Сравнительная оценка результатов коронарного шунтирования в сочетании с методом экстракардиальной ревакуляризации миокарда у пациентов с диффузным поражением венечного русла

Диффузное атеросклеротическое поражение коронарных артерий, выраженное изменение дистального русла, кальциноз и малый диаметр венечных сосудов у пациентов с ИБС осложняют техническое выполнение хирургической реваскуляризации миокарда, увеличивают количество послеоперационных осложнений, уменьшают выживаемость [1–5]. В целом качество жизни таких больных низкое, а медикаментозная терапия недостаточно эффективна [5]. В последние десятилетия количество пациентов с диффузным поражением венечного русла увеличивается, а их лечение по-прежнему остается ведущей проблемой современной кардиохирургии [6]. По данным многих исследований рутинное выполнение коронарного шунтирования (КШ) у таких пациентов малоэффективно и связанно с неполной реваскуляризацией [1; 5; 7]. Существует высокая вероятность ранней окклюзии трансплантата из-за плохого дистального кровотока, что приводит к периоперационным осложнениям с длительной потребностью в фармакологической и механической поддержке, а также к возможному летальному исходу [8].

Раньше такие пациенты считались неоперабельными, в настоящее время развиваются реконструктивные методики с выполнением эндартерэктомии и использованием микрохирургической техники [9]. Однако результаты подобного лечения зависят от опыта хирурга, а выполнение эндартерэктомии связано с увеличением риска периоперационного инфаркта миокарда и, как следствие, смерти от кардиальных причин в связи с тромбозом артерии в деэндотелизированном участке [10]. Многообещающими казались результаты использования трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР), предложенной M. Mirhoseini и M. Cayton ещё в 1981 г. [11], однако в более поздних исследованиях эти взгляды изменились [12; 13].

В 2007 г. Ю.Л. Шевченко внедрен в клиническую практику метод индукции непрямой реваскуляризации миокарда из околосердечных источников ( Патент на изобретение RU №2758024С1. Заявка №2021105731 ). Многими экспериментальными и клиническими исследованиями, подтверждена эффективность и безопасность подобного комплексного лечения больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий [14–18]. В статье продемонстрированы результаты дополнения КШ одной из основных модификаций методики ЮрЛеон в сравнении с изолированным выполнением прямой реваскуляризации у пациентов с диффузным поражением коронарного русла.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование включено 180 пациентов с диффузным поражением коронарного русла (127 (71%) мужчин, 53 (29%) женщины, в возрасте от 50 до 70 лет, средний возраст — 65,6±4,65 лет), которые прохо- дили лечение в Клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Св. Георгия ФГБУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Критерии включения в исследование:

• •    стенокардия напряжения III–IV ФК;

• •    резистентность к традиционной медикаментозной терапии и отсутствие возможности для эндоваскулярной реваскуляризации миокарда;

• •    отсутствие гемодинамически значимой патологии клапанного аппарата сердца;

• •    диффузное атеросклеротическое поражение коронарных артерий (задействовано два и более сегмента одной магистральной артерии, общей протяженностью поражения более 50% всей длины сосуда при наличии гемодинамически значимого сужения просвета и малым диаметром дистального русла (менее 2 мм));

• •    фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50%.

Критерии невключения:

• •    аневризма ЛЖ;

• •    необходимость кардиальной ресинхронизирующей терапии;

• •    почечная и печеночная недостаточность;

• •    наличие тромбоза ЛЖ или предсердия;

• •    наличие онкозаболеваний.

Пациенты разделены на три группы, статистически значимо не различающиеся между собой (Табл. 1):

• I    группа (n = 60) — после КШ (контрольная группа);

• II    группа (n = 60) — после КШ, дополненного методикой ЮрЛеон II (КШ+ЮрЛеон II);

Табл. 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов

Показатель	Группа I n = 60	Группа II n = 60	Группа II n = 60	Значения p (критерий Краскела- Уоллиса)
Пол, n (%) Мужской Женский	41(69) 19(31)	44(74) 16(26)	42(70) 18(30)	0,062 0,723
Средний возраст, лет (M±SD)	64,8±4,2	66,7±4,8	65,8±5,7	0,122
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	28(47)	31(52)	30(50)	0,054
ФК стенокардии, n (%) III IV	43(72) 17(28)	45(76) 15(24)	42(71) 18(29)	0,093 0,081
SYNTAX Score, баллы (M±SD)	29,4±5,6	31,2±3,4	30,3±4,8	0,322
Данные эхокардиографии
ФВ, % (Me [Q1–Q3])	40 [35-45]	39 [36-44]	40 [36-45]	0,655
Данные сцинтиграфии миокарда
SRS, баллы (Me [Q1–Q3])	21 [19-22]	19 [17-22]	20 [18-21]	0,605
STS, баллы (Me [Q1–Q3])	21 [20-23]	22 [19-24]	21 [19-24]	0,899

Примечание : ЛЖ — левый желудочек; ФВ — фракция выброса;

ФК — функциональный класс; SRS — Summed Rest Score;

STS — Summed Thickening Score.

Борщев Г.Г., Миминошвили Л.Г., Зайниддинов Ф.А. и др.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В СОЧЕТАНИИ С МЕТОДОМ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОЙ РЕВАКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕНЕЧНОГО РУСЛА

III группа (n = 60) — после КШ, дополненного методикой ЮрЛеон III (КШ+ЮрЛеон III).

Методика ЮрЛеон II

До операции выполняется заготовка обогащённой тромбоцитами плазмы крови пациента методом однократного центрифугирования. На интраоперационном этапе создается липидно-фибриновая матрица (источник мезенхимальных стволовых клеток и стимуляторов неоангиогенеза) по разработанной оригинальной методике. Проводится механическая обработка эпикарда и перикарда абразивным материалом с целью создания асептического воспаления. Полученная липидно-фибриновая матрица фиксируется на эпикарде. На 2 сутки в перикардиальную полость вводится стерильный дренажный аспират, полученный в течение первых 12 часов после операции и содержащий факторы стимуляции неоангиогенеза (Рис. 1).

Методика ЮрЛеон III

На интраоперационном этапе проводится обработка перикарда и эпикарда абразивным материалом (специальной перчаткой), выполняется субтотальная пери-кардэктомия, формируется медиастинальный жировой лоскут и фиксируется на поверхности сердца. На 2 сутки после операции через дополнительный перикардиальный дренаж вводится стерильный дренажный аспират, полученный в течение первых 12 часов после реваскуляризации и содержащий факторы стимуляции неоангиогенеза (Рис. 2).

Учитывались данные исследований, проведенных перед реваскуляризацией миокарда и в послеоперационном периоде через 6, 12, 24, 36 месяцев. Оценивались жалобы, данные анамнеза, клиническое состояние больных, результаты трансторакальной ЭхоКГ, синхронизированной с электрокардиограммой однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99mTc-технетрилом (синхро-ОФЭКТ). Для изучения качества жизни был применен опросник SF-36.

Статистический анализ

Статистические расчеты проведены в программе Statistica 12 (StatSoft). Оценено соответствие данных нормальному распределению (критерии Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова). Показатели описательной статистики включали число наблюдений (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), медиану (Ме), нижний и верхний квартили [Q1–Q3]. При распределении, близком к нормальному, использован однофакторный дисперсионный анализ. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, анализ выполнялся с помощью непараметрических критериев: Фридмана для связанных выборок, U-критерия Краскела-Уоллиса для независимых. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Рис. 1. Техника выполнения методики ЮрЛеон II. А — формирование липидно-фибриновой матрицы; Б — абразивная обработка перикарда и эпикарда; В — позиционирование и фиксация липидно-фибриновой матрицы на сердце; Г — введение стерильного дренажного аспирата в перикардиальную полость на 2 сутки после операции.

Рис. 2. Техника выполнения методики ЮрЛеон III. А — абразивная обработка перикарда и эпикарда; Б — формирование медиастинального жирового лоскута и субтотальная перикардэктомия; В — фиксация медиастинального жирового лоскута на сердце; Г — введение стерильного дренажного аспирата в перикардиальную полость на 2 сутки после операции через специальный дренаж.

Результаты

У всех пациентов отмечено улучшение клинического состояния в послеоперационном периоде. Через 6 месяцев ФК стенокардии уменьшился во всех группах с 3[3–4] до 2[2–2] (p<0,01). Через год отмечены статистические различия между группами: в I группе ФК стенокардии не изменился — 2[2–2], во II и III группах отмечено улучшение клинического состояния — 1[1–2] (p<0,01). В отдалённые сроки после операции в контрольной группе, по сравнению с другими, наблюдалась отрицательная динамика — увеличение ФК (через 36 месяцев: 2[2–2] класс (I группа), 1[1–2] класс (II группа), 1[1–2] класс (III группа), p<0,05), чаще отмечались случаи возврата стенокардии (Табл. 2).

Табл. 2. Изменение ФК стенокардии напряжения, (Me [Q1–Q3])

Сроки	I группа	II группа	III группа	Значение р между группами	Значение р внутри групп
Исходно	3 [3–4]	3 [3–4]	3 [3–4]	I–II–III 0,722; I–II 0,432; II–III 0,825; I–III 0,722 (критерий Краске-ла–Уоллиса)	I <0,05 II <0,05 III <0,05 (критерий Фридмана)
6 мес.	2 [2–2]	2 [2–2]	2 [2–2]	I–II–III 0,321; I–II 0,214 II–III 0,528; III 0,345 (критерий Краске-ла–Уоллиса)
12 мес.	2 [1–2]	1 [1–2]	1 [1–2]	I–II–III <0,05; I–II <0,05 II–III 0,438; I–III <0,05 (критерий Краске-ла–Уоллиса)
24 мес.	2 [1–2]	1 [1–2]	1 [1–2]	I–II–III <0,05; I–II <0,05 II–III 0,802; I–III <0,05 (критерий Краске-ла–Уоллиса)
36 мес.	2 [2–2]	1 [1–2]	1 [1–2]	I–II–III <0,05; I–II <0,05 II–III 0,858; I–III <0,05 (критерий Краске-ла–Уоллиса)

Изменение ФВ ЛЖ (по данным эхокардиографии)

Исходно показатели всех групп пациентов статистически значимо не различались (p = 0,655, критерий Краскела–Уоллиса). В течение 6 месяцев у исследуемых отмечено увеличение ФВ ЛЖ в I группе с 40[35–45]% до 50[46–52]% (p<0,01), во II группе — с 39[36–44]% до 51[47–54]% (p<0,01), в III группе — с 40[36–45]% до 50[46–54]% (p<0,01). Между группами за этот период статистически значимых различий не выявлено. Однако в отдаленном послеоперационном периоде (12–36 месяцев) показатели различались: во II и III группах ФВ ЛЖ статистически значимо увеличилась до 59[54–62]% и 59[55–63]%, соответственно; в контрольной группе ФВ ЛЖ через 36 месяцев после операции составила 50[47–53]% (p<0,05, критерий Краскела–Уоллиса) (Рис. 3).

Изменение перфузии и сократительной функции миокарда ЛЖ (по данным синхро-ОФЭКТ)

Показатели всех групп пациентов до операции не отличались (p = 0,605, критерий Краскела–Уоллиса). Отмечается значимое снижение SRS при контрольном исследовании в течение 6 месяцев: в I группе с 21[19–22] до 10[8–13] баллов (p<0,01), во II группе — с 19[17–22] до 9[7–11] баллов (p<0,01), в III группе — с 20[18–21] до 10[8–12] баллов (p<0,01). В отдаленном послеоперационном периоде (12–36 месяцев) отмечены статистически значимые различия. Через 36 месяцев во II и III группах выявлено улучшение перфузии, показатель SRS снизился до 4[3–7] и 4[2–8] баллов, соответственно, (p<0,01), что значимо отличалось от результатов I группы — 11[6–18] баллов (p<0,05, критерий Краскела–Уоллиса) (Рис. 4).

При оценке показателя сегментного систолического утолщения миокарда (STS), демонстрирующего сокра-

Сроки

I || I группа                  II группа ■ I III группа

Рис. 3. Динамика ФВ ЛЖ в группах (по данным ЭхоКГ).

Рис. 4. Динамика SRS в группах (по данным синхро-ОФЭКТ).

тительную способность миокарда ЛЖ, оказалось, что исходно группы были сопоставимы по этому показателю (p = 0,899, критерий Краскела-Уоллиса). В течение 6 мес. после реваскуляризации у пациентов отмечена положительная динамика: в I группе снижение показателя STS с 21[20–23] до 12[10–13] баллов (p<0,01), во II группе — с 22[19–24] до 10[7–13] баллов (p<0,01), в III группе — с 21[19–24] до 8[7–12] баллов (p<0,01). Подобно предыдущим показателям отличия между группами выявлены в отдаленные сроки. Так, в течение 36 месяцев наблюдения STS изменился в I группе до 10[8–14] баллов, во II группе — до 8[5–11] баллов (p<0,01), в III группе — до 7[5–8] баллов (p<0,05, критерий Краскела–Уоллиса) (Рис. 5).

При определении и оценке объема гибернирован-ного миокарда в исследуемых группах, оказалось, что в отдаленные сроки (12–36 месяцев) в I группе выявлено 24[20–29]%, во II группе — 9[5–12]%, в III группе — 10[5–15]% гибернированных зон миокарда ЛЖ.

Оценка качества жизни

Выявлено улучшение качества жизни (согласно опроснику SF–36) у пациентов всех групп. Значимые различия отмечены по следующим показателям:

• •    «Физическое функционирование» (PF): в I группе выявлено увеличение с 28[22–34] до 74[66–80] баллов (p<0,01), во II группе — с 26[20–32] до 86[80–92] баллов (p<0,01), в III группе — с 27 [21–33] до 84 [78–90] баллов (p<0,01);

  
  
  

Борщев Г.Г., Миминошвили Л.Г., Зайниддинов Ф.А. и др.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В СОЧЕТАНИИ С МЕТОДОМ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОЙ РЕВАКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕНЕЧНОГО РУСЛА

Рис. 5. Динамика STS в группах (по данным синхро-ОФЭКТ).

• •    «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP): в I группе — с 16[10–22] до 76[70–82] баллов (p<0,01), во II группе — с 17[10–24] до 90[85–95] баллов (p<0,01), в III группе — с 15 [10–20] до 92 [88–96] баллов (p<0,01);

• •    «Интенсивность боли» (BP): в I группе — с 24[16–32] до 80[75–85] баллов (p <0,01), во II группе — с 22 [14–30] до 90[85–95] баллов (p<0,01), в III группе — с 25 [20–30] до 92[86–98] баллов (p<0,01).

Выявлено статистически значимое различие между группами по общему показателю качества жизни («Физический компонент здоровья» PH) через 12–36 месяцев после реваскуляризации: 46[42–50] баллов в I группе, 58[54–62] баллов во II группе, 60[56–64] баллов в III группе (p<0,05, критерий Краскела-Уоллиса).

Обсуждение

В настоящее время нет достаточной доказательной базы и общепринятых национальных рекомендаций по хирургическому лечению пациентов с диффузным поражением коронарного русла. Коронарная эндартероэкто-мия в некоторых случаях позволяет получить удовлетворительные результаты лечения больных, которым невозможно добиться полной реваскуляризации другими методами [9], но важно отметить, что эта методика связана с высоким риском развития инфаркта миокарда в перио-перационном периоде, причинами которого, возможно, является активация коагуляционного каскада из-за отсутствия эндотелия на ранних сроках, а также пролиферация миоцитов и соединительной ткани в более позднем периоде, поэтому после эндартерэктомии необходимо строго следовать рекомендациям по антитромбоци-тарной терапии [19].

С момента первых публикаций ТМЛР стала предметом серьезных споров из-за противоречивых результатов эффективности и безопасности ее применения, а также отсутствия объяснений возможных механизмов реваскуляризации. Наблюдаемое во многих исследованиях улучшение клинического состояния пациентов, их качества жизни подвержено высокому риску систематической ошибки и может быть объяснено с точки зрения эффекта плацебо [12]. По данным многих исследо- ваний проведение ТМЛР не влияет на увеличение перфузии и функции миокарда [20–22]. Различий в выживаемости пациентов после выполнения этой методики в сравнении с контрольной группой обнаружено не было, а в некоторых наблюдениях отмечается даже увеличение послеоперационной летальности, поэтому риски, связанные с проведением ТМЛР, перевешивают потенциальную пользу [23]. По мнению ряда ученых, качество доказательств эффективности методики считается низким [12].

В проведенном Meier P. с соавт. мета-анализе 12 исследований с участием 6529 пациентов сделаны выводы, что развитые коллатерали играют важнейшую защитную роль и снижают риск смерти. Так, у пациентов с хорошо развитым внутри- и внесердечным коллатеральным кровотоком риск смерти уменьшался на 36% [24]. Поэтому возможность стимуляции формирования дополнительных коллатералей особенно необходима у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий, при невозможности полной прямой реваскуляризации без риска осложнений.

Введение в клиническую практику Ю.Л. Шевченко хирургического метода индукции экстракардиальной реваскуляризации миокарда «ЮрЛеон» открыло новые возможности для лечения больных с диффузным поражением коронарного русла [5].

В нашем исследовании отмечается значимое улучшение клинического состояния, качества жизни и увеличение ФВ ЛЖ у пациентов после дополнения КШ методикой ЮрЛеон в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой. Увеличение показателей сократимости обусловлено значимым улучшением перфузии и восстановлением гибернированного миокарда за счет дополнительного экстракардиального кровоснабжения, особенно в тех зонах, где шунтирование не было выполнено по разным причинам.

Сравнивая между собой модификации одного хирургического метода стимуляции экстракардиальной реваскуляризации миокарда, предложенного Ю.Л. Шевченко, следует отметить, что значимых различий в их эффективности не выявлено, все исследуемые результаты были сопоставимы, однако ЮрЛеон II — технически более сложный метод и требует дополнительного времени для создания липидно-фибринового матрикса (Табл. 3).

Концентрат факторов свертывания крови и тромбоцитов, который находится в липидно-фибриновой матрице приводит к ускорению процессов тромбообразования в зоне хирургической агрессии в ближайшем послеоперационном периоде, способствуя снижению кровоточивости повреждённых тканей и, соответственно, уменьшению отделяемого по дренажам. У пациентов с диффузным поражением коронарного русла и прогнозируемой большой кровопотерей (поздняя отмена антитром-боцитарной терапии перед хирургическим вмешательством, экстренная операция, бимаммарное шунтирова-

Табл. 3. Сравнение техники выполнения двух разных модификаций метода хирургической стимуляции непрямой реваскуляризации

Этапы	ЮрЛеон II	ЮрЛеон III
Дооперационный	Заготовка обогащённой тромбоцитами плазмы крови	–
Интраоперационный	Извлечение жировой ткани из переднего средостения и эпикарда. Обработка перикарда и эпикарда абразивным материалом. Формирование и фиксация липидно–фибринового матрикса к сердцу. Установка дополнительного перикардиального дренажа	Обработка перикарда и эпикарда абразивным материалом. Формирование медиастинального жирового лоскута с субтотальной пери-кардэктомией. Установка дополнительного перикардиального дренажа.
Послеоперационный	Введение на 2 сутки после операции дренажного аспирата, содержащего факторы роста сосудов.	Введение на 2 сутки после операции дренажного аспирата, содержащего факторы роста сосудов.

ние, наличие других рисков кровотечений), КШ целесообразно дополнять методикой ЮрЛеон II с применением липидно-фибриновой матрицы.

Ограничениями данного исследования является отсутствие рандомизации, ослепления, а также одноцентровой и ретроспективный характер наблюдения. Отсутствовала возможность анализа данных всех пациентов в установленные сроки, часть пациентов выбыла из исследования. При выявлении новых экстракарди-альных источников существует проблема визуализации, в исследование не включены морфологические данные подтверждения формирования новых экстракардиаль-ных коллатералей. В настоящее время необходимо продолжение исследований.

Заключение

Стимуляция экстракардиального неоангиогенеза при проведении КШ имеет большое значение для обеспечения дополнительного кровоснабжения миокарда в долгосрочном послеоперационном периоде, параллельно с уже сформированными прямыми сосудистыми анастомозами. Достоверно лучшие показатели сократимости и перфузии миокарда, стабильно высокое качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде позволяют считать КШ, дополненное методикой ЮрЛеон II и ЮрЛеон III, операцией выбора у пациентов с ИБС и диффузным коронарным атеросклерозом.