Сравнительная оценка результатов выполнения аппендэктомии открытым и лапароскопическим доступами в лечении острого аппендицита



Cite as: Stolyarov S.A., Badeyan V.A., Popova M.I., Kochoyan M.A., Zimin O.A., Ishutov I.V., Supilnikov A.A. Comparative evaluation of appendectomy procedure results with open and laparoscopic access in the treatment of acute appendicitis. Bulletin of the Medical Institute Reaviz. Rehabilitation, Doctor and Health. 2021;2(50):42-49.

Актуальность

Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием органов брюшной полости, требующим неотложной хирургической помощи, и имеет пожизненный риск от 6 % до 7 % [1]. Обычно он проявляется болью в животе, лихорадкой, тошнотой и рвотой, хотя у 40 % пациентов это типичное проявление отсутствует. Диагностика острого аппендицита в основном проводится на основании клинического обследования, подтверждаемого повышенным количеством нейтрофилов в крови. Аппендэктомия – наиболее часто выполняемая операция в мире, составляющая 6 % всех хирургических вмешательств, и везде, где это возможно, выполняется как неотложная процедура, единственным исключением ко- торой является формирование аппендикулярного инфильтрата или абсцесса.

Более века открытая аппендэктомия оставалась золотым стандартом лечения острого аппендицита. Лапароскопическая аппендэктомия была впервые проведена Семмом в 1983 году в Германии. Лапароскопическая аппендэктомия дает лучшую оценку брюшной полости, чем при открытом доступе, а также облегчает дифференциальную диагностику. Преимущества лапароскопического подхода включают меньшее время операции, меньшую послеоперационную боль, меньшую анальгезию, меньшее количество осложнений, связанных с операцией, более короткое пребывание в больнице, более быстрое выздоровление, уменьшение инфицирования раны и минимальное образование рубцов. Недо- статками лапароскопической операции являются крутая кривая обучения, сложная зрительно-моторная координация, двухмерное зрение, ограниченная свобода движений и более высокая стоимость [3].

Целью исследования было оценить техническую осуществимость и безопасность лапароскопической техники при остром аппендиците и сравнить ее результаты с открытой аппендэктомией.

Материалы и методы

Это исследование представляет собой ретроспективный обзор, включающий результаты лечения в общей сложности 120 пациентов с острым аппендицитом в многопрофильной клинике «Реавиз» в течение трех лет с июня 2018 года по январь 2021 года. Пациенты были прооперированы: 60 человек – с использованием лапароскопической аппендэктомии и 60 – открытым методом. Критериями включения был любой случай, независимо от возраста и пола, с клиническим диагнозом острого аппендицита, включая осложненный аппендицит (гангренозный или перфоративный аппендицит). Критерии исключения: наличие аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса, разлитого перитонита, беременности, шока при поступлении, известной коагуляции. Анамнез, клиническое обследование, все стандартные лабораторные и радиологические исследования были сопоставимыми в обеих группах. У всех пациентов было получено информированное письменное согласие. Всем пациентам было предложено опорожнить мочевой пузырь перед операцией. Все пациенты оперированы под общей или спинальной анестезией одним и тем же хирургическим вмешательством.

Лапароскопическую аппендэктомию выполняли следующим способом. Аппендикс захватывали эндоскопическим зажимом в области дистального конца или за край брыжейки и приподнимали по направлению к передней брюшной стенке. При фиксации отростка спайками, последние рассекали эндоскопическими ножницами. Рыхлый инфильтрат разделяли наконечником аспиратора-ирригатора для быстрой аспирации гноя в случае опорожнения пе-риаппендикулярного абсцесса. В зависимости от анатомических особенностей брыжейки, степени выраженности в ней воспалительных изменений, технической оснащенности выбирали следующие способы обработки брыжейки червеобразного отростка: электрокоагуляция, лигирование, клипирование, аппаратный способ пересечения. В зависимости от анатомических особенностей аппендикса, степени выраженности в области его основания воспалительных изменений, опыта хирургической бригады, технической оснащенности использовали следующие способы обработки культи червеобразного отростка: лигатурный, погружной, аппаратный. Лигатурный способ применяли наиболее часто. Извлечение червеобразного отростка без контакта с тканями брюшной стенки выполдняли через любой установленный 10 мм троакар. Отросток захватывали за проксимальный конец на участке до лигатуры и осторожно втягивали в троакар, при необходимости ассистирующим инструментом «заправляли» в гильзу троакара оставшуюся на отростке часть брыжейки. Если диаметр отростка был более 10 мм, 10 мм троакар заменяли на 12, 15 или 20 мм в зависимости от диаметра аппендикса. В случаях, когда извлечению аппендикса препятствовала оставшаяся на отростке часть брыжейки, последнюю срезали ножницами и извлекали отдельно. Червеобразный отросток с выраженными деструктивными изменениями (с перфорацией, фрагментацией) извлекали в фабричном или самостоятельно изготовленном из перчатки контейнере. Санацию брюшной полости начинали с правой подвздошной ямки, удаляли экссудат, фибринозные наложения, сгустки крови, разделяли рыхлые сращения, контролируя надежность гемостаза брыжейки и состоятельность культи червеобразного отростка. Затем выполняли осмотр и при необходимости дозированное прицельное промывание «до чистых вод» других отделов брюшной полости, вовлеченных в воспалительный процесс, начиная с верхнего этажа. Заканчивали санацию брюшной полости ревизией и промыванием малого таза, поднимали головной конец операционного стола и аспирировали всю жидкость из пространства Дугласа. Дренирование брюшной полости выполняли только при наличии перитонита или периаппендику-лярного абсцесса. При наличии местного перитонита или периаппендикулярного абсцесса устанавливали силиконовые трубки в малый таз и к ложу червеобразного отростка или в полость абсцесса. При распространенных формах перитонита дренировали трубчатыми или перчаточнотрубчатыми дренажами все отделы брюшной полости, вовлеченные в воспалительный процесс. Под контролем видеокамеры из брюшной полости удаляли троакары, убеждаясь в отсутствии кровотечения из проколов передней брюшной стенки. Троакар для лапароскопа удаляли последним после десуффляции углекислого газа из брюшной полости. Раны размерами 10 мм и более обязательно ушивали послойно с захватом апоневроза. У пациентов с ожирением для ушивания апоневроза использовали скорняжные иглы. На раны размерами 5 мм накладывали только кожные швы [6].

Сравнение результатов лечения пациентов с помощью лапароскопической методики выполнения аппендэктомии и классического варианта приведено в таблице 1.

В группе 1 интраоперационные спайки были обнаружены у восьми пациентов, аппендикс был гангренозным в шести случаях и перфорированным в двух случаях. В груп- пе 2 у девяти пациентов были спайки, у семи – гангренозный отросток, а у одного – перфорированный отросток с периаппендику-лярной жидкостью. Это различие не было значительным, хотя спаечные процессы и гангренозные изменения привели к затруднениям при операции в обеих группах.

Достоверной разницы в частоте интраоперационных осложнений между двумя группами не было (p > 0,05). В группе 1 у 27 (13,5 %) пациентов, в то время как в группе 2 у 26 (13 %) пациентов были интраоперационные осложнения в виде кровотечения и перфорации или разрыва аппендикса с высвобождением спаек. Кровотечение было из мезоаппендикса, сосудов сальника или забрюшинного пространства. В случае утечки гнойного экссудата из червеобразного отростка во время операции, было сделано обильное орошение и отсасывание, чтобы предотвратить попадание инфицированного материала в брюшную полость.

Оценку интенсивности болевого синдрома проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Результаты анкетирования пациентов приведены в таблице 2.

Средняя продолжительность пребывания в больнице в группе 1 составляла 5,46 ± 0,55 дня, а в группе 2 – 1,10 ± 0,12 дня, и разница была статистически значимой (p < 0,05). Среднее время, необходимое для возобновления повседневной деятельности, составило 12,3 ± 1,6 дня в группе 1 и 7,2 ± 0,9 дня в группе 2.

В настоящем исследовании не использовался специализированный инструмент. В результате не было большой разницы в общей стоимости лечения в двух группах.

Таблица 1. Результаты лечения пациентов с острым аппендицитом разными способами выполнения аппендэктомии

Table 1. Results of treatment of patients with acute appendicitis by different methods of performing appendectomy

Критерий	Группа 1. Классический вариант аппендэктомии	Группа 2. Лапароскопическая методика
Травматичность вмешательства	Разрез длиной 7–10 см	4 прокола по 1 см
Объём кровопотери	40–100 мл	15–30 мл
Сроки госпитализации	6–12 дней	1–3 дня
Время операции	30–60 минут (46,2 минуты)	20–50 минут (35,7 минут)
Осложнения	10 %	3 %

Таблица 2. Интенсивность болевых ощущений в группах сравнения по методике ВАШ

Table 2. Intensity of pain in the comparison groups according to the VAS method

Значение ВАШ	Группа 1	Группа 2
4 час п/о	3,426	2,56
8 час п/о	7,21	6,34
12 часов п/о	7,29	4,35
18 часов п/о	4,28	2,34
24 часа п/о	2,8	1,9
1 неделя п/о	1,2	0,44
2 недели п/о	0,4	0,2

Примечание: p < 0,05.

Субъективный уровень удовлетворенности пациента оценивали через 4 недели после операции с использованием немас-штабированной шкалы ВАШ 10 см (0 – неудовлетворен, 10 – полностью удовлетворен). В группе 1 20 % пациентов были полностью удовлетворены косметическим результатом, 25 % были частично удовлетворены и 55 % пациентов были неудовлетворены. В группе 2 80 % пациентов были полностью удовлетворены рубцом и косметическим результатом, 15 % пациентов были частично удовлетворены и 5 % пациентов были неудовлетворены внешним видом рубца. В группе 2 средний балл удовлетворенности косметическим эффектом составлял 9,1 ± 0,16 по сравнению с 6,9 ± 0,22 в группе 1, и разница была статистически высокозначимой (p < 0,05).

Обсуждение

Лапароскопическая аппендэктомия становится операцией выбора при остром аппендиците. Лапароскопия позволила хирургам снизить частоту инфекций и осложнений, которые часто связаны с открытой процедурой. Это было продемонстрировано в ряде исследований [1–4]. В нашем исследовании средняя продолжительность операции при лапароскопической аппендэктомии была ниже, чем при открытой аппендэктомии. Переход на открытую операцию может потребоваться при любой лапароскопической процедуре. В нашем исследовании конверсий на лапаротомию не было, хотя в некоторых исследованиях показатель конверсии составил от 10 % до 39,7 %. В исследовании Utpal De [8] коэффициент конверсии составил 6 %. Между двумя группами не было существенной разницы в интраоперационных осложнениях. В большинстве исследований также сообщается, что интраоперационные осложнения больше связаны с тяжестью основной патологии, чем с типом процедуры. Риск раневой инфекции был меньше при лапароскопической аппендэктомии по сравнению с открытой процедурой. Сообщается о метаанализе рандомизированных контролируемых испытаний с результатами 2877 пациентов, включенных в 28 испытаний. Общая частота осложнений была со- поставима, но после лапароскопии количество раневых инфекций определенно снизилось (от 2,3 % до 6,1 %). Среди хирургов существуют серьезные разногласия относительно использования лапароскопической процедуры при осложненном аппендиците (гангренозном или перфорированном) из-за риска образования внутри-брюшного абсцесса [11, 12]. Лапароскопическая аппендэктомия приводит к меньшему количеству внутрибрюшных спаек, тогда как при открытой хирургии травма ткани разреза увеличивает общий воспалительный ответ, тем самым подавляя фибринолиз и способствуя миграции фибробластов и образованию коллагена, что приводит к большему образованию спаек. Garrard и соавт. [18] также сообщили об уменьшении образования спаек после лапароскопической операции, как в нашем исследовании. У пациентов с ожирением лапароскопическая аппендэктомия показала преимущество перед открытой процедурой с более быстрым послеоперационным восстановлением. Аналогичное наблюдение было сделано в исследовании Enochsson L. и со-авт. [19]. Установлено, что менее 1 % всех пациентов с подозрением на острый аппендицит имеют ассоциированный злокачественный процесс. Во время обычной аппендэктомии через лапаротомический разрез слепая кишка и аппендикс легко пальпируются, и во время аппендэктомии можно обнаружить явное новообразование и правильно обработать его.

В нашем исследовании наблюдалась значительная разница в степени боли между лапароскопической и открытой процедурой, что согласуется с результатами некоторых других исследований. В нашем исследовании продолжительность пребывания в стационаре при лапароскопической аппендэктомии была меньше, чем при открытой аппендэктомии. Средняя продолжительность срока возобновления повсе- дневной работы при лапароскопической аппендэктомии была меньше, чем при открытой аппендэктомии.

Некоторые исследования показали, что лапароскопическая аппендэктомия стоит дороже, чем открытая аппендэктомия. Увеличение стоимости лапароскопической аппендэктомии объясняется более высокой стоимостью специализированного инструментария, такого как одноразовые троакары, лапароскопические эндостеплеры, металлические зажимы и устройства для герметизации тканей, готовых эндопетель. Эти устройства могут не понадобиться при лапароскопической аппендэктомии, которая может выполняться с использованием многоразовых троакаров, обычного электрохирургического устройства, легкодоступных клипс и самостоятельно изготовленных эндо-петель с узлом Редера. Также к преимуществам лапароскопической методики выполнения аппенэктомии относили хороший косметический эффект, быстрая трудовая реабилитация пациентов, отсутствие необходимости в назначении наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде, раннее восстановление перистальтики кишечника, снижение числа послеоперационных осложнений.

Выводы

Лапароскопическая методика выполнения аппендэктомии имеет неоспоримые преимущества перед классическим вариантом оперативного вмешательства. Между тем, недостаточная техническая оснащенность некоторых медицинских учреждений, низкая подготовка персонала для работы с лапароскопической техникой в ряде регионов не позволяет данной методике занять заслуженное место при выборе способа оперативного лечения.