Сравнительная оценка современных методов хирургического лечения больных катарактой в сочетании с глаукомой

Актуальность. По данным литературы, у больных первичной глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в той же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой: 4% и 1,4% соответственно и прогрессирует быстрее. В течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой[6].

При одномоментном вмешательстве комбинируется антиглаукомная операция (АГО) и ЭК. В отношении антиглаукомного компонента одни авторы предпочитают трабекулэктомию, другие - непроникающую глубокую склерэктомию, трабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием, глубокую склерэктомию, вискоканалостомию.

По мнению зарубежных авторов, трабекулэктомия остается золотым стандартом в хирургии глаукомы.

Двухэтапное вмешательство предполагает проведение первым этапом гипотензивной операции, а вторым - экстракцию катаракты. Отмечено, что если пациент нуждается в более значительном снижении ВГД после операции (например, при развитой или далекозашедшей стадии глаукомы), первично произведенная трабекулэктомия перед экстракцией катаракты будет более предпочтительна. В литературе обсуждены и обоснованы вероятные причины неудач при двухэтапной хирургии. Много работ также посвящено сравнению комбинированной и двухэтапной хирургии. Следует отметить, что работ, где сравниваются сразу три основных хирургических подхода к проблеме оперативного лечения глаукомы и катаракты, найдены только в зарубежной литератур [2,5].

В последние годы вопрос о целесообразности имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при сочетании глаукомы и катаракты чаще всего решается в пользу интраокулярной коррекции. Этот вид коррекции афакии является наиболее эффективным у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, при которой дефекты в центральном поле зрения усугубляются значительным сужением периферических границ. Установлен факт возможности получения благоприятных результатов хирургии катаракты на единственном глазу с сопутствующей глаукомой. Адекватный офтальмотонус крайне важен для обеспечения неосложненного проведения основных этапов операции и сохранения капсульного мешка. Сообщений о проведении комбинированного вмешательства на единственных глазах немного, чаще всего они расцениваются как неоправданный риск увеличения осложнений.

То обстоятельство, что в течение 15 лет после успешно выполненной фильтрующей операции и нормализованном ВГД глаукома продолжает прогрессировать по крайней мере у каждого пятого больного, заставляет серьезно задуматься о необходимости проведения нейропротекторной терапии гораздо шире, чем это происходит в повседневной офтальмологической практике. Некоторый оптимизм в лечении глаукомы обусловлен появлением пептидных биорегуляторов - цитомединов. В настоящее время в офтальмологии широкое распространение нашел пептидный биорегулятор ретиналамин, который достаточно вводить в субтеноново пространство глаза 1 раз в 6 месяцев (Хавинсон В.Х., 2000). В литературе обсуждается вопрос о путях введения лекарственных препаратов в терапии глаукомы. Сообщений о совмещении антиглаукоматозной операции с введением лекарственного вещества в субтеноново пространство в доступной литературе не найдено.

Глаукома в мире, как и во всем мире, является одной из основных причин слабовидения и неизлечимой слепоты. Большинство больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) традиционно находятся на гипотензивной терапии, однако до 40% пациентов все же нуждается в хирургическом лечении[1]. Серьезной проблемой, однако, остается значительное число осложнений. Среди причин снижения гипотензивного эффекта ведущее место занимает избыточное рубцевание сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ)[4,6]. Существует способы для уменьшения возможности его развития, например, совершенствование техники хирургических вме шательств[3].

Результативность хирургического лечения вторичной глаукомы в отдаленные сроки остается наименее успешной. Данная форма является основным показанием к применению дренажей, однако ограничением для широкого применения являются ряд серьезных осложнений и высокая стоимость некоторых из них [5]. При неоваскулярной глаукоме (НВГ) изолированное использование циклодеструктивных или фистулизирующих операций (ФО) часто не обеспечивает адекватного результата из-за большого числа осложнений и невозможности воздействия на все звенья патогенеза, но их комбинированное применение позволяет повысить эффективность лечения. Недостаточно изученными являются результаты лечения НВГ с предварительным использованием ингибитора васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF). Большое значение имеет формирование комплексного подхода к лечению НВГ, в основе которого лежит комбинированный механизм действия, [2].

Цель исследования. Повышение эффективности оперативного лечения пациентов с сочетанием катаракты и открыто-угольной глаукомы.

Материалы и методы. В основу данного открытого проспективного исследования легли результаты обследования и хирургического лечения пациентов с сочетанием катаракты и различных стадий открытоугольной глаукомы (200 глаз).

Результаты исследования. Факотрабекулэктомия и факоэмульсифика-ция с вискоканалодилятацией обладают выраженным гипотензивным эффектом и приводят к существенному улучшению зрительных функций у больных с сочетанием катаракты и глаукомы независимо от стадии глаукомы и наличия псевдоэксфолиативного синдрома.

Факоэмульсификация с синусотомией и вискоканалодилятацией обеспечивает сопоставимый с факотрабекулэктомией гипотензивный эффект после дополнительной лазерной гониопунктуры, выполнение которой впослеоперационном периоде потребовалось в 58% случаев.

Факоэмульсификация с синусотомией и вискоканалодилятацией обеспечивает более раннее восстановление остроты зрения при меньшем количестве ранних послеоперационных осложнений в сравнении с факотрабекулэктомией.

После факоэмульсификации у больных с сочетанием катаракты и глаукомы отмечено меньшее количество ранних послеоперационных осложнений, однако гипотензивный эффект может быть обеспечен только при условии продолжения медикаментозной терапии глаукомы.

Факоэмульсификация может выполняться больным с сочетанием катаракты и глаукомы при отсутствии выраженных изменений поля зрения и диска зрительного нерва, а также соблюдением пациентами режима инсталляций гипотензивных препаратов. В остальных случаях целесообразно выполнение факоэмульсификации в сочетании с синусотомией и вискоканалодилятацией.

Вывод. Анализ результатов нашего исследования показал, что современные методы хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы обеспечивают хороший гипотензивный эффект, как при выполнении комбинированных вмешательств, так и при ФЭ без "антиглаукомного" компонента, но с применением современных гипотензив-ных препаратов.