Сравнительная оценка способов лазеротерапии венозных трофических язв нижних конечностей

Лечение венозных трофических язв нижних конечностей до настоящего времени представляет собой сложную и актуальную медико-социальную проблему, причем подходы хирургов к ее решению отличаются большим разнообразием [1–3]. Одним из весьма эффективных методов лечения этой категории больных является лазеротерапия трофических язв, которая предусматривает местное применение низкоинтенсивного лазерного излучения [4, 5]. Однако в современной литературе вопрос о преимуществах или недостатках различных видов лазерного излучения представлен недостаточно полно [6] и поэтому нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования – сравнить существующие способы лазеротерапии венозных трофических язв нижних конечностей и выявить наиболее эффективные методы консервативного лечения с применением различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 124 пациента с венозными трофическими язвами нижних конечностей, у которых предпринято консервативное лечение язвенных дефектов.

У 82 больных лечение заключалось в использовании мазевых повязок, компрессионной терапии, флеботропных препаратов и низкоинтенсивного лазерного излучения по разработанным нами методикам (основная группа). У 42 пациентов проводилось аналогичное лечение, но без применения лазерного излучения (группа сравнения).

В основной клинической группе возраст больных колебался от 16 до 84 лет (60,34±1,67), первоначальная площадь трофических язв – от 0,3 до 48,5 см2 (8,15±0,97), а длительность их существования до начала лазеротерапии – от 1 недели до 35 лет (4,12±0,83 года). Мужчин – 22, женщин – 60. Варикозное расширение вен диагностировано у 36 больных, посттромбофлебитический синдром – у 46. У 46 пациентов трофические язвы локализовались на левой нижней конечности и у 36 – на правой, причем у 64 больных они располагались на голени, у 11 – на стопе и у 7 – на голени и стопе одновременно. У 60 пациентов язвенные дефекты были одиночными и у 22 множественными, при этом у 16 из них наблюдалось два дефекта, у 3 – три, у 1 – четыре и у 2 – более четырех.

В группе сравнения возраст больных колебался от 32 до 82 лет (60,07±1,81), первоначальная площадь трофических язв – от 0,2 до 45 см2 (8,15±1,83), а длительность их существования до начала лечения – от 2 недель до 15 лет (4,51±0,65 года). Мужчин – 11, женщин – 31. Варикозное расширение вен диагностировано у 14 больных, посттромбофлебитический синдром – у 28. У 23 пациентов трофические язвы локализовались на левой нижней конечности и у 19 – на правой, причем у 35 больных они располагались на голени, у 4 – на стопе и у 3 – на голени и стопе одновременно. У 30 пациентов язвенные дефекты были одиночными и у 12 множественными, при этом у 6 из них наблюдалось два дефекта, у 4 – три и у 2 – четыре.

По всем перечисленным признакам сравниваемые клинические группы сопоставимы (р < 0,05).

Лазеротерапия венозных трофических язв у больных основной группы проводилась с помощью терапевтических лазерных аппаратов трех типов («АФДЛ-1», «Ска-ляр-1/40» и «Улан-БЛ-20» в сочетании с универсальными блоками-излучателями), которые в общей сложности позволяли использовать 4 вида низкоинтенсивного лазерного излучения: I – изолированное непрерывное излучение гелий-неонового лазера (длина волны – 0,63 мкм) (видимый диапазон спектра), II – изолированное инфракрасное модулированное лазерное излучение (длина волны – 0,89 мкм), III – комбинированное излучение (первый вариант), включающее непрерывное излучение гелий-неонового лазера и инфракрасное модулированное лазерное излучение, IV – комбинированное излучение (второй вариант), включающее непрерывное излучение полупроводниковых лазеров в видимом диапазоне спектра (длины волн – 0,44; 0,52; 0,57 и 0,64 мкм) и инфракрасное импульсное лазерное излучение.

У 21 пациента (подгруппа I) применялось изолированное непрерывное излучение гелий-неонового лазера, генерируемое лазерным аппаратом «АФДЛ-1». При этом с целью равномерного распределения энергии лазерного излучения в пределах облучаемой поверхности нами предложен «Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером» (патент на изобретение №2171699 от 10.08.2001) [7].

У 14 больных (подгруппа II) использовалось изолированное инфракрасное модулированное лазерное излучение с помощью аппарата «Скаляр-1/40».

У 16 пациентов (подгруппа III) применялось комбинированное излучение, включающее непрерывное излучение гелий-неонового лазера и инфракрасное модулированное лазерное излучение, которое обеспечивалось путем последовательного применения во время очередного сеанса лазtротерапии аппаратов «АФДЛ-1» (гелий-неоновый лазер) и «Скаляр-1/40» (инфракрасный лазер).

У 31 больного (подгруппа IV) использовалось комбинированное излучение, включающее непрерывное излучение полупроводниковых лазеров в видимом диапазоне спектра и инфракрасное импульсное лазерное излучение, посредством аппарата «Улан-БЛ-20», оснащенного универсальными блоками-излучателями, причем с целью повышения эффек- тивности воздействия этого вида излучения на измененные ткани нами предложен «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран» (патент на изобретение №2231377 от 27.06.2004) [8]. Данный способ предусматривает постепенное увеличение длины волны дополнительных излучателей от 0,44 до 0,64 мкм в соответствии со сменой фаз язвенного процесса. Вначале, с целью подавления «микробного фактора», использовали синий универсальный блок-излучатель, а по мере очищения трофических язв и уменьшения их обсемененности последовательно применяли зеленый, желтый и красный блоки-излучатели.

Сеансы лазеротерапии проводили ежедневно или через день во время перевязок после санации язв 0,02%-ым раствором хлоргексидина.

Для контроля за течением язвенного процесса в динамике измерялись площадь трофических язв и скорость их эпителизации. Наряду с этим, применялись дуплексное флебоангиосканирование, цитологические исследования трофических язв с помощью метода «раневых отпечатков» и бактериологические исследования язвенных дефектов.

Результаты

В результате применения консервативного лечения у всех 124 больных наступила полная эпителизация венозных трофических язв.

Под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения у пациентов основной группы отмечалось более раннее купирование болей и зуда, уменьшение отечности тканей и воспалительных явлений. Наблюдался постепенный регресс патологических изменений в зоне трофических расстройств мягких тканей, заключающийся в уменьшении площади поражения кожи, «размягчении» индурированной подкожной клетчатки, «просветлении» гиперпигментиро-ванных тканей. Активной эпителизации трофических язв и окончательному заживлению последних способствовало опережающее купирование явлений дерматита и венозной экземы в зоне максимально выраженных трофических расстройств, что сопровождалось значительным улучшением местного статуса.

Скорость эпителизации трофических язв у больных основной группы колебалась от 0,01 до 1,28 см2/сутки (0,26±0,03).

В отличие от этого у больных группы сравнения процесс заживления трофических язв нередко носил волнообразный характер. При этом на фоне улучшения местного статуса наблюдались периоды регресса, заключающиеся в усилении некротических и воспалительных процессов, а также повторном увеличении размеров язвенных дефектов.

Скорость эпителизации трофических язв у больных группы сравнения колебалась от 0,01 до 0,4 см2/сутки (0,17±0,02).

Очевидно, что скорость эпителизации венозных трофических язв у пациентов основной группы была достоверно больше, чем у больных группы сравнения (р = 0,045).

В процессе исследования выявлены особенности влияния различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения на процесс заживления венозных трофических язв нижних конечностей.

У пациентов (n = 21) (подгруппа I), в лечении которых использовалось изолированное непрерывное излучение гелий-неонового лазера, скорость эпителизации язв колебалась от 0,04 до 1,18 см2/сутки (0,28±0,06).

У 14 больных (подгруппа II), в лечении которых применялось изолированное инфракрасное модулированное лазерное излучение, скорость эпителизации язвенных дефектов колебалась от 0,01 до 0,49 см2/сутки (0,12±0,04).

У 16 пациентов (подгруппа III), в лечении которых использовалось комбинированное излучение, включающее непрерывное излучение гелий-неонового лазера и инфракрасное модулированное лазерное излучение, скорость эпителизации трофических язв колебалась от 0,01 до 1,28 см2/сутки (0,3±0,08).

У больных (n = 31) (подгруппа IV), в лечении которых применялось комбинированное излучение, включающее непрерывное излучение полупроводниковых лазеров в видимом диапазоне спектра и инфракрасное импульсное лазерное излучение, скорость эпителизации язв колебалась от 0,02 до 1,04 см2/сутки (0,3±0,05).

При сравнении результатов лечения пациентов с помощью изолированных видов излучения, а именно непрерывного излучения гелий-неонового лазера (подгруппа I) и инфракрасного модулированного лазерного излучения (подгруппа II) (критерий оценки – скорость эпителизации трофических язв), достоверной разницы не получено, однако выявлена тенденция, свидетельствующая о преимуществах непрерывного излучения гелий-неонового лазера (р = 0,056).

Существенных отличий в эффективности использования комбинированных видов низкоинтенсивного лазерного излучения (подгруппы III и IV) не выявлено (р = 1,000).

При сравнении изолированного непрерывного излучения гелий-неонового лазера (подгруппа I) с первым вариантом комбинированного излучения (подгруппа III) (р = 0,839), а также со вторым вариантом комбинированного излучения (подгруппа IV) (р = 0,799) достоверной разницы не получено.

При сравнении изолированного инфракрасного модулированного лазерного излучения (подгруппа II) с первым вариантом комбинированного лазерного излучения (подгруппа III) (р = 0,064) достоверной разницы нет, однако отмечены некоторые преимущества первого варианта комбинированного лазерного излучения.

При сравнении изолированного инфракрасного модулированного лазерного излучения (подгруппа II) со вто- рым вариантом комбинированного лазерного излучения (подгруппа IV) (р = 0,029) выявлена достоверная разница в пользу второго варианта комбинированного лазерного излучения.

Обсуждение

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что в целом низкоинтенсивное лазерное излучение способствует улучшению результатов консервативного лечения венозных трофических язв нижних конечностей. При этом различные виды лазерного излучения (излучение в видимом диапазоне спектра, инфракрасное лазерное излучение или их комбинации) по-разному влияют на окончательный клинический результат.

Среди изолированных видов низкоинтенсивного лазерного излучения непрерывное излучение гелий-неонового лазера (видимый диапазон спектра) имеет некоторые преимущества по сравнению с инфракрасным модулированным лазерным излучением. По-видимому, это объясняется тем, что лазерное излучение в видимом диапазоне спектра (длина волны – 0,63 мкм) проникает на относительно небольшую глубину (до 10 мм). Иными словами, практически вся расчетная доза энергии лазерного излучения поглощается пораженными тканями в области дна язвенного дефекта. В отличие от этого инфракрасное лазерное излучение (длина волны – 0,89 мкм) проникает на большую глубину (более 10 мм) и поэтому распределяется, в том числе, за пределами пораженных тканей трофической язвы, что в конечном итоге приводит к снижению клинической эффективности этого вида излучения.

Скорость заживления венозных трофических язв увеличивается и становится максимальной при использовании комбинированных видов низкоинтенсивного лазерного излучения, когда последовательно или одновременно применяются лазерное излучение в видимом диапазоне спектра (непрерывное излучение гелий-неонового лазера с дли-ной волны 0,63 мкм или полупроводниковых лазеров с длинами волн в пределах от 0,44 до 0,64 мкм) и инфракрасное (модулированное или импульсное) лазерное излучение (длина волны – 0,89 мкм). С точки зрения клинического эффекта оба варианта комбинированного лазерного излучения равносильны, однако портативность лазерного аппарата «Улан-БЛ-20», снабженного цветными (синим, зеленым, желтым и красным) универсальными блоками-излучателями, значительно упрощает решение клинической задачи, и поэтому данный вид комбинированного лазерного излучения (подгруппа IV) может быть методом выбора при организации лазеротерапии венозных трофических язв нижних конечностей.

Положительный эффект комбинированных видов лазерного излучения, по-видимому, связан с тем, что при этих способах облучения расчетная доза энергии лазерного излу- чения равномерно распределяется как в поверхностно расположенных тканях (зона расположения краев и дна трофической язвы), так и в более глубоких отделах пораженного сегмента конечности (зона расположения измененных вен в проекции язвенного дефекта).

Выводы

• 1.    Низконитенсивное лазерное излучение способствует улучшению результатов консервативного лечения венозных трофических язв нижних конечностей.

• 2.    При лечении венозных трофических язв голени и стопы изолированное лазерное излучение в видимом диапазоне спектра имеет некоторые преимущества по сравнению с изолированным инфракрасным излучением.

• 3.    Наилучшие результаты получены при использовании комбинированных видов лазерного излучения, включающих излучение в видимом диапазоне спектра и инфракрасное излучение, причем предпочтение следует отдавать портативным лазерным аппаратам, снабженным универсальными излучателями, обеспечивающими двухполосное излучение.