Сравнительная оценка традиционных методов хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической болезнью почек

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) – эндокринопатия, в основе которой лежит избыточная продукция паратгормона (ПТГ) околощитовидными железами (ОЩЖ). Причиной усиленного синтеза ПТГ может являться дефицит витамина Д, синдром мальабсорбции, и наиболее частой причиной, хроническая почечная недостаточность (ХПН) [1]. Последняя представляет собой глобальную проблему всемирного здравоохранения с постоянно растущей заболеваемостью и высокой стоимостью лечения. ВГПТ – это одно из наиболее частых осложнений хронической болезни почек (ХБП) [2].

Согласно регистру ERA-EDTA (European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association) распространенность ВГПТ в европейской популяции с критерием уровня ПТГ более 600 пг/мл составляет 14 % случаев [3]. По данным DOPPS, уровень ПТГ более 600 пг/мл зафиксирован в 18 % диализной популяции США [4]. Согласно исследованию Cozzolino M. с соавт. [5], наиболее часто уровень ПТГ более 600 пг/мл регистрировался в Российской Федерации – у 32 % наблюдаемых, и практически не встречался в Японии – отмечен у 1 % госпитализированных диализных пациентов.

На основании клинических рекомендаций первая линия лечения – консервативная терапия [1]. Несмотря на существующие лекарственные препараты у ряда пациентов при неэффективности медикаментозной терапии выполнение ПТЭ может быть единственным методом коррекции резистентного ГПТ.

При ВГПТ всегда происходит множественное поражение ОЩЖ. Хирургический метод предполагает выполнение следующих объемов хирургического вмешательства: субтотальной паратиреоидэктомии (СПТЭ), тотальной паратиреоидэктомии (ТПТЭ) с аутотрансплантацией (АТ) ткани ОЩЖ или без нее. Несмотря на существенный опыт, результаты хирургического лечения нельзя считать удовлетворительными.

В настоящее время не существует единого мнения о максимально эффективном объеме хирургического вмешательства, который позволил бы в значительной степени снизить процент осложнений, персистенции и рецидивов заболевания.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность хирургического лечения больных с ВГПТ при выполнении СПТЭ и ТПТЭ с АТ ОЩЖ в мышцы предплечья.

Материалы и методы

Результаты хирургического лечения основаны на анализе историй болезни 85 пациентов с ВГПТ, которые проходили амбулаторное и стационарное лечение в ГКБ им. С.П. Боткина, которым в период с 2011 по 2021 годы была выполнена хирургическая коррекция гиперпаратиреоза. У всех пациентов диагнозы установлены на основе комплексного клинико-инструментального обследования согласно клиническим рекомендациям. Всем наблюдаемым выполнены различные по объему традиционные хирургические вмешательства: СПТЭ и ТПТЭ с АТ ОЩЖ в мышцы предплечья. В послеоперационном периоде у всех больных определяли уровень ПТГ, общего и ионизированного кальция и фосфора, оценивали наличие клинической картины гипопаратиреоза. Пациентов осматривал оториноларинголог с проведением ларингоскопии для выявления пареза гортани.

Все пациенты были распределены на 2 соответствующие группы согласно характеру выполненного хирургического пособия. Первая группа (I) включала пациентов, которым была выполнена СПТЭ. Во вторую (II) группу входили пациенты, при лечении которых выполнялась ТПТЭ с АТ ОЩЖ в мышцы предплечья (рис. 1).

Рис. 1. Характер выполненных операций у исследуемых пациентов

Fig. 1. The nature of the operations performed in the studied patients

Соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым 1:1 – 47,1 % и 52,9 % соответственно. В возрастном диапазоне пациентов было широкое распределение – от 19 до 79 лет. Средний возраст женщин составил 49,9+12,8 лет, мужчин – 48,5+13,3 лет. Статистически значимой разницы между полом и возрастом не наблюдалось (p>0,05), данные представлены в таблице 1.

Возраст и пол пациентовAge and gender of patients

Таблица 1

Table 1

Пол Gender	Молодой возраст (18 – 44 лет) Young age (18 – 44 years)		Средний возраст (45 – 59 лет) Average age (45 – 59 years)		Пожилой возраст (60 – 74 лет) Older age (60 – 74 years)		Старческий возраст (75 – 90 лет) Old age (75 – 90 years)
	n	%	n	%	n	%	n	%
Мужчины, n=40 Men, n=40	19	47,5	9	22,5	11	27,5	1	2,5
Женщины, n=45 Women, n=45	16	35,6	15	33,3	13	28,9	1	2,2
Всего, n=85 Total, n=85	35	41,2	24	28,2	24	28,2	2	2,4
р	>0,05		>0,05		>0,05		>0,05

Основным заболеванием, которое привело к развитию ВГПТ у пациентов в данной группе, являлся хронический гломерулонефрит. Нозологическая структура основной патологии, приведшей к развитию терминальной стадии ХПН, представлена на рисунке 2.

Средняя продолжительность ЗПТ составила 4,4+4,1 года. В качестве метода ЗПТ у 9,4 % пациентов применяли перитони-альный диализ (ПД), у 90,6 % – программный гемодиализ (ПГД).

Таким образом, ПГД был гораздо более распространенным методом ЗПТ в исследуемой группе пациентов.

До операции пациенты чаще предъявляли жалобы на боли в костях и суставах. Из 85 пациентов жалоб, характерных для ВГПТ, не предъявляли 37 (43,5 %) пациентов. Жалобы и клинические проявления ВГПТ в исследуемой группе представлены на рисунке 3.

Рис. 2. Заболевание, которое привело к развитию терминальной ХПН у пациентов с ВГПТ

Fig. 2. A disease that led to the development of terminal chronic renal failure in patients with SHPT

арифметические значения, медианы и стандартные ошибки. Оценка статистической значимости выполнена по критериям t Стьюдента (при распределении, близком к нормальному). Для качественных показателей осуществлялся расчет критерия хи-квадрата (χ2). Для некатегоризированных данных рассчитаны частоты встречаемости. Статистически значимыми различия считали при величине р <0,05.

Результаты исследований

Согласно цели и задачам исследования, был проведен сравнительный анализ показателей пациентов двух групп. Все пациенты были оперированы под эндотрахеальным наркозом в соответствии с общепринятой методикой, используя традиционные доступы. В подавляющем большинстве случаев у исследуемых пациентов выполнялась СПТЭ (58 (68,2 %) пациентов), реже – ТПТЭ с АТ ОЩЖ в мышцы предплечья (27 (31,8 %) больных).

При проведении статистического анализа I и II группы были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности ЗПТ (p > 0,05). Рисунки 4А и 4Б подтверждают, что в исследуемой группе СПТЭ чаще проводилась пациентам более молодого возраста и с более низким стажем ЗПТ.

Рис. 3. Клинические проявления ВГПТ у пациентов

Fig. 3. Clinical manifestations of SHPT in patients

Всем исследуемых пациентам под эндотрахеальным наркозом выполнены традиционные хирургические вмешательства, с визуализацией и выделением возвратных гортанных нервов, без удаления ткани щитовидной железы. В ходе операций использовали электрохирургическую аппаратуру, а также ультразвуковую систему. Применяли аппарат для электрофизиологической идентификации возвратного гортанного нерва (ГН).

Для сравнительного анализа, оценки достоверности исследуемых обобщающих показателей применены традиционные методы параметрической и непараметрической статистики с проверкой нормальности частных распределений. Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением пакета прикладных программ – Statistica 13.0 Inc. Для количественных данных рассчитаны 95 % доверительные интервалы, средние

Рис. 4. Сравнительная оценка пациентов в группах. А – длительность диализа, Б – возраст

Fig. 4. Comparative assessment of patients in groups. A – duration of dialysis, B – age

Проведенный статический анализ не показал значимого различия по полу и дооперационному уровню ПТГ у пациентов обеих групп (p>0,05). Это означает, что в данном исследовании эти факторы не играют роли в выборе между двумя объемами хирургического вмешательства.

Продолжительность стационарного лечения в I группе составила 11,2±4,9 койко-дней, во II группе – 15,7+3,8 койко-дней (p=0,047). Разница между этими группами является статистически значимой, что может быть связано с более длительным периодом восстановления кальциевого обмена.

Исходный уровень ПТГ у пациентов варьировал в диапазоне от 536 до 2500 пг/мл. Медиана ПТГ составила 1243,6+510,6 пг/ мл (рис. 5).

Рис. 5. Уровень паратгормона в исследуемых группах

Fig. 5. Parathyroid hormone levels in the study groups

При сравнительном анализе статистически значимой разницы дооперационных значений минерального обмена в группах выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика минерально-костного обмена у пациентов I и II групп до оперативного лечения

Table 2

Characteristics of mineral-bone metabolism in patients of groups I and II before surgical treatment

Группы Groups	Возраст, лет Age, years	Уровень Р до операции, ммоль/л P level before surgery, mmol/l	Уровень Са до операции, ммоль/л Ca level before surgery, mmol/l	Уровень ПТГ до операции, пг/мл PTH level before surgery, pg/ml	Длительность ЗПТ, мес. Duration of RRT, months
I	50,3+15,9	1,76+0,96	2,25+0,16	1240,9+541,3	52+48
II	46,8+16,1	1,81+0,53	2,25+0,16	1224,2+446,8	50+27
p	p > 0.05	p > 0.05	p > 0.05	p > 0.05	p > 0.05

Оценка эффективности оперативного лечения проводилась путем сравнения до- и послеоперационных уровней ПТГ. Динамика уровня ПТГ представлена на рисунках 6 и 7.

Как видно из рисунка 6, во всех наблюдениях отмечено снижение уровня ПТГ в сравнении с исходными показателями. Однако не было обнаружено статистически значимых различий снижения уровня ПТГ в I и II группах (p > 0.05). При этом в 36,2 % (21 наблюдение) при выполнении СПТЭ уровень ПТГ после операции не достигал рекомендуемых значений для диализных больных, и был более 300 пг/мл. В среднем уровень ПТГ у исследуемых больных после операции снижался на 74 % (таблица 3).

Рис. 6. Динамика уровня паратгормона до и после операции

Fig. 6. Dynamics of parathyroid hormone levels before and after surgery

Рис. 7. Оценка уровня ПТГ. А до операции, Б – после операции

Fig. 7. Assessment of PTH levels. A – before surgery, B – after surgery

Также при сравнительном анализе выявлена взаимосвязь между возрастом пациентов и послеоперационным уровнем ПТГ (r=0,31; n=85; p<0,003): чем старше пациент, тем больше падает уровень ПТГ после операции (R2=0,1, F(1, 84)=9,2, p<0,003), (β = -0,32, p < 0,003 95%ДИ [–10,48; –2,18]).

Таблица 3

Сравнение уровня паратгормона у пациентов исследуемых групп

Table 3

Comparison of parathyroid hormone levels in patients of the study groups

Вид оперативного вмешательства Type of surgical intervention	Средний уровень ПТГ до операции, пг/л Average PTH level before surgery, pg/l	Средний уровень ПТГ 1 сутки, пг/л Average PTH level 1 day, pg/l	Средний уровень ПТГ через 6–12 месяцев, пг/л Average PTH level after 6–12 months, pg/l	Персистенция ВГПТ Persistence of SHPT	Рецидив ВГПТ Recurrence of SHPT
СПТЭ SPTX	1122,6+662,5	316,2+358,5	422,15+234,1	5/58 (8,6%)	7/58 (12,07%)
TПТЭ+AT TPTX+AT	1086,0+498,1	252,34+221,1	373,84+160,7	0/27 (0%)	2/27 (7,4%)
p	p > 0,05	p < 0,05	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05

Во всех 85 (100 %) наблюдениях отмечено снижение кальция ниже исходных значений. В среднем уровень общего кальция снизился с 2,24+0,3 ммоль/л до 1,89+0,2 ммоль/л (p= 0,056) (рис. 8).

Как видно из представленных рисунков, уровень кальция у пациентов, которым была выполнена ТПТЭ с АТ, был ниже, чем после выполненной СПТЭ. Уровень кальция после ТПТЭ находился в диапазоне от 1,4 до 2,1 ммоль/л, что ниже рекомендуемых значений для диализных пациентов. У 19 (70,4 %) оперированных пациентов II группы гипокальциемия сопровождалась клиническими проявлениями в виде парестезий и требовала продолжительного лечения препаратами глюконата кальция и альфакальцидолом. Пациенты I группы реже испытывали клинические проявления парестезий. Они зафиксированы у 21 (24,7 %) пациента.

Частота специфических послеоперационных осложнений у исследуемых пациентов составила 23,5 % (20 наблюдений): у 5 (5,9 %) пациентов по данным ларингоскопии выявлен односторонний парез гортани, у 9 (10,5 %) – гематома в области шеи, которая не потребовала повторного оперативного вмешательства, у 6 (7,1 %) – инфильтрат в области аутотрансплантированного фрагмента ОЩЖ на предплечье. Зависимость осложнений от объема операций представлена в таблице 4.

Рис. 8. Оценка уровня кальция. А – до операции, Б – после операции

Fig. 8. Calcium level assessment. A – before surgery, B – after surgery

Таблица 4

Частота осложнений в зависимости от объема вмешательства

Table 4

Frequency of complications depending on the volume of intervention

Вид осложнений Type of complications	I группа Group I	II группа Group II
Односторонний парез гортани Unilateral laryngeal paresis	2 (3,4 %)	3 (11,1 %)
Гематома в области операции (шея) без повторного вмешательства Hematoma in the area of surgery (neck) without re-intervention	5 (8,6 %)	4 (14,8 %)
Инфильтрат в области операции (предплечье) без повторного вмешательства Infiltration in the area of surgery (forearm) without re-intervention		6 (22,2 %)
Общее число осложнений Total number of complications	10/58 (17,2 %)	13/27 (48,1 %)

Анализ результатов показывает, что чаще осложнения регистрировались у пациентов с большим объемом оперативного лечения. Статистически значимых отличий по отдельным параметрам зафиксировано не было (p > 0,05).

Следует отметить, что при анализе гистологических заключений у исследуемых пациентов аденомы ОЩЖ были выявлены в 66 (77,4 %) наблюдениях, диффузно-узловая гиперплазия – у 12 (14,1 %), узловая гиперплазия – у 7 (8,2 %).

Отдаленные результаты лечения были прослежены в сроки до 54 месяцев. В I группе частота персистирующего течения ГПТ составила 8,6 % (5 больных). Во II группе персистенции ГПТ зафиксировано не было.

Рецидив заболевания был зафиксирован в период от 7 до 18 месяцев у 9 (10,6 %) пациентов. Из них, в I группе у 7 (77,8 %) больных, во II группе – у 2 (22,2 %). Этим больным была начата консервативная терапия, без должного эффекта. В связи с этим им были проведены повторные оперативные вмешательства.

Стойкий гипопаратиреоз с уровнем ПТГ ниже 100 пг/ мл после операции через 12 месяцев отмечался у 21 (24,7%) пациента. У 8 (38,1 %) больных I группы, у 13 (61,9 %) больных II группы. Гипокальциемия через 12 месяцев отмечалась у 29 (34,1 %) больных (у 15 (51,7 %) в I группе, у 14 (48,8 %) во II группе).

Обсуждение

В литературе продолжаются дискуссии, касающиеся повышения безопасности и качества хирургического вмешательства при ВГПТ.

Richards M.L. с соавт. [6] отмечают, что количество рецидивов ГПТ у пациентов после СПТЭ (42 %) было больше по сравнению с ТПТЭ с АТ (34 %) [6]. В 2017 году Li C. с со-авт. [7] провели систематический анализ 17 исследований, с общим количеством больных 1108. Авторы пришли к выводу, что существенных различий в результатах хирургического лечения между ТПТЭ с АТ и ТПТЭ без АТ нет [7]. Исследование, проведенное Anderson K. С соавт. [8] в 2017 году, продемонстрировало схожие результаты для СПТЭ и ТПТЭ с АТ.

Щеголев А.А. с соавт. [9] предпочтительным объемом операции у больных с ХБП и ВГПТ считают выполнение ТПТЭ с АТ фрагментов ОЩЖ в предплечье. Ильичева Е.А. с соавт. [10] считают наиболее оправданным в отношении профилактики развития персистенции и рецидива ГПТ выполнение ТПТЭ с удалением клетчатки шеи, верхнего средостения и резекцией верхних рогов тимуса.

После ПТЭ могут возникать различные осложнения: кровотечение в зоне операции, инфицирование раны и парез гортани. Отдельно стоит отметить развитие адинамической болезни костей, которая развивается на фоне стойкого послеоперационного гипопаратиреоза. Частота кровотечения в 1-ые сутки после операции встречается у 0,07 – 5 % пациентов [7, 11], парез гортани – у 2,5–4,9 %, раневая инфекция – у 5,2 % наблюдаемых [7, 11–12]. Согласно зарубежным сведениям, частота развития послеоперационного гипопаратиреоза составляет 33,9 % после ТПТЭ без АТ, 13,5 % после ТПТЭ с АТ, и 10,3 % после СПТЭ [13, 14]. Синдром «голодных костей» связан с гипокальциемией вследствие снижения уровня ПТГ из-за беспрепятственного захвата минералов остеобластами. Он встречается у 95 % пациентов [15] и является самым частым осложнением после ПТЭ.

Таким образом, остается нерешенным ряд задач, касающихся лечения пациентов с ВГПТ, таких как выполнение хирургического вмешательства радикально и безопасно для пациента, профилактика стойкого гипопаратиреоза, особенно после трансплантации ОЩЖ.

Заключение

Проведенное нами исследование результатов лечения пациентов с ВГПТ показало схожую картину с общемировыми данными по частоте персистенции и рецидивов ГПТ. Применяемые на сегодняшний день традиционные способы операций в объеме СПТЭ и ТПТЭ с АТ ОЩЖ в мышцы предплечья могут использоваться для лечения больных с ВГПТ. Однако выше указанные методы ПТЭ с различными объемами вмешательства имеют ряд недостатков. В частности, ТПТЭ ассоциируется с более высокой частотой послеоперационных осложнений в сравнении с СПТЭ, в то время как последняя повышает риск развития персистенции и рецидива патологического процесса. Таким образом, существует острая необходимость усовершенствования предложенных методик с целью обеспечения более высокого профиля безопасности оперативного пособия при сохранении его радикальности.