Сравнительная оценка влияния оланзапина и инсулинокоматозной терапии на когнитивный дефицит у больных с первым психотическим эпизодом шизофрении

Чита, Государственная медакадемия

В настоящее время становится актуальной проблема первого психотического эпизода (2). Показано, что раннее выявление и лечение первых приступов шизофрении уменьшают «биологическую токсичность» процесса, позволяют оказывать влияние на нейрокогнитивный дефицит, способствуют ускорению наступления ремиссии, уменьшению социальных потерь и социальному восстановлению больных (13, 23).

В последнее время нейрокогнитивный дефицит считается отдельной составляющей болезни (12). Он определяется как недостаточность познавательных функций, развившаяся вследствие структурно-функциональных нарушений головного мозга (на уровне нейрональных связей, внутри- и межполушарных взаимодействий) (3). Наиболее выражены нарушения внимания, памяти и исполнительских функций (18). Нарушение выполнения нейрокогнитивных тестов отмечается не только при тестировании во время первого эпизода болезни (9), но и в преморбидном периоде и в продроме заболевания до начала лечения (17). В последнее время устанавливается связь дефицита с позитивными и негативными симптомами заболевания, показателями социального функционирования и качеством жизни больного (7, 10). Степень нарушения познавательных функций может являться предиктором дальнейшей социальной реабилитации больного в большей степени, чем выраженность негативных или позитивных симптомов (6). Согласно данным последних исследований, состояние когнитивных процессов связано со всеми видами функциональных исходов (11, 10), следовательно, и с успешностью реабилитации (19). Появились работы, показывающие, что именно предотвращение прогрессирования нейрокогнитивного дефицита на ранних этапах болезни способно в целом повлиять на успешность лечебнореабилитационной стратегии (1, 8, 18, 19). С учетом этого понятны рекомендации по использованию атипичных антипсихотиков в качестве препаратов первой линии при лечении больных с первым психотическим приступом (13). Показано их положительное влияние на когнитивные функции больных шизофренией (4-6, 14, 16, 20—22) и конкретно на первичный когнитивный дефицит (15).

Атипичный антипсихотик оланзапин гармонично подвергает обратному развитию продуктивную и негативную симптоматику, влияет на нейрокогнитивный дефицит, эффективно восстанавливает показатели социального функционирования и качества жизни больных, что особенно важно при терапии больных с недавней манифестацией процесса (2).

Недостаточное количество публикаций о влиянии инсулинокоматозной терапии на когнитивный дефицит при шизофрении и послужило предпосылкой для нашего исследования. Накопление подобных данных является чрезвычайно важным практически, в том числе с учетом получивших распространение организации т. н. клиник первого психотического эпизода.

Цель – сравнительное изучение динамики когнитивных расстройств в структуре психических нарушений при параноидной шизофрении в процессе терапии оланзапином и инсулино-коматозой терапии.

В динамике обследовано 25 больных параноидной формой шизофрении (первично заболевших), шифр по МКБ-10 F20.09, в возрасте от 18 до 40 лет, из них 15 получали лечение оланзапином, 9 получали лечение ФИКТ по общепринятой схеме (20 сеансов). Для изучения когнитивных функций использовались тесты: на зрительно-моторную координацию, на запоминание 10 слов, Бентона, беглости речевых ответов, лабиринты, Струпа, проба на ассоциативную память, счет по Крепелину, праксис по зрительному образцу, кулак-ребро-ладонь, Тест проба Хэда. Для динамической регистрации симптоматики использовались шкалы PANSS.

В целом в структуре манифестного приступа больных преобладали расстройства восприятия в виде вербальных псевдогаллюцинаций, расстройства мышления с бредом воздействия, преследования, отношения. Расстройства ассоциативного процесса представлены соскальзыванием, резонерством, разноплановостью. Из ведущих синдромов имели место галлюцинаторно-параноидный, параноидный, Кандин-ского-Клерамбо.

Всем больным проводилась количественная динамическая оценка когнитивных функций, динамическая регистрация симптоматики по шкале PANSS в процессе монотерапии оланзапином в дозе 20—40 мг/сут. При этом в течение первых 3—5 дней препарат назначался в инъекционной форме, а в дальнейшем больные переводились на таблетированную форму оланзапина в разовой дозе 10 мг двукратного приема (утро, вечер), ФИКТ. Больные исследовались трехкратно: в первые дни поступления, во 2-ю неделю и 4-ю неделю с момента начала лечения.

Полученные в ходе исследования результаты первого обследования симптоматики по шкале PANSS показали, что в количественном отношении преобладала сумма баллов общих симптомов (52,03 балла), второе место занимала позитивная симптоматика (29) и наименьшее количество баллов приходилось на негативную симптоматику (21,86), нарушение мышления (15,93), возбуждение (14,47), депрессии (14,3), параноидное поведение (11,27), анергию (10,13).

При этом у больных наблюдалось значительное снижение когнитивной функции:

Больные шизофренией              Здоровые

Рис. Показатели когнитивных функций до лечения (секунды)

Больные шизофренией              Здоровые

Рис. Показатели когнитивных функций до лечения (слова)

Больные шизофренией

Здоровые

Рис. Показатели когнитивных функций до лечения (баллы)

В результате лечения больных шизофренией зарегистрированы следующие показатели. Позитивные симптомы в течение 2 недель терапии оланзапином снизились на 48,5 %, ФИКТ – на 57,1 %; а после 4 недель терапии оланзапином – на 26,3 %, ФИКТ – на 28,2 % (p<0,01). Негативные симптомы в течение 2 недель терапии оланзапином снизились на 36,8 %, ФИКТ – на 44,7% (p<0,001); 4 недель терапии оланзапином – на 28,23 %, ФИКТ – на 23,3 %(p<0,001). Общие симптомы в течение 2 недель терапии оланзапином снизились на 48 %, ФИКТ – на 50,6 %; 4 недель терапии оланзапином – на 15,6 %, ФИКТ – на 32,7 %.

Таблица

Показатели изменения когнитивных функций

Когнитивные функции	До поступления	2-я неделя		4-я неделя
		Оланзапин	ФИКТ	Оланзапин	ФИКТ
Вербальная память (слова)	6,66 ±0,42	6,34± 0,35	7,6 ±1,2**	6,73 ±0,32	8,2 ±0,12
Вербальная ассоциативная продуктивность (слова)	36,97± 2,93	37,57± 2,61	41,27 ±2,04	38,57 ±2,80	44,07 ±3,4±5
Ассоциативная память (слова)	5,97± 0,13	6,17± 0,07	6,05 ±1,25	6,82 ±0,12	6,07 ±1,12
Зрительномоторная координация (сек.)	83,98± 12,46	80± 10,63	60,3 ±5,21	66,44 ±7,56	89 ±5,25*
Рабочая память и внимание (сек.)	90,33± 15,07	86,6± 18,02	89,6 ±11,2	81,82 ±10,04	88,8 ±5,36
Зрительная память (баллы)	1,77± 0,58	3,3± 0,68	3,3 ±0,14	4,6 ±0,58	6,1 ±0,12
Исполнительская функция (баллы)	13,73± 0,76	15± 0,87	17,13 ±4,25	16 ±0,73	19,93 ±1,25
Работоспособность	22,13± 4,57	25± 1,54	26 ±5,2	25 ±4,00	29,43 ±1,3
Кинестетический праксис (баллы)	3,6± 0,17	0,06± 0,01	0,26 ±0,25	0,06 ±0,01	0,26 ±0,36
Кинетический праксис (баллы)	0,57± 0,17	0	0,57 ±0,25	0	0,57 ±0,25
Пространственный гнозис (баллы)	1,73± 0,50	0,23 ±0,02	1,4 ±0,5	0	0,3 ±2,36

Примечание. **- p<0,001, * - p<0,05

Таким образом, полученные нами данные показали, что когнитивные нарушения у первично заболевших параноидной шизофренией действительно являются составляющей их клинической картины и связаны с психопатологическими расстройствами позитивного и негативного ряда. Редукция психопатологических расстройств у больных параноидной шизофренией при использовании оланзапина и инсулинокоматозной терапии происходила не только с разным темпом, но и качественно отличалась: при лечении оланзапином продуктивная симптоматика уменьшалась преимущественно в первые 2 недели, тогда как негативные расстройства максимально устранялись со 2-й по 4-ю неделю; при ФИКТ на всех этапах определялась гармоничная редукция как продуктивной, так и негативной симптоматики. При этом динамика когнитивных нарушений в указанных группах свидетельствует о сложных взаимо- действиях психопатологических расстройств и нейрокогнитивного дефицита как в общей клинической картине, так и по отношению к продуктивным и негативным симптомам в отдельности. Восстановление нейрокогнитивных функций во многом зависит от гармоничности редукции психопатологических расстройств и выбранного метода терапии. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии на когнитивные функции больных шизофренией оланзапина и ФИКТ, а также указывают на тесную связь нейрокогнитивного дефицита с негативной симптоматикой, что важно учитывать при оценке эффективности лечения и возможности использования некоторых параметров оценки когнитивных функций в прогнозировании результатов терапии.

Лит ератур а            15.

• 1.    Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Магомедова М. В. Соотношение нейрокогнитивного дефицита и социального функционирования у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на различных этапах заболевания // Соц. и клин. психиатрия. – 2001. – № 4. – С. 31—35.                                                 16.

• 2.    Первый психотический эпизод: особенности терапии оланзапином / И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, М. В. Магомедова, Е. М. Кирьянова и др. // Там же. – 2004. – № 2. – С. 62—67.

• 3.    Магомедова М. В. О нейрокогнитивном дефиците и его17

• 4.    Морозова М. А., Жаркова Н. Б., Бениашвили А. Г. Опыт применения атипичного нейролептика – оланзапина в18

• 5.    Анализ влияния атипичных антипсихотиков на 5-19

• 6.    Мосолов С. Н., Кабанов С. О. Динамика когнитивного20

• 7.    Addington J., Addington D. Neurocognitive and social functioning in schizophrenia // Schizophr. Bull. – 1999. –22

связи с уровнем социальной компетентности у больных шизофренией // Там же. – 2001. – № 1. – С. 92—98.

остром периоде шизофрении // Журн. невропатологии и психиатрии. – 2000. – Т. 100. – С. 37—43.

факторную модель шизофрении / С. Н. Мосолов, М. В. Кузавкова, В. В. Калинин и др. // Соц. и клин.

психиатрия. – 2003. – № 3. – С. 45—52.

дефицита у больных с первым эпизодом шизофрении и хроническим течением болезни при лечении кветиа-21

пином (сероквель)

• V. 25, № 1. – P. 173—182.

• 8.    West London first-episode study of schizophrenia. Clinical correlates of duration of untreated psychosis / Th. R. E.

• 9.    Neuropsychology of first-episode schizophrenia: initial

Barnes, S. B. Hutton, M. J. Chapman et al. // Brit. J. Psy-23

chiatry. – 2000. – V. 177. – P. 207—211.

characterization and clinical correlates / R. M. Bilder, R. S. Goldman, D. Robinsn et al. // Amer. J. Psychiatry. – 2000. – V. 157. – Р. 549—559.

Dickerson F., Boronow J. J., Ringel N., Parente F. Neuro-cognitive deficits and social functioning in outpatients with schizophrenia // Schizophr. Res. – 1996. – V. 21, № 2. – P. 75—83.

Keefe R. S. E. Working memory dysfunction and its relevance to schizophrenia // Cognition in schizophrenia: impairments, importance and treatment strategies / T. Sharma, P. Harvey (Eds.). – New York: Oxford University Press, 2000. – P. 16—50.

Liddl P. F. Schizophrenic syndromes, cognitive performance and neurological dysfunction // Psychological Medicine. – 1987. – V. 17. – Р. 49—57.

Duration of psychosis and outcome in first-episode schizophrenia / A. D. Loebel, J. A. Lieberman, J. M. J. Alvir et al. // Am. J. Psychiat. – 1992. – V. 149, № 9. – P. 1183— 1188.

Treatment of schizophrenia. The Expert Consensus Guide Series / J. P. McEvoy, P. L. Scheifler, A. Frances (Eds.). // J. Clin. Psychiat. – 1998. – V. 60, Suppl. 11.

Neuropsychological change in early phase schizophrenia during 12 months of treatment with olanzapine, risperidone, or haloperidol. The Canadian Collaborative Group for research in schizophrenia / S. E. Purdon, B. D. Jones, E. Stip et al. // Arch. Gen. Psychiatry. – 2000. – V. 57. – Р. 249—258.

Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia and other psychiatric disorders: quality of life clinical outcomes of a randomized clinical trial / D. A. Revicki, L. A. Genduso, S. H. Hamilton et al. // Qual. Life Res. – 1999. – V. 8. – P. 417—426.

Neuropsychological deficits in neuroleptic naïve patients with first-episode schizophrenia / A. J. Saykin, D. L. Shta-sel, R. E. Gur et al. // Arch. Gen. Psychiatry. – 1994. – V. 51. – Р. 124—131.

Sharma T., Harvey Ph. Cognition in schizophrenia. Impairments, importance, and treatment strategies. – Oxford : University Press, 2000. – 363 p.

Cognitive functiong in schizophrenia: implications for psychiatric rehabilitation / W. D. Spaulding, S. K. Fleming, D. Reed et al. // Schizophrenic. Bull. – 1999. – V. 25, № 2. – P. 275—289.

Taylor D., Drummond S., Pendlebury J. Olanzapine in practice // Psychiatr. Bull. – 1998. – V. 22. – P. 552—554. Tollefson G. D., Kuntz A. J. review of recent clinical studies with olanzapine // Brit. J. Psychiatric. – 1999. – V. 174. – Suppl. 37. – P. 30— 35.

Oral olanzapine versus oral haloperidol in the maintenance treatment of schizophrenia and related / P. V. Tran, M. A. Dllva, G. D. Tollefson et al. // Brit. Psychiatry. – 1998. – V. 172. – P. 499—505.

Wyatt R. J., Damiani L. M., Henter I. D. First-episode schizophrenia // Brit. J. Psychiatry. – 1998. – V. 172. – Suppl. 33. – P. 77—83.