Сравнительные результаты герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами

Введение. Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) возникают у 2–20 % больных, перенесших лапаротомию [1, 2, 5, 6].

Летальность после плановых грыжесечений ПОВГ составляет 0,2–0,3 %, после экстренных – от 2 до 8 % [3–5, 8]. У больных старше 60 лет с большими послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующими заболеваниями летальность и количество послеоперационных осложнений достигают 16–20 % [7, 9, 10]. У больных после лапаротомии при наличии нескольких факторов риска и сопутствующей патологии возрастает вероятность развития вентральных грыж [11, 12].

Количество больных с осложнениями со стороны послеоперационной раны достигает 18,6 % при применении сетчатых полимерных протезов [7–10].

Абдоминальный компартмент-синдром у больных с послеоперационными вентральными грыжами является одним из грозных осложнений, указывающих на необходимость дальнейшего поиска методов его лечения [3, 4, 6].

Цель исследования. Улучшение хирургического лечения больных с большими послеоперационными вентральными грыжами путем применения разработанного способа герниопластики с использованием имплантата.

Материалы и методы. Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» на кафедре факультетской хирургии.

Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2003–2012 гг.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше; пол мужской и женский; наличие грыжи передней брюшной стенки, имеющей срединную локализацию, ширину грыжевых ворот более 15 см, сформировавшуюся после верхнесрединной, средне-срединной, или средненижнесрединной лапаротомии; информированное согласие пациентов на операцию.

Критерии исключения: возраст младше 18 лет; послеоперационная грыжа иной локализации, чем срединная (боковая, правой подвздошной области); ширина грыжевых ворот менее 15 см; отказ больного от выполнения операции; инфаркт миокарда; острые нарушения мозгового кровообращения.

В работе представлены результаты обследования и лечения 123 пациентов с ПОВГ, оперированных в хирургических отделениях МУЗ УГКБСМП и ГУЗ УОКБ № 1 г. Ульяновска.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Распределение пациентов по возрасту и полу, чел. (%)

Таблица 1

	Младше 45 лет	45–59 лет	60 лет и старше
Мужчины	1 (0,8)	12 (9,8)	10 (8,1)
Женщины	9 (7,3)	38 (30,9)	53 (43,1)
Всего	10 (8,1)	50 (40,7)	63 (51,2)

Из табл. 1 видно, что мужчин – 23 (18,7 %), женщин – 100 (81,3 %), преобладание женщин в исследовании соответствует данным литературы, посвященной данной проблеме. Средний возраст оперированных больных составил 64,2±9,3 года.

В работе использовалась SWR-классификация, разработанная J.P. Chevrel и A.M. Rath, принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999) и рекомендованная в нашей стране на V конференции «Актуальные вопросы герниологии» [3].

Все исследуемые пациенты были с грыжами W4 по SWR-классификации, рецидивные грыжи выявлены у 38 (30,9 %) больных, рецидивирующие – у 17 (13,8 %).

Исследуемые пациенты имели несколько сопутствующих заболеваний, из которых чаще наблюдали гипертоническую болезнь – у 71 (57,7 %) больного, ожирение и повышенную массу тела – у 53 (43,1 %), патологию сердца – у 44 (35,8 %), варикозную болезнь вен нижних конечностей – у 63 (51,2 %), заболевания печени – у 32 (26 %) пациентов.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, УЗ, статистические методы исследования.

Для выявления динамики изменений внутрибрюшного давления (ВБД) измерение проводили посредством непрямой интравези-кальной тензометрии, начиная с 1-х сут после операции.

Все операции выполняли под эндотрахе-альным наркозом. В качестве сетчатого имплантата во всех группах использовали полипропиленовую сетку, для фиксации имплантата – шовный материал пролен.

В зависимости от методики операции все исследуемые пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 40 па- циентов, оперированных по разработанному способу (проспективное исследование), автор А.Л. Чарышкин (патент РФ на изобретение № 2422105, по заявке № 2010108656, приоритет от 9.03.2010; зарегистрировано 27.06.2011; бюллетень № 18). Метод заключается в следующем. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких производят иссечение старого послеоперационного рубца с излишками кожи 1 (рис. 1) и при необходимости удаляют жировой фартук. Осторожно вскрывают грыжевой мешок, производят герниолапаротомию. Затем выполняют интраабдоминальный этап операции (разделение сращений, ревизия брюшной полости, по показаниям – выполнение симультанных операций).

По окружности грыжевых ворот создают карман 2 (рис. 1) под мышечно-апоневротическим слоем 3 на протяжении 6–8 см в пред-брюшинном пространстве, отделяя брюшину 4 от мышечно-апоневротического слоя 3 . Рассеченную брюшину 4 грыжевых ворот ушивают непрерывным рассасывающимся швом край в край. На ушитую брюшину 4 помещают сетчатый эндопротез таким образом, чтобы он по окружности занимал сформированный карман 2 и отступал на 6–8 см от края грыжевых ворот.

После имплантации сетчатого эндопротеза в сформированный карман 2 его подшивают к мышечно-апоневротическому слою 3 сзади наперед по периметру симметрично восемью П-образными швами 6 (рис. 2), отступив от края грыжевых ворот на 6–8 см, при этом П-образные швы 6 проходят через мышечно-апоневротический слой 3, нити не завязывают (рис. 2). После этого грыжевые ворота ушивают узловыми швами край в край нерассасывающимися нитями. Ушивать начинают с дистального угла грыжевых ворот, накладывают 2–4 узловых шва, завязывают, затем ушивают проксимальный угол 2–4 узловыми швами, завязывают. Затем завязывают симметрично крайние верхние и нижние ранее наложенные П-образные швы 6, фиксирующие сетчатый эндопротез 5 к мышечно-апоневротическому слою 3. Осуществляют полное симметричное расправление сетчатого эндопротеза 5. Далее накладывают остальные узловые швы, закрывающие грыжевые ворота, таким образом, чтобы лигатуры 7 проходили через сетчатый эндопротез 5. Сетчатый эндопротез 5 фиксируют по средней линии лигатурами 7, проведенными через мышечно-апоневротический слой 3, на всем протяжении грыжевых ворот (рис. 2). По мере закрытия грыжевых ворот узловыми швами последовательно завязывают вначале угловые верхние и нижние П-образные швы. После полного закрытия грыжевых ворот завязывают средние ранее наложенные П-образные швы 6, фиксирующие сетчатый эндопротез 5 к мышечно-апоневротическому слою 3, расположенные справа и слева от грыжевых ворот. Швы накладывают на кожу.

Рис. 1. Иллюстрация рассеченной кожи 1 , кармана 2 под мышечно-апоневротическим слоем 3 и ушитой брюшины

Рис. 2. Иллюстрация подшитого сетчатого эндопротеза 5 П-образными швами 6 .

Сетчатый эндопротез 5 зафиксирован по средней линии к мышечно-апоневротическому слою лигатурами 7

Вторую группу составили 30 пациентов, оперированных по методике В.И. Белоконева inlay-sublay (ретроспективное исследование). Третью группу составили 53 пациента, оперированных по методике В.В. Жебровского onlay (ретроспективное и проспективное исследование).

Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и χ2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферро-ни для множественных сравнений.

Результаты и обсуждение. Продолжительность операции во второй группе больных составила 80,1±30,4 мин, в третьей группе – 67,5±24,1 мин. В первой группе длительность выполнения разработанного способа операции составила 63,1±20,4 мин, что на 17 мин меньше, чем во второй группе, и на 4,4 мин меньше, чем в третьей группе (p<0,05).

Продолжительность послеоперационной боли (табл. 2) во второй группе больных – 6,5±0,3 сут, в третьей группе – 5,9±0,5 сут. В первой группе продолжительность боли составила 4,9±0,3 сут, что на 1,6 сут меньше, чем во второй группе, и на 1 сут меньше, чем в третьей группе (p<0,05).

Таблица 2

Первая группа (n=40)	Вторая группа (n=30)	Третья группа (n=53)
4,9±0,3*	6,5±0,3	5,9±0,5

Примечание. * – статистически значимые различия со второй и третьей группами (p<0,05).

Продолжительность послеоперационной боли в группах больных, сут

Во второй группе больных местные воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны выявлены у 9 (30 %), в третьей группе – у 16 (30,2 %) больных. В первой группе местные осложнения наблюдались у 3 (7,5 %) пациентов, что на 22,5 % меньше, чем во второй группе, и на 22,7 % меньше, чем в третьей группе (p<0,05).

Лейкоцитарный индекс интоксикации

(ЛИИ) в третьей группе больных на вторые сутки составил 6,1±0,3; во второй группе – 5,7±0,1, а в первой группе – 4,5±0,2, что значительно меньше, чем в группах сопоставления (р<0,05). На пятые сутки ЛИИ в первой группе был ниже, чем у больных второй и третьей групп, а на десятые сутки во всех группах данный показатель был в пределах нормы (табл. 3).

Таблица 3

Группы больных	ЛИИ после операции
	2-е сут	5-е сут	10-е сут
Первая группа (n=40)	4,5±0,2*	3,9±0,1*	2,1±0,1
Вторая группа (n=30)	5,7±0,1	5,2±0,2	2,3±0,2
Третья группа (n=53)	6,1±0,3	5,1±0,3	2,2±0,2

Примечание. * – достоверные различия со второй и третьей группами (p<0,05).

Динамика ЛИИ в послеоперационном периоде

Во второй группе больных внутрибрюш-ное давление после операции повышалось до 21,2±0,9 мм рт. ст., в третьей группе – до 22,1±1,3 мм рт. ст., что соответствует 3 сте- пени идиопатической артериальной гипотензии (ИАГ), в первой группе показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ИАГ – 19,1±1,0 мм рт. ст. (p<0,05) (табл. 4).

Показатели ВБД после операции, мм рт. ст.

Таблица 4

Первая группа (n=40)	Вторая группа (n=30)	Третья группа (n=53)
19,1±1,0*	21,2±0,9	22,1±1,3

Примечание. * – достоверные различия со второй и третьей группами (p<0,05).

При подготовке к оперативному вмешательству анализы биохимии крови у пациентов во всех группах были в пределах нормы.

У 32 пациентов из 3 исследуемых групп на 2-е сут после операции выявлен холестаз (табл. 5).

Таблица 5

Количество больных с холестазом после операции в исследуемых группах, чел. (%)

Первая группа (n=40)	Вторая группа (n=30)	Третья группа (n=53)
10 (25)	8 (26,7)	14 (26,4)

Клинические проявления холестаза у пациентов после герниопластики были следующими: чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту, при осмотре наблюдалась незначительная иктеричность склер.

Уровень общего билирубина увеличивался в среднем до 45,4±6,3 мкмоль/л у 32 исследуемых пациентов с холестазом на 2-е сут после операции, билирубинемия была преимущественно за счет прямой фракции билирубина. По группам на 2-е сут после операции показатели общего билирубина распределились следующим образом: в первой группе – 46,1±2,3 мкмоль/л, во второй – 45,8±4,1 мкмоль/л, в третьей – 45,0±6,0 мкмоль/л. Снижение общего билирубина происходило на 10-е сут послеоперационного периода у всех больных, когда он составил в среднем 24,3±3,2 мкмоль/л. По группам снижение общего билирубина на 10-е сут после операции было следующим: в первой группе – 22,1±3,0 мкмоль/л, во второй – 25,1±3,5 мкмоль/л, в третьей – 24,9±2,1 мкмоль/л.

Показатели АлАТ и АсАТ у пациентов с холестазом по группам на 2-е сут после операции: в первой группе – 108,1±10,2 и 74,1±12,8; во второй – 118,1±14,3 и 70,2±10,5; в третьей – 110,4±16,8 и 71,2±14,1 соответственно.

Снижение АлАТ и АсАТ у пациентов с холестазом по группам происходило на 10-е сут после операции и составило: в первой группе – 83,1±10,4 и 39,2±12,1; во второй – 80,3±14,1 и 40,4±14,2; в третьей – 85,1±9,2 и 43,3±10,5 соответственно.

На ультразвуковом исследовании у 32 пациентов с холестазом признаков обструкции желчевыводящих путей не выявлено.

После операции уровень внутрибрюшно-го давления повышался у всех 32 пациентов с холестазом до 3-й степени внутрибрюшной гипертензии, что в среднем составило 21,6±1,2 мм рт. ст. Показатели уровня внут-рибрюшной гипертензии у пациентов с холестазом по группам представлены в табл. 6.

Таблица 6

Первая группа (n=10)	Вторая группа (n=8)	Третья группа (n=14)
21,0±1,5	21,8±0,9	21,9±1,8

Показатели ВБД после операции у больных с холестазом, мм рт. ст.

Таким образом, проведенные клинические наблюдения и биохимические исследования показали наличие взаимосвязи внутри-брюшной гипертензии и развития холестаза в раннем послеоперационном периоде у больных с послеоперационными вентральными грыжами после герниопластики. По нашему мнению, причиной холестаза у исследуемых пациентов послужили заболевания печени (хронический вирусный гепатит и жировой гепатоз) как предрасполагающие факторы, а 3-я степень внутрибрюшной гипертензии после операции – как производящий фактор.

По данным УЗИ, скопление жидкости различной толщины вокруг имплантата во второй группе наблюдали у 19 (63,3 %) пациентов, в третьей группе – у 46 (86,8 %) пациентов, а в первой группе – только у 5 (12,5 %) больных, что значительно меньше, чем у пациентов в группах сравнения (p<0,01).

Послеоперационный койко-день во второй группе больных составил 16,4±4,2 сут, в третьей группе – 15,9±5,3 сут, а в первой группе – 13,2±2,1 сут, что на 3,2 сут меньше, чем во второй группе, и на 2,7 сут меньше, чем в третьей группе (p<0,05).

В третьей группе был 1 (1,9 %) летальный исход. Больной умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне инфаркта миокарда. В остальных группах летальных исходов не было.

Все пациенты обследованы в сроки от 6 мес. до 1 года.

В первой группе больных после выполнения герниопластики по разработанному способу рецидива заболевания обнаружено не было, во второй группе рецидив выявлен у 2 (6,7 %) пациентов, в третьей группе – у 5 (9,4 %).

При изучении отдаленных результатов по трехбалльной системе оценки во второй группе хорошие результаты отмечены у 21 (70 %) больного, удовлетворительные – у 7 (23,3 %), неудовлетворительные – у 2 (6,7 %), в третьей группе хорошие отдаленные результаты наблюдались у 36 (67,9 %) больных, удовлетворительные – у 12 (22,7 %), неудовлетворительные – у 5 (9,4 %).

В первой группе хорошие отдаленные результаты отмечены у 34 (85 %) больных, что на 15 % больше, чем во второй, и на 17,1 % больше, чем в третьей группе. Удовлетворительные результаты в первой группе получены у 6 (15 %) пациентов, неудовлетворительных результатов не было.

Нами изучены показатели качества жизни (КЖ) у всех исследуемых больных (табл. 7, 8).

Результаты исследования качества жизни показывают, что у пациентов второй группы после герниопластики inlay-sublay и третьей группы, оперированных по методу onlay, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение параметров качества жизни. При анализе полученных результатов выявлены достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического здоровья у пациентов после герниопластики разработанным способом.

Отдаленные результаты качества жизни (через 1 год после операции) у пациентов, оперированных разработанным способом, показывают стабильность восстановленных клинических показателей: они сохраняют те же улучшенные значения, что наблюдались через шесть месяцев после выполненной операции.

Очевидно, что полученный положительный эффект является результатом применения разработанного способа герниопластики при больших и гигантских послеоперационных грыжах, который изолирует имплантат от подкожно-жировой клетчатки, брюшной полости и способствует снижению риска развития осложнений, рецидива заболевания и улучшению качества жизни.

Таблица 7

Параметры КЖ		Результаты в группах
		Первая группа (n=40)	Вторая группа (n=30)	Третья группа (n=53)
Компонент здоровья	Шкала
Физический	ФФ	84,7*	80,7	80,2
	РФФ	74,2*	68,1	68,2
	Б	72,1*	67,2	67,3
	ОЗ	58,8*	52,1	51,7
Психологический	Ж	59,4*	53,2	53,5
	СФ	73,1*	61,7	62,3
	РЭФ	72,1*	67,1	67,4
	ПЗ	62,9*	52,2	53,4

Примечание. * – статистически значимые различия со второй и третьей группами (p<0,05).

Таблица 8

Параметры КЖ		Результаты в группах
		Первая группа (n=40)	Вторая группа (n=30)	Третья группа (n=53)
Компонент здоровья	Шкала
Физический	ФФ	85,1*	81,1	80,3
	РФФ	74,3*	68,5	68,1
	Б	72,4*	67,2	67,5
	ОЗ	59,1*	52,3	51,9
Психологический	Ж	60,1*	53,5	53,7
	СФ	73,2*	61,9	62,4
	РЭФ	72,4*	67,1	67,6
	ПЗ	63,1*	52,4	53,5

Примечание. * – статистически значимые различия со второй и третьей группами (p<0,05).

Качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде через 6 мес. после операции (опросник SF-36)

Качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде через 1 год после операции (опросник SF-36)

Выводы:

• 1.    Причинами холестаза у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами послужили хронический вирусный гепатит и жировой гепатоз как предрасполагающие факторы и 3 степень внутри-брюшной гипертензии после операции – как производящий фактор.

• 2.    Разработанный способ герниопласти-ки у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами изолирует имплантат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости, что снижает риск развития местных воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны на 22,5 % в сравнении с методами inlay-sublay и onlay.

• 3.    Предложенный способ герниопласти-ки у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами повышает суммарные показатели физического и психического здоровья у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с методами inlay-sublay и onlay.

• 1.    Белоконев В. И. Принципы техники пластики и результаты лечения послеоперационных вентральных грыж срединной локализации / В. И. Белоконев, З. В. Ковалева, С. Ю. Пушкин // Герниология. – 2004. – № 2. – С. 6–12.

• 2.    Егиев В. Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В. Н. Егиев, К. В. Лядов, П. К. Воскресенский. – М. : Медпрактика – М., 2003. – 228 с.

• 3.    Ермолов А. С. О современной классификации послеоперационных грыж живота / А. С. Ермолов, А. В. Упырев, В. А. Ильичев // Герниоло-гия. – 2006. – № 3. – С. 16–17.

• 4.    Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В. В. Жебровский. – М. : МИА, 2009. – 440 с.

• 5.    Мирзабекян Ю. Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи / Ю. Р. Мирзабекян, С. Р. Добровольский // Хирургия. – 2008. – № 1. – С. 66–71.

• 6.    Профилактика осложнений хирургического лечения послеоперационных рецидивных вентральных грыж : методич. рекомендации / С. Р. Добровольский [и др.]. – М., 2007. – 24 с.

• 7.    Тимошин А. Д. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков // Герниология. – 2004. – № 1. – С. 5–10.

• 8.    Усов С. А. Проблема инфекционных осложнений аллопластики инцизионных грыж брюшной стенки : обзор зарубежной литературы последнего десятилетия / С. А. Усов, В. Г. Носов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2006. – № 6 (52). – С. 221–225.

• 9.    Чарышкин А. Л. Метод герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж / А. Л. Чарышкин, М. Н. Васильев // Хирургия. – 2011. – № 9. – С. 15–18.

• 10.    Чарышкин А. Л. Способ герниопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / А. Л. Чарышкин, А. А. Фролов // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9 (6). – С. 127–131.

• 11.    Study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs / J. M. McGreevy [et al.] // Surg. Endosc. – 2003. – Vol. 17, № 11. – P. 1778–1780.

• 12.    Use of prosthetic materials in incisional hernias: our clinical experience / L. Napolitano [et al.]

• // G. Chir. – 2004. – Vol. 25, № 4. – P. 141–145.

GERNIOPLASTY COMPARATIVE RESULTSAT PATIENTS WITH BIG POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

A.L. Charyshkin, A.A. Frolov

Ulyanovsk State University