Сравнительные результаты различных принципов этапной гибридной реваскуляризации миокарда у пациентов с предварительным стентированием венечных артерий и эндоваскулярной коррекцией венечного русла после коронарного шунтирования

Инвазивная прямая реваскуляризация миокарда (ПРМ) — высокоэффективный способ лечения больных ИБС, который позволяет снизить функциональный класс стенокардии напряжения (СН) и, при определенных условиях, не только увеличить продолжительность жизни пациентов, но и улучшить ее качество [1]. Методы ПРМ давно закрепились в мировой и отечественной врачебной практике, доказав свое превосходство над изолированным применением оптимальной медикаментозной те-

Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Вахрамеева А.Ю., Баранов А.В.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ПРИНЦИПОВ ЭТАПНОЙ ГИБРИДНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ СТЕНТИРОВАНИЕМ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИЕЙ ВЕНЕЧНОГО РУСЛА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ рапии [1]. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и коронарное шунтирование (КШ), являясь альтернативными способами инвазивной коррекции поражений венечного русла, имеют свои преимущества и недостатки.

К преимуществам ЧКВ относятся: малая инвазив-ность оперативного вмешательства, короткий восстановительный период, низкий риск инфекционных осложнений, отсутствие потребности в наркотизации пациента. Среди недостатков эндоваскулярной реваскуляризации КА можно отметить более высокую частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) в отдаленном периоде после вмешательства у больных с анатомически тяжелым поражением венечного русла и сахарным диабетом (СД) [2; 3].

В свою очередь, КШ позволяет обеспечить хорошие отдаленные резутаты операции у больных ИБС с комор-бидной патологией и стволовым, трехсосудистым поражением КА с высоким баллом шкалы Syntax и Syntax II, а также увеличить выживаемость пациентов с низкой фракцией выброса ЛЖ (ФВ) [1–3]. К недостаткам технологии КШ можно отнести необходимость проведения эндотра-хеального наркоза и экстракорпорального кровообращения в ряде ситуаций, риск кровопотери и отсутствие возможности выполнения максимальной реваскуляризации миокарда из-за анатомических особенностей коронарного русла [4].

Методом, объединяющим преимущества и нивелирующим недостатки обоих способов ПРМ, явилась гибридная реваскуляризация миокарда (ГРМ). ГРМ подразумевает выполнение доступного объема шунтирования КА преимущественно без применения экстракорпорального кровообращения и с обязательным формированием маммаро-коронарного анастомоза (МКШ) левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) с ПНА. Иные поражения КА корректируются с помощью ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием (СЛП) одномоментно (в условиях гибридной операционной) или в несколько этапов. Основным предиктором позднего достижения комбинированной конечной точки MACE больными после КШ является использование анастомоза ЛВГА-ПНА. 20-летние результаты наблюдения демонстрируют повышение выживаемости пациентов с применением ВГА на 4,4 года дольше, чем при использовании только венозных трансплантатов; меньшее количество повторных операций, поздних инфарктов, ранних рецидивов стенокардии, а также более низкими показатели летальности [5; 6].

Так, выполнение КШ с использованием только ЛВГА в бассейне ПНА («aorta no-touch technique») или с дополнительным осуществлением минимального объема венозного шунтирования позволяет значимо снизить потребность в экстракорпоральном кровообращении, уменьшить риск кровопотери, длительность оперативного вмешательства и количество послеоперационных осложнений [7]. Эндоваскулярная реваскуляризация других бассейнов КА обеспечивает хорошие отдаленные результаты в отношении реци- дива ишемии (РИМ) и MACE, избавляя от необходимости расширения объема хирургических манипуляций при КШ.

Проведение одномоментной ГРМ возможно только в ограниченном количестве кардиохирургических стационаров, оснащенных гибридной операционной. Этапная ГРМ остается эффективной стратегией, обеспечивающей необходимый результат у больных ИБС, обладающей, однако, малой доказательной базой [8; 9; 10]. При этом не определены преимущества и недостатки подходов к этапной ГРМ с предварительным ЧКВ перед КШ и хирургической реваскуляризацией миокарда с последующим стентированием КА. В данной работе мы поставили перед собой задачу сравнить между собой обе методики ПРМ.

Материалы и методы

На ретроспективной основе в исследование было включено 97 пациентов с атеросклеротическим поражением КА, которым была проведена этапная ГРМ. КШ было выполнено в отделении сердечно-сосудистой хирургии, ЧКВ — в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия НМХЦ им. Н.И. Пирогова с 2014 по 2020 гг. Пациенты были разделены на 2 группы: в I группу вошли больные ИБС, которым в рамках ГРМ в качестве первого этапа реваскуляризации было выполнено КШ с последующим ЧКВ (КШ+ЧКВ); во II — больные, которым сначала было проведено стентирование КА, затем — коронарное шунтирование (ЧКВ+КШ).

По клинической характеристике пациенты обеих групп между собой достоверно не отличались, за исключением частоты стенокардии напряжения ФК IV (p = 0,02) (Табл. 1). Возраст больных в первой и второй группе в среднем составил 63,3±4,2 и 62,8±5,1 лет соответственно, среди испытуемых преобладали мужчины (66,7% и 69,4%). ОИМ в анамнезе имели 10 (20,8%) и 14 (28,6%) больных, средняя ФВ в группах КШ+ЧКВ и ЧКВ+КШ была 52,8±4,9% и 51,1±5,3%. Большинство па-

Табл. 1. Клиническая характеристика больных

Показатель		Группа I КШ+ЧКВ (n = 48)	Группа II ЧКВ+КШ (n = 49)	p
Возраст, годы (M±SD)		63,3±4,2	62,8±5,1	NS
Мужской пол, n (%)		32 (66,7)	37 (69,4)	NS
Курение, n (%)		34 (70,8)	37 (75,5)	NS
Артериальная гипертензия, n (%)		41 (85,4)	39 (79,6)	NS
ХОБЛ, n (%)		27 (56,3)	32 (65,3)	NS
ФВ, % (M±SD)		52,8±4,9	51,1±5,3	NS
ХСН, n (%)		6 (12,5)	7 (14,3)	NS
СД, n (%)		11 (22,9)	9 (18,4)	NS
ОИМ в анамнезе, n (%)		10 (20,8)	14 (28,6)	NS
ОНМК в анамнезе, n (%)		3 (6,3)	2 (4,1)	NS
Мультифокальный атеросклероз, n (%)		4 (8,3)	3 (6,1)	NS
ФК СН	ФК II, n (%)	7 (14,6)	10 (20,4)	NS
	ФК III, n (%)	36 (75,0)	39 (79,6)	NS
	ФК IV, n (%)	5 (10,4)	0 (0)	<0,05

Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Вахрамеева А.Ю., Баранов А.В.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ПРИНЦИПОВ ЭТАПНОЙ ГИБРИДНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ СТЕНТИРОВАНИЕМ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИЕЙ ВЕНЕЧНОГО РУСЛА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ циентов в обеих группах страдали СН ФК III (75% больных КШ+ЧКВ и 79,6% испытуемых в группе II).

У 48 больных первой группы при первичной КАГ было выявлено 189 поражений КА, в группе II (n = 49) — 201 значимый стеноз (p = NS). По частоте выявления поражений различных анатомических локализаций больные обеих групп достоверно не отличались (p = NS). У всех пациентов были зарегистрированы гемодинамически значимые стенозы ПНА — 48 (28,2%) и 39 (27,8%) поражений в I и II группах, соответственно. Поражение ствола ЛКА встречалось у 5 (10,4%) больных КШ+ЧКВ и 6 (12,2%) испытуемых с первичным ЧКВ. Основные стволы ОА и ПКА были стенозированы в 19 (11,2%), 22 (12,5%) и 32 (18,8%), 30 (17,0%) случаях в группах с первичным и вторичным КШ, соответственно. В первой и второй когортах частота выявления поражения ЗМЖА при правовенечном и сбалансированном типе коронарного кровоснабжения составила 8,8% против 10,2% (Табл. 2). Все пациенты имели поражение двух и более основных стволов эпикардиальных артерий.

На дооперационном этапе селективная многопроекционная коронароангиография выполнялась на ангиографической установке Toshiba Infinix (Япония) по стандартному протоколу с оценкой полученных результатов двумя независимыми специалистами. Для диагностики ишемии миокарда 73 (88%) пациентам выполнялись нагрузочные пробы. Однофотонная эмиссионная томография миокарда синхронизированная с ЭКГ с 99mТс-технетрилом (Синхро-ОФЭКТ) у 60 (72,3%) больных проводилась по стандартному протоколу: нагрузка-покой. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой — у 13 (15,7) больных.

Всем исследуемым пациентам до реваскуляризации была назначена ацетилсалициловая кислота (АСК) (100 мг/сут.) для пожизненного приема. Анти-тромбоцитарная терапия также включала клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, если не принимался ранее; далее 75 мг/сут. в течение 12 мес.). Послеоперационная медикаментозная терапия в обязательном порядке включала статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента либо блокаторы рецепторов ангиотензина II, и соответствовала актуальным клиническим рекомендациям.

Критериями включения в исследование явились: стабильная ИБС II–IV ФК; ишемия миокарда, доказанная при помощи нагрузочных проб; двух- и трехсосудистое атеросклеротическое поражение КА с промежуточным и высоким баллом по шкале анатомического риска Syntax.

Критерии исключения из исследования: больные ИБС с сочетанным гемодинамически значимым поражением КА и клапанов сердца, аневризмой ЛЖ, требующей реконструкции, выраженной недостаточностью функции почек, печени, онкологической патологией.

Целью настоящего исследования стало сравнение ближайших и отдаленных результатов этапной гибридной реваскуляризации миокарда в объеме коронарного шунтирования с предшествующим стентированием КА и ЧКВ с последующим КШ.

Табл. 2. Ангиографическая характеристика больных

Показатель		Группа I КШ+ЧКВ (n = 48)	Группа II ЧКВ+КШ (n = 49)	p
Всего поражений, n (%)		170 (100,0)	176 (100,0)	NS
Ствол ЛКА n (%)		5 (2,9)	6 (3,4)	NS
Система ПНА	ПНА, n (%)	48 (28,2)	49 (27,8)	NS
	ДА, n (%)	21 (12,4)	23 (13,1)	NS
ИМА, n (%)		2 (1,2)	2 (1,1)	NS
Система ОА	ОА, n (%)	19 (11,2)	22 (12,5)	NS
	АТК, n (%)	12 (7,1)	11 (6,3)	NS
	ЗБВ, n (%)	5 (2,9)	4 (2,3)	NS
	ЗМЖА, n (%)	5 (2,9)	7 (4,0)	NS
Система ПКА	ПКА, n (%)	32 (18,8)	30 (17,0)	NS
	ЗБВ, n (%)	6 (3,5)	4 (2,3)	NS
	ЗМЖА, n (%)	15 (8,8)	18 (10,2)	NS
Поражение B2/C, n (%)		21 (43,8)	19 (38,8)	NS
Syntax Score, значение (M±SD)		27,8±5,23	28,2±6,1	NS

Результаты исследования

Всего в первой и второй группе больным на I этапе ГРМ было скорректировано 87 (51,2%) и 76 (43,2%) поражений КА, соответственно. Больным КШ+ЧКВ выполнялось КШ с наложением 87 (100%) шунтов, из которых 47 (54%) представляли собой маммарные, а 40 (46%) — аутовенозные кондуиты. Шунтирование ПНА с формированием анастомоза ЛВГА-ПНА проводилось 47 (97,9%) испытуемым, 1 пациенту осуществлено КШ ПНА с использованием аутовены по причине гипоплазии ВГА. Всего было сформировано 40 дистальных анастомозов с использованием аутовены: ДА — 10 (11,5%), ИМА — 1 (1,1%), 13 (14,9%) — в системе ОА, 15 (17,2%) — в системе ПКА.

Во второй группе на I этапе ГРМ было имплантировано 125 (100%) стентов. Длина стентированного участка в среднем составила 22,7±7,4 мм, диаметр имплантированного стента — 2,93±0,63 мм. Большинству пациентов запланированный объем ЧКВ был выполнен за один этап эндоваскулярного вмешательства, количество этапов составило 1,37±0,5. Рентгенохирургическая реваскуляризация ПНА и ствола ЛКА целенаправленно не проводилась. ДА и ИМА были стентированы в 15 (8,5%) и 2 (1,1%) случаях, соответственно. При эндоваскулярной реваскуляризации бассейна ОА было выполнено КС в зоне 27 (35,5%) пораженных сегментов КА, при ЧКВ в бассейне ПКА — 32 (42,1%) стенозов.

Продолжительность операции КШ в I группе в среднем составила 271,2±56,9 мин., интраоперационная кровопотеря — 479,5±73,1 мл. Потребность в инотропной и вазопрессорной поддержке возникла у 9 (18,8%) и 26 (54,2%), соответственно. Большинству пациентов (n = 37, 77,1%) реваскуляризация была выполнена на работающем сердце. Продолжительность ЧКВ во II группе была 108,4±36,7 мин., вмешательство осуществлялось трансрадиально у 38 (77,6%) пациентов.

В раннем послеоперационном периоде потребность в инотропной и вазопрессорной поддержке составила 10,4% и 45,8%, соответственно. Кровотечение, которое

Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Вахрамеева А.Ю., Баранов А.В.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ПРИНЦИПОВ ЭТАПНОЙ ГИБРИДНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ СТЕНТИРОВАНИЕМ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИЕЙ ВЕНЕЧНОГО РУСЛА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Табл. 3. Результаты I этапа гибридной реваскуляризации

Показатель	Группа I КШ+ЧКВ (n = 48)	Группа II ЧКВ+КШ (n = 49)	p
Скорректировано поражений, n (%)	86 (51,2)	76 (43,2)	NS
Маммаро-коронарное шунтирование, n (%)	47 (54,0)	–
Венозные шунты, n (%)	39 (46,0)	–
Имплантировано СЛП, n (%)	–	125 (100,0)
Длина стентированного участка, мм (M±SD)	–	22,7±7,4
Диаметр имплантированного стента, мм (M±SD)	–	2,93±0,63
Количество этапов ЧКВ (M±SD)	–	1,37±0,5

Локализация формирования дистального анастомоза и установки СЛП

Ствол ЛКА n (%) – – Система ПНА ПНА, n (%) 48 (28,2) – ДА, n (%) 10 (5,9) 15 (8,5) NS ИМА, n (%) 1 (0,6) 2 (1,1) NS Система ОА ОА, n (%) – 14 (8,0) АТК, n (%) 7 (4,1) 6 (3,4) NS ЗБВ, n (%) 2 (1,2) 4 (2,3) NS ЗМЖА, n (%) 4 (2,4) 3 (1,7) NS Система ПКА ПКА, n (%) – 19 (10,8) ЗБВ, n (%) 1 (0,6) 3 (1,7) NS ЗМЖА, n (%) 14 (8,2) 10 (5,7) NS потребовало рестернотомии, развилось у 1 (2,1%) больного после КШ, также 1 (2,1%) пациент перенес послеоперационный ОИМ. Во II группе у 1 (2%) пациента развился ЧКВ-ассоциированный ОИМ, связанный с компрометацией боковой ветви в процессе стентирования основного ствола артерии. В течение 87,5±10,6 дней после I этапа ГРМ не было выявлено достоверной разницы в частоте MACE между группами (p = NS) (Табл. 5).

На втором этапе ГРМ в группе I было имплантировано 76 (100,0%) СЛП при эндоваскулярной коррекции 53 (31,2%) коронарных поражений против 125 (100,0%) стентов у пациентов ЧКВ+КШ (p<0,05). Длина стентированного участка в среднем составила 16,4±6,1 мм, диаметр стента — 2,75±0,78. Больные I когорты в среднем перенесли достоверно меньше этапов ЧКВ по сравнению с пациентами ЧКВ+КШ — 1,15±0,56 против 1,37±0,5 (p<0,05). Частота стентирования ДА, ОА и ЗМЖА была достоверно меньше в группе КШ+ЧКВ по сравнению со второй группой — 10 (5,9%) против 5 (2,8%), 10 (5,9%) против 15 (8,5%) и 1 ( 0,6%) против 10 (5,7%), соответственно (p<0,05).

На этапе КШ во II когорте была проведена хирургическая коррекция 74 (42,0%) стенозов венечного русла. В процессе КШ было наложено 49 (27,8%) маммаро-коронарных анастомозов. Достоверно реже по сравнению с группой ЧКВ+КШ проводилась реваскуляризация диагональных ветвей ПНА — 5 (2,8%) против 10 (5,9%) (p<0,05), частота аутовенозного шунтирования других КА в обеих группах не отличалась (p = NS) (Табл. 6).

По интраоперационной характеристике КШ и ЧКВ пациенты обеих групп между собой достоверно не отличались (p = NS) (Табл. 7).

Табл. 4. Интраоперационная характеристика вмешательства I этапа ГРМ

Показатель

Группа I КШ+ЧКВ (n = 48)

Группа II ЧКВ+КШ (n=49)

p

Коронарное шунтирование

Продолжительность оперативного вмешательства, мин. (M±SD)	271,2±56,9	–
Экстракорпоральное кровообращение, n (%)	9 (18,8)	–
Инотропная поддержка, n (%)	9 (18,8)	–
Вазопрессорная поддержка, n (%)	26 (54,2)	–
Интраоперационная кровопотеря, мл (M±SD)	479,5±73,1	–

Чрескожное коронарное вмешательство

Продолжительность оперативного вмешательства, мин. (M±SD)	–	108,4±36,7
Трансрадиальный доступ, n (%)	–	38 (77,6)

Табл. 5. Характеристика периоперационного периода I этапа ГРМ

Показатель	Группа I КШ+ЧКВ (n = 48)	Группа II ЧКВ+КШ (n = 49)
Средняя кровопотеря за 1–е сутки, мл (M±SD)	544,4±162,9	–
Гемотрансфузия, n (%)	12 (25,0)	–
Среднее время послеоперационной ИВЛ, час (M±SD)	5,9±3,02	–
Среднее время пребывания в ОРИТ, час (M±SD)	25,7±5,99	10,8±3,1
Инотропная поддержка, n (%)	5 (10,4)	–
Вазопрессорная поддержка, n (%)	22 (45,8)	–
Послеоперационное кровотечение, n (%)	1 (2,1)	–
Периоперационный ОИМ, n (%)	1 (2,1)	1 (2,0)
ОНМК, n (%)	–	–
Послеоперационная летальность, n (%)	–	–
Послеоперационный койко-день, (M±SD)	12,9±6,74	3,1±0,1

По характеристике периоперационного периода больные обеих групп также между собой достоверно не отличались (p = NS). Ранний послеоперационный период во второй когорте осложнился развитием летального крупноочагового ОИМ, связанного с острым тромбозом шунта ЛВГА-ПНА.

После второго этапа ГРМ у 45 (93,8%) больных I группы и 46 (93,9%) пациентов II группы была клиника стенокардии напряжения 0-I ФК (p = NS). У 2 (4,2%) и 3 (6,1%) испытуемых I и II когорты резидуальная ишемия миокарда была клинически представлена СН II функционального класса, соответственно (p = NS).

В течение 36,9±5,8 мес. наблюдения РИМ несколько чаще регистрировался во второй группе — 10,4% против 12,2%, 16,6% против 18,3% и 20,1% против 24,5% на 1, 2 и 3 году наблюдения, соответственно, однако различия были недостоверны (p = NS) (Табл. 9).

В группе КШ+ЧКВ в первой трети периода наблюдения в 6 (11,1%) случаях развился бинарный РВС и в 4 (10,3%) — НВТ; по показаниям было выполнено стентирование 9 (16,7%) поражений КА и 1 (2,6%) эндоваскулярная реконструкция ВШ. К концу периода наблюдения в I когорте было дополнительно накоплено 3 (5,6%) случая РВС, 1 (1,9%) случай рецидива РВС,

Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Вахрамеева А.Ю., Баранов А.В.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ПРИНЦИПОВ ЭТАПНОЙ ГИБРИДНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ СТЕНТИРОВАНИЕМ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИЕЙ ВЕНЕЧНОГО РУСЛА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Табл. 6. Результаты II этапа гибридной реваскуляризации

Показатель	Группа I КШ+ЧКВ (n = 48) 170	Группа II ЧКВ+КШ (n = 49) 176	p
Скорректировано поражений, n (%)	140 (82,4)	150 (85,2)	NS
Маммаро-коронарное шунтирование, n (%)	47 (27,6)	49 (27,8)	NS
Венозные шунты, n (%)	39 (22,9)	25 (14,2)	<0,05
Имплантировано СЛП, n (%)	76 (100,0)	125 (100,0)	<0,05
Длина стентированного участка, мм (M±SD)	16,4±6,1	22,7±7,4	<0,05
Диаметр имплантированного стента, мм (M±SD)	2,75±0,78	2,93±0,63	<0,05
Количество этапов ЧКВ (M±SD)	1,15±0,56	1,37±0,5	<0,05

Локализация формирования дистального анастомоза

Ствол ЛКА n (%)	–	–
Система ПНА ПНА, n (%)	48 (28,2)	49 (27,8)	NS
ДА, n (%)	10 (5,9)	5 (2,8)	<0,05
ИМА, n (%)	1 (0,6)	0 (0)	NS
Система ОА ОА, n (%)	–	–
АТК, n (%)	7 (4,1)	4 (2,3)	NS
ЗБВ, n (%)	2 (1,2)	0 (0)	NS
ЗМЖА, n (%)	4 (2,4)	4 (2,3)	NS
Система ПКА ПКА, n (%)	–	–
ЗБВ, n (%)	1 (0,6)	1 (0,6)	NS
ЗМЖА, n (%)	14 (8,2)	11 (6,3)	NS

Локализация зоны установки СЛП

Ствол ЛКА n (%)	1 (0,6)	–	NS
Система ПНА ПНА, n (%)	–	–
ДА, n (%)	10 (5,9)	15 (8,5)	<0,05
ИМА, n (%)	0 (0)	2 (1,1)	NS
Система ОА ОА, n (%)	8 (4,7)	14 (8,0)	<0,05
АТК, n (%)	5 (2,9)	6 (3,4)	NS
ЗБВ, n (%)	2 (1,2)	4 (2,3)	NS
ЗМЖА, n (%)	1 (0,6)	3 (1,7)	NS
Система ПКА ПКА, n (%)	22 (12,9)	19 (10,8)	NS
ЗБВ, n (%)	4 (2,4)	3 (1,7)	NS
ЗМЖА, n (%)	1 (0,6)	10 (5,7)	<0,05

Рис. 1. Рецидив ишемии миокарда. Метод Каплана-Майера.

5 (12,8%) случаев НВТ, по поводу которых была проведена интервенционная реваскуляризация КА в 8 (14,8%) случаях и реканализация окклюзии ВШ у 1 (2,6%) пациента.

Табл. 7. Интраоперационная характеристика вмешательства II этапа ГРМ

Показатель

Группа I КШ+ЧКВ (n = 48)

Группа II ЧКВ+КШ (n = 49)

p

Коронарное шунтирование

а	271,2±56,9	281,5±52,2	NS
Экстракорпоральное кровообращение, n (%)	9 (18,8)	7 (14,3)	NS
Инотропная поддержка, n (%)	9 (18,8)	11 (22,4)	NS
Вазопрессорная поддержка, n (%)	26 (54,2)	25 (51,0)	NS
Интраоперационная кровопотеря, мл (M±SD)	479,5±73,1	461,9±85,9	NS

Чрескожное коронарное вмешательство

Продолжительность оперативного вмешательства, мин. (M±SD)	117,4±29,6	108,4±36,7	NS
Трансрадиальный доступ, n (%)	33 (68,8)	38 (77,6)	NS

Табл. 8. Характеристика периоперационного периода II этапа ГРМ

Показатель

Группа I КШ+ЧКВ (n = 48)

Группа II ЧКВ+КШ n = 49)

p

Коронарное шунтирование

Средняя кровопотеря за 1–е сутки, мл (M±SD)	544,4±162,9	538±178,8	NS
Гемотрансфузия, n (%)	12 (25,0)	14 (28,6)	NS
Среднее время послеоперационной ИВЛ, час (M±SD)	5,9±3,02	5,7±3,21	NS
Среднее время пребывания в ОРИТ, час (M±SD)	25,7±5,99	24,4±5,64	NS
Инотропная поддержка, n (%)	5 (10,4)	5 (10,2)	NS
Вазопрессорная поддержка, n (%)	22 (45,8)	24 (49,0)	NS
Послеоперационное кровотечение, n (%)	1 (2,1)	1 (2,0)	NS
Периоперационный ОИМ, n (%)	1 (2,1)	1 (2,0)	NS
ОНМК, n (%)	–	–	NS
Послеоперационная летальность, n (%)	–	1 (2,0)	NS
Послеоперационный койко-день, (M±SD)	12,9±6,74	12,5±5,78	NS

Чрескожное коронарное вмешательство

Среднее время пребывания в ОРИТ, час (M±SD)	10,9±3,05	10,8±3,1	NS
Периоперационный ОИМ, n (%)	–	1 (2,0)	NS
ОНМК, n (%)	–	–	NS
Послеоперационная летальность, n (%)	–	–	NS
Послеоперационный койко-день, (M±SD)	3,0±0,1	3,1±0,1	NS

Во II группе на 1 году наблюдения было выполнено 13 (17,1%) стентирований КА по поводу 10 (13,2%) случаев бинарного РВС и 3 (12%) случаев НВТ. К концу периода наблюдения дополнительно была проведена реконструкция КА в 9 (11,8%) случаях, в 1 (1,3%) из которых ЧКВ выполнялось в целях коррекции рецидива РВС в средней трети периода наблюдения. Рентгенохирургическое вмешательство на ВШ было проведено 1 (2%) больному II группы (Рис. 2).

К концу периода наблюдения число ИМ, ОНМК, смерти от всех причин достоверно не отличалось в обеих группах и составило 3 (6,3%), 2 (4,2%) и 3 (6,1%),

Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Вахрамеева А.Ю., Баранов А.В.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ПРИНЦИПОВ ЭТАПНОЙ ГИБРИДНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ СТЕНТИРОВАНИЕМ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИЕЙ ВЕНЕЧНОГО РУСЛА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Табл. 9. Отдаленные осложнения гибридной реваскуляризации

Показатель

Группа I КШ+ЧКВ (n = 48)

Группа II ЧКВ+КШ (n = 49)

p

РИМ

1 год, n (%)	5 (10,4)	6 (12,2)	NS
2 года, n (%)	8 (16,6)	9 (18,3)	NS
3 года, n (%)	10 (20,1)	12 (24,5)	NS

НЦП

1 год, n (%)	6 (11,1)	10 (13,2)	NS
2 года, n (%)	8 (14,8)	13 (17,1)	NS
3 года, n (%)	10 (18,5)	17 (22,3)	NS

НВТ

1 год, n (%)	4 (10,3)	3 (12,0)	NS
2 года, n (%)	7 (17,9)	5 (20,0)	NS
3 года, n (%)	9 (23,1)	6 (24,0)	NS

ИМ

1 год, n (%)	2 (4,2)	2 (4,1)	NS
2 года, n (%)	2 (4,2)	2 (4,1)	NS
3 года, n (%)	3 (6,3)	3 (6,1)	NS

ОНМК

1 год, n (%)	1 (2,1)	1 (2,0)	NS
2 года, n (%)	1 (2,1)	2 (4,1)	NS
3 года, n (%)	2 (4,2)	3 (6,1)	NS

Летальный исход

1 год, n (%)	1 (2,1)	1 (2,0)	NS
2 года, n (%)	2 (4,2)	2 (4,1)	NS
3 года, n (%)	3 (6,3)	2 (4,1)	NS

MACE

1 год, n (%) 4 (8,3) 4 (8,2) NS 2 года, n (%) 5 (10,4) 6 (12,2) NS 3 года, n (%) 8 (16,7) 8 (16,3) NS и 3 (6,1%), 3 (6,3%) и 2 (4,1%) случаев в I и II когорте, соответственно (p = NS). Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий к 3 году наблюдения достоверно не отличалась — 8 (16,7%) против 8 (16,3%) случаев MACE (p = NS) в группе КШ+ЧКВ и ЧКВ+КШ (Табл. 9, Рис. 3).

Обсуждение

ГРМ занимает все более прочное место в кардиохирургической практике, обладая преимуществами КШ и ЧКВ и будучи лишенной многих их недостатков. Этапная ГРМ представляется эффективной стратегией подхода к реваскуляризации для кардиохирургических стационаров, не оснащенных гибридной операционной. В ряде ситуаций выполнение максимальной реваскуляризации при КШ лимитировано рядом объективных причин, что определяет потребность в проведении ЧКВ перед хирургической коррекцией поражений КА или после шунтирования. ЧКВ также является неотъемлемым компонентом многоэтапного лечения больных ИБС, перенесших КШ, в силу достаточно высокой частоты выявления РИМ и дисфункции венозных кондуитов в послеоперационном периоде.

НВТ чкв+кш ----- нцпчкв+кш

Рис. 2. Несостоятельность венозных шунтов и стентированных участков. Метод Каплана-Майера.

Рис. 3. Неблагоприятные сердечно-сосудистые события. Метод Каплана–Майера.

В настоящем исследовании была проанализирована эффективность и безопасность ГРМ с КШ в качестве первого и второго этапа оперативного лечения больных ИБС. Все больные имели поражение двух и более основных эпикардиальных артерий. В качестве хирургического доступа при КШ у всех пациентов использовалась стандартная срединная стернотомия. У подавляющего большинства больных КШ было выполнено без использования экстракорпорального кровообращения — 81,3% в группе КШ+ЧКВ против 85,7% в группе ЧКВ-КШ (p = NS). По продолжительности оперативного вмешательства (КШ), частоте применения инотропной и вазопрессорной поддержки, а также объему интраоперационной кровопотери разницы выявлено не было (p = NS).

Выполнение КШ или ЧКВ в качестве первого этапа ГРМ приводило к достоверно большему объему запланированной реваскуляризации (исключая бассейн ПНА) соответствующим методом. Так, в группе ЧКВ+КШ было наложено 39 (22,9%) венозных шунтов и установлено 76 стентов против 25 (14,2%) ВШ и СЛП у больных ЧКВ+КШ (p<0,05). При этом, во II когорте средний диаметр установленного стента и длина стентированного

Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Вахрамеева А.Ю., Баранов А.В.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ПРИНЦИПОВ ЭТАПНОЙ ГИБРИДНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ СТЕНТИРОВАНИЕМ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИЕЙ ВЕНЕЧНОГО РУСЛА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ участка также были достоверно больше (16,4±6,1 мм и 2,75±0,78 мм против 22,7±7,4 мм и 2,93±0,63 мм, соответственно, p<0,05), что связано с большей частотой реваскуляризации проксимальных сегментов КА и потребности в эндоваскулярной коррекции венечных артерий на всем протяжении зоны поражения (атеросклеротической бляшки). Также больные II группы чаше переносили более 1 этапа ЧКВ — 1,15±0,56 против 1,37±0,5 эпизода эндоваскулярной реваскуляризации (p<0,05).

Необходимо отметить, что частота дисфункции ВШ к концу периода наблюдения несколько превалировала над НЦП, при этом в группе КШ+ЧКВ разность между данными параметрами была выше, чем во II когорте — 18,5% НЦП и 23,1% НВТ против 22,3% НЦП и 24% НВТ (p = NS). Так, применение СЛП II и III поколения в нашем исследовании не уступало или обеспечивало несколько большую эффективность реваскуляризации в отдаленном периоде после ЧКВ по сравнению с венозным шунтированием не-ПНА бассейнов венечного русла.

По частоте периоперационных MACE и периоперационной характеристике в целом больные двух когорт ожидаемо не отличались (p = NS). Частота регистрации дисфункции венозных шунтов в отдаленном периоде наблюдения была одинакова в группах КШ+ЧКВ и ЧКВ+КШ — 23,1% против 24%, соответственно, (p = NS). Удельный вес НЦП недостоверно превалировал во II когорте — 17 (22,3%) случаев против 10 (18,5%) (p = NS), что также предположительно связано с большей средней протяженностью стентированного участка. Клиника РИМ также недостоверно чаще отмечалась у больных группы ЧКВ+КШ к 3 году наблюдения — 24,5% против 20,1% (p = NS), что связано с несколько большей частотой НЦП.

Число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 36 месяцев достоверно не отличалось — 8 (16,7%) случаев в группе ЧКВ+КШ против 8 (16,3%) случаев MACE во второй когорте (p = NS). Удельный вес ОНМК составил 2 (4,2%) и 3 (6,1%), ИМ — 3 (6,3%) и 3 (6,1%), летальных исходов — 3 (6,3%) и 2 (4,1%) в группе КШ+ЧКВ и ЧКВ+КШ, соответственно, (p = NS).

Заключение

Исходя из полученных результатов исследования, можно сделать следующие выводы:

• 1.    Гибридная реваскуляризация сердца выполнением коронарного шунтирования с формированием маммарно-коронарного анастомоза с передней нисходящей артерией преимущественно без экстракорпорального кровообращения, перед эндоваскулярной коррекцией, по сравнению со стратегией «ЧКВ перед КШ», показывает несколько более оптимальные 3-летние результаты в отношении рецидива ишемии миокарда (20,1% против 24,5%, p = NS) и частоты бинарного рестеноза (18,5% против 22,3%, p = NS).

• 2.    Гибридная реваскуляризация сердца выполнением коронарного шунтирования с формированием

МКШ преимущественно без ИК первым этапом до ЧКВ и эндоваскулярной реваскуляризацией КА перед КШ одинаково безопасны для больных ИБС и не показывают достоверной разницы в частоте развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от всех причин через 3 года после оперативного вмешательства (16,7% против 16,3%, p = NS).