Comparative analysis of percutaneus uni- and bilobar stenting in non-resectable malignant hilar obstruction

Актуальность работы. Нерезектабельная злокачественная билиарная воротная обструкция (НЗБВО) связана с очень плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость составляет <10%, большинство пациентов умирает в течение 1 года после установления диагноза [1]. По сравнению с пластиковыми стентами, саморас-ширяющиеся металлические стенты (SEMS) оказались более экономически эффективными и обеспечивают преимущество большей проходимости стента и меньшей частоты повторных вмешательств у пациентов с воротной холангиокарциномой II-IV типов по Bismuth-Corlete, у которых прогнозируемая продолжительность жизни составляет более 3 мес. [2]. Антеградное стентирование технически проще выполнимо и имеет ряд преимуществ [3]. В ряде исследований приведены преимущества уни- и билобарного стентирования [3, 4]. Сравнительному анализу данных методов и посвящена настоящая работа.

Цель ретроспективного одноцентрового исследования. Сравнить уни- и билобарное антеградное стентирование желчных протоков металлическими саморасширяющимися стентами при НЗБВО, вызванной воротной холангиокар-циномой.

Материал и методы

В хирургической клинике Боткинской больницы (г. Москва) за период с 2012 по 2019 гг. выполнено антеградное стентирование саморасширяющимися стентами у 61 пациента с НЗВО, вызванное воротной холангиокарциномой. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа—27 пациентам было выполнено унилобарное стентирование и 2 группа—34 пациентам билобарное стентирование.

Критериями включения являлись: подтвержденный диагноз воротной холангиокарциномы, невозможность радикальной резекции, наличие механической желтухи, билатеральный блок желчеотведения (II-IV по классификации Bismuth). Критериями исключения были: ранее выполненное стентирование, ECOG 4, прогнозируемая продолжительность жизни менее 3 мес. Диагноз устанавливался на основании инструментальных методов исследования (КТ и МРТ с внутривенным контрастированием), чрескожной пункционной или браш-биопсии.

Распределение пациентов по возрасту и полу, клинической стадии, локализации и протяженности стриктуры представлено в Таблице 1.

Лабораторные показатели пациентов до дренирования представлены в Таблице 2.

Таким образом, сравниваемые группы статистически значимо не отличались.

Имплантацию стента(ов) выполняли в рентгеноперационной под внутривенной седацией с использованием ультразвукового и рентгеновского наведения.

Таблица 1

Характеристика групп пациентов по возрасту, полу и уровню структуры

Признак	1 группа (n=27)	2 группа (n=34)	р
Средний возраст, лет	67,4±4,8	71,2±5,2	0,078
Пол (м/ж)	12/15	19/15	0,090
Тип поражения по Bismuth: II/IIIa/IIIb	6/11/10	4/18/12	0,041
ECOG, баллы	2,4±0,5	2,6±0,4	0,078

Таблица 2

Лабораторные показатели пациентов до дренирования

Лабораторный показатель	1 группа (n=27)	2 группа (n=34)	р
Общий билирубин	261,49±29,07	266,03±49,58	0,735
Прямой билирубин	102,03±22,37	103,74±21,03	0,916
АСТ	221,99±21,9	70,18±19,52	0,146
АЛТ	124,17±18,11	65,55±17,98	0,244
ЩФ	737,76±34,55	389,8±39,14	0,151

Унилобарное стентирование. Выполняли пункцию правого сегментарного протока, далее с использованием сверхжесткого проводника по методике стилет-катетера заводился прямой дренаж 9 Фр, выполнялась браш-биопсия стенки протока, с помощью гидрофильного проводника и разворотного катетера (4–5 Фр) проводилась реканализация опухолевой окклюзии, по сверхжесткому проводнику осуществлялось стентирование правого долевого протока непокрытым саморасширяющимся стентом длиной 40–70 мм и диаметром 6–8 мм.

Билобарное стентирование. Выполняли пункцию правого и левого сегментарного протока, далее с использованием сверхжесткого проводника по методике стилет-катетера заводился прямой дренаж 9 Фр, выполнялась браш-биопсия стенки протока, с помощью гидрофильного проводника и разворотного катетера (4–5 Фр) выполнялась реканализация опухолевой окклюзии с обеих сторон, по сверхжесткому проводнику производилось стентирование правого и левого долевых протоков непокрытым саморасширяющимися стентами длиной 40–70 мм и диаметром 6–8 мм по методике «side by side».

При всех методиках стенты устанавливали препапиллярно. Раскрытие стентов контролировали рентгенологически. Контрольную рентгенографию с водорастворимым контрастом выполняли для оценки сроков эвакуации контрастного препарата. Основным критерием оценки данного исследования был клинический успех в течение 2 недель после установки стента.

Клинический успех был определен как снижение уровня общего билирубина более 60% по отношению к базовому значению. Дополнительные критерии включали технический успех, улучшенный показатель эффективности функционирования стента, количество осложнений, общую выживаемость и эффективность стента (которая определялась как период времени между установкой и возможной дисфункцией стента). Технический успех был определен как факт успешного размещения стента и его раскрытия в области опухолевой стриктуры. Дисфункцию стента подтверждали при рецидивировании клинических симптомов механической желтухи и/или холангита.

Статистический анализ. Непрерывные переменные были выражены как среднее, медиана, стандартное отклонение, в то время как категориальные переменные были выражены как абсолютное количество и проценты. Критерий Уилкоксона использовали для оценки снижения билирубина по отношению к базовым показателям. Анализ Каплана-Мейера использовали для расчета общей выживаемости и проходимости стента. SAS версия 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, США) использовали для проведения всех статистических анализов. Уровень значимости был установлен р < 0,05.

Результаты

Технический успех составил в 1 группе 93,1% (27/29) и во 2 группе — 82,9% (34/41), разница недостоверна (р=0,267). В исследование включены пациенты, у которых стентирование было успешным. Клинический успех достигнут у 21 (77,8%) пациента 1 группы и у 30 (88,2%) пациентов 2 группы (р=0,147). Отсутствие статистически достоверных различий в обеих группах указывает на то, что динамика снижения билирубина была схожа. Среди больных, у которых не было достигнуто клинического успеха, отсутствовала стойкая тенденция к снижению гипербилирубинемии при отсутствии явлений билиарной гипертензии.

Динамика лабораторных показателей после стентирования представлена в Таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная динамика лабораторных показателей через 7 суток после стентирования

Показатель	1 группа (n=27)	2 группа (n=34)	p
общий билирубин	156,75±33,62	142,62±25,47	0,617
прямой билирубин	87,75±7,51	66,44±11,59	0,348
АСТ	169,29±12,15	69,21±15,92	0,574
АЛТ	72,17±8,3	61,25±15,18	0,822
ЩФ	498,49±21,5	369,23±26,59	0,243

Обсуждение

Для НЗБВО в литературе описан термин «долевая атрофия» [1]. Она развивается в 20–30% случаев. Как правило, она развивается при одновременной окклюзии долевого протока и ветви воротной вены. Этот факт является предпосылкой того, что не всегда целесообразно прибегать к дренированию обеих долей печени.

При сравнении лабораторных показателей в Таблице 2 и Таблице 3 отмечается статистически достоверная положительная динамика в снижении общего, прямого билирубина, а также показателей АСТ, АЛТ и ЩФ.

При этом значимых отличий в сравниваемых группах в динамике лабораторных показателей через 7 суток после стентирования не наблюдается.

Частота осложнений была несколько ниже в первой группе —у 4 из 27 пациентов (14,8%) против 7 из 34 во второй (20,6%), однако разница статистически недостоверна (р=0,293). Среди осложнений: 1 группа—3 холангита, 1 острый холецистит; 2 группа—5 холангитов, 1 острый холецистит, 1 абсцесс печени.

После стентирования 23 (82,1%) пациента 1 группы и 11 (68,8%) пациентов 2 группы получали химиотерапию (р=0,047). Частота дисфункций стента в первые 3 месяца составила в 1 группе 10 (35,7%), во 2 группе — 7 (41,2%) (р=0,238).

При подгрупповом анализе выявлено достоверное различие (р=0,019) в более быстром снижении билирубина в группе пациентов без холангита в обеих исследуемых группах.

Рис. 1. Динамика билирубина у пациентов с холангитом и без холангита

30-дневной летальности в обеих группах не зарегистрировано.

Длительность проходимости стента составила 92% через 3 месяца, 88% через 6 месяцев и 61% через 12 месяцев в 1 группе и 90% через 3 месяца, 82% через 6 месяцев и 76% через 12 месяцев во 2 группе. Окклюзия стента вызывалась прорастанием опухоли. В таких случаях выполняли наружное дренирование с возможной последующей установкой дополнительного стента по методике «стент в стент». Среднее время функционирования стента составило 241 день в 1 группе и 319 дней во 2 группе (р=0,325).

Медиана выживаемости по Каплану-Маеру представлена на Рис. 2. Статистически достоверных различий в группах не выявлено (р=0,572).

Рис. 2. Медиана выживаемости по Каплану-Маеру в исследуемых группах

В результате проведенного исследования можно сделать вывод о том, что ближайшие результаты уни- и билибарно-го стентирования по динамике лабораторных показателей, количеству осложнений достоверно не отличаются. Принимая во внимание тот факт, что билобарное стентирование является технически более сложной процедурой и экономические расходы при нем выше, на основании проведенного исследования считаем возможным рекомендовать унилобар-ное стентирование при НЗБВО с последующей клинической оценкой состояния пациента. В случае стойкой тенденции к снижению общего билирубина крови и отсутствии холангита, необходимо проводить динамическое наблюдение, в противном случае целесообразно прибегнуть к стентированию контралатеральной доли.

Заключение

Таким образом, при сравнительной оценке результатов уни- и билобарного антеградного стентирования для лечения НЗБВО результаты лечения пациентов схожи. Нельзя не отметить тот факт, что при билобарном стентировании необходимо выполнять пункцию правой и левой доли печени, что приводит к увеличению вероятности осложнений. Также необходимо учитывать, что с экономической точки зрения имплантация двух саморасширяющихся стентов является более затратной. Кроме того, отделенные результаты уни- и билобарного стентирования также являются сравнимыми.

Сведения об авторах: