Comparative analysis of percutaneus uni- and bilobar stenting in non-resectable malignant hilar obstruction

Автор: Shabunin A.V., Lebedev S.S., Tavobilov M.M., Chechenin G.M., Karpov A.A., Drozdov P.A., Ismati A.A.

Журнал: Московский хирургический журнал @mossj

Рубрика: Абдоминальная хирургия

Статья в выпуске: 4 (74), 2020 года.

Бесплатный доступ

Objective. To conduct a comparative analysis of uni- and bilobar stenting in unresectable malignant biliary hilar obstruction.Material and methods. In the Botkin hospital (Moscow) from 2015 to 2019 antegrade self-expanding stenting was performed in 61 patients with unresectable malignant hilar obstruction. The patients were divided into 2 groups: group 1 - 27 had unilobar stenting and group 2 - 34 bilobar stenting. Patient characteristics: average age group 1 - 67.4±4.8, group 2 - 71.2±5.2; gender (m/f) group 1 - 12/15, group 2 - 19/15; bismuth type (II / IIIa / IIIb) group 1 - 6/11/10, group 2 - 4/18/12; ECOG group 1 - 2.4 ± 0.5, group 2 - 2.6 ± 0.4 (homogeneous groups).Results. Technical success: group 1 - 93.1%, group 2 - 82.9% (p = 0.293); clinical success: group 1 - 77.8%, group 2 - 88.2% (p = 0.147). The complication rate was slightly lower in the first group, 4 out of 27 (14.8%) versus 7 out of 34 in the second (20.6%) (p = 0.293). The frequency of stent dysfunctions in the first 3 months was 10 (35.7%) in group 1 and 7 (41.2%) in group 2 (p = 0.238). The stent functioning time was 241 days in group 1 and 319 days in group 2 (p = 0.325). Subgroup analysis revealed a significant difference (p = 0.019) in a more rapid decrease in bilirubin in the group of patients without cholangitis. The median survival was not statistically significant.Conclusion. As a result of the study, it can be concluded that the results of uni- and bilibar stenting do not significantly differ in the dynamics of laboratory parameters, the number of complications, and the duration of stent functioning.

Еще

Biliary obstruction, biliary stent, stent

Короткий адрес: https://sciup.org/142229615

IDR: 142229615   |   DOI: 10.17238/issn2072-3180.2020.4.16-20

Текст научной статьи Comparative analysis of percutaneus uni- and bilobar stenting in non-resectable malignant hilar obstruction

Актуальность работы. Нерезектабельная злокачественная билиарная воротная обструкция (НЗБВО) связана с очень плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость составляет <10%, большинство пациентов умирает в течение 1 года после установления диагноза [1]. По сравнению с пластиковыми стентами, саморас-ширяющиеся металлические стенты (SEMS) оказались более экономически эффективными и обеспечивают преимущество большей проходимости стента и меньшей частоты повторных вмешательств у пациентов с воротной холангиокарциномой II-IV типов по Bismuth-Corlete, у которых прогнозируемая продолжительность жизни составляет более 3 мес. [2]. Антеградное стентирование технически проще выполнимо и имеет ряд преимуществ [3]. В ряде исследований приведены преимущества уни- и билобарного стентирования [3, 4]. Сравнительному анализу данных методов и посвящена настоящая работа.

Цель ретроспективного одноцентрового исследования. Сравнить уни- и билобарное антеградное стентирование желчных протоков металлическими саморасширяющимися стентами при НЗБВО, вызванной воротной холангиокар-циномой.

Материал и методы

В хирургической клинике Боткинской больницы (г. Москва) за период с 2012 по 2019 гг. выполнено антеградное стентирование саморасширяющимися стентами у 61 пациента с НЗВО, вызванное воротной холангиокарциномой. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа—27 пациентам было выполнено унилобарное стентирование и 2 группа—34 пациентам билобарное стентирование.

Критериями включения являлись: подтвержденный диагноз воротной холангиокарциномы, невозможность радикальной резекции, наличие механической желтухи, билатеральный блок желчеотведения (II-IV по классификации Bismuth). Критериями исключения были: ранее выполненное стентирование, ECOG 4, прогнозируемая продолжительность жизни менее 3 мес. Диагноз устанавливался на основании инструментальных методов исследования (КТ и МРТ с внутривенным контрастированием), чрескожной пункционной или браш-биопсии.

Распределение пациентов по возрасту и полу, клинической стадии, локализации и протяженности стриктуры представлено в Таблице 1.

Лабораторные показатели пациентов до дренирования представлены в Таблице 2.

Таким образом, сравниваемые группы статистически значимо не отличались.

Имплантацию стента(ов) выполняли в рентгеноперационной под внутривенной седацией с использованием ультразвукового и рентгеновского наведения.

Таблица 1

Характеристика групп пациентов по возрасту, полу и уровню структуры

Признак

1 группа (n=27)

2 группа (n=34)

р

Средний возраст, лет

67,4±4,8

71,2±5,2

0,078

Пол (м/ж)

12/15

19/15

0,090

Тип поражения по

Bismuth: II/IIIa/IIIb

6/11/10

4/18/12

0,041

ECOG, баллы

2,4±0,5

2,6±0,4

0,078

Таблица 2

Лабораторные показатели пациентов до дренирования

Лабораторный показатель

1 группа (n=27)

2 группа (n=34)

р

Общий билирубин

261,49±29,07

266,03±49,58

0,735

Прямой билирубин

102,03±22,37

103,74±21,03

0,916

АСТ

221,99±21,9

70,18±19,52

0,146

АЛТ

124,17±18,11

65,55±17,98

0,244

ЩФ

737,76±34,55

389,8±39,14

0,151

Унилобарное стентирование. Выполняли пункцию правого сегментарного протока, далее с использованием сверхжесткого проводника по методике стилет-катетера заводился прямой дренаж 9 Фр, выполнялась браш-биопсия стенки протока, с помощью гидрофильного проводника и разворотного катетера (4–5 Фр) проводилась реканализация опухолевой окклюзии, по сверхжесткому проводнику осуществлялось стентирование правого долевого протока непокрытым саморасширяющимся стентом длиной 40–70 мм и диаметром 6–8 мм.

Билобарное стентирование. Выполняли пункцию правого и левого сегментарного протока, далее с использованием сверхжесткого проводника по методике стилет-катетера заводился прямой дренаж 9 Фр, выполнялась браш-биопсия стенки протока, с помощью гидрофильного проводника и разворотного катетера (4–5 Фр) выполнялась реканализация опухолевой окклюзии с обеих сторон, по сверхжесткому проводнику производилось стентирование правого и левого долевых протоков непокрытым саморасширяющимися стентами длиной 40–70 мм и диаметром 6–8 мм по методике «side by side».

При всех методиках стенты устанавливали препапиллярно. Раскрытие стентов контролировали рентгенологически. Контрольную рентгенографию с водорастворимым контрастом выполняли для оценки сроков эвакуации контрастного препарата. Основным критерием оценки данного исследования был клинический успех в течение 2 недель после установки стента.

Клинический успех был определен как снижение уровня общего билирубина более 60% по отношению к базовому значению. Дополнительные критерии включали технический успех, улучшенный показатель эффективности функционирования стента, количество осложнений, общую выживаемость и эффективность стента (которая определялась как период времени между установкой и возможной дисфункцией стента). Технический успех был определен как факт успешного размещения стента и его раскрытия в области опухолевой стриктуры. Дисфункцию стента подтверждали при рецидивировании клинических симптомов механической желтухи и/или холангита.

Статистический анализ. Непрерывные переменные были выражены как среднее, медиана, стандартное отклонение, в то время как категориальные переменные были выражены как абсолютное количество и проценты. Критерий Уилкоксона использовали для оценки снижения билирубина по отношению к базовым показателям. Анализ Каплана-Мейера использовали для расчета общей выживаемости и проходимости стента. SAS версия 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, США) использовали для проведения всех статистических анализов. Уровень значимости был установлен р < 0,05.

Результаты

Технический успех составил в 1 группе 93,1% (27/29) и во 2 группе — 82,9% (34/41), разница недостоверна (р=0,267). В исследование включены пациенты, у которых стентирование было успешным. Клинический успех достигнут у 21 (77,8%) пациента 1 группы и у 30 (88,2%) пациентов 2 группы (р=0,147). Отсутствие статистически достоверных различий в обеих группах указывает на то, что динамика снижения билирубина была схожа. Среди больных, у которых не было достигнуто клинического успеха, отсутствовала стойкая тенденция к снижению гипербилирубинемии при отсутствии явлений билиарной гипертензии.

Динамика лабораторных показателей после стентирования представлена в Таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная динамика лабораторных показателей через 7 суток после стентирования

Показатель

1 группа (n=27)

2 группа (n=34)

p

общий билирубин

156,75±33,62

142,62±25,47

0,617

прямой билирубин

87,75±7,51

66,44±11,59

0,348

АСТ

169,29±12,15

69,21±15,92

0,574

АЛТ

72,17±8,3

61,25±15,18

0,822

ЩФ

498,49±21,5

369,23±26,59

0,243

Обсуждение

Для НЗБВО в литературе описан термин «долевая атрофия» [1]. Она развивается в 20–30% случаев. Как правило, она развивается при одновременной окклюзии долевого протока и ветви воротной вены. Этот факт является предпосылкой того, что не всегда целесообразно прибегать к дренированию обеих долей печени.

При сравнении лабораторных показателей в Таблице 2 и Таблице 3 отмечается статистически достоверная положительная динамика в снижении общего, прямого билирубина, а также показателей АСТ, АЛТ и ЩФ.

При этом значимых отличий в сравниваемых группах в динамике лабораторных показателей через 7 суток после стентирования не наблюдается.

Частота осложнений была несколько ниже в первой группе —у 4 из 27 пациентов (14,8%) против 7 из 34 во второй (20,6%), однако разница статистически недостоверна (р=0,293). Среди осложнений: 1 группа—3 холангита, 1 острый холецистит; 2 группа—5 холангитов, 1 острый холецистит, 1 абсцесс печени.

После стентирования 23 (82,1%) пациента 1 группы и 11 (68,8%) пациентов 2 группы получали химиотерапию (р=0,047). Частота дисфункций стента в первые 3 месяца составила в 1 группе 10 (35,7%), во 2 группе — 7 (41,2%) (р=0,238).

При подгрупповом анализе выявлено достоверное различие (р=0,019) в более быстром снижении билирубина в группе пациентов без холангита в обеих исследуемых группах.

Рис. 1. Динамика билирубина у пациентов с холангитом и без холангита

30-дневной летальности в обеих группах не зарегистрировано.

Длительность проходимости стента составила 92% через 3 месяца, 88% через 6 месяцев и 61% через 12 месяцев в 1 группе и 90% через 3 месяца, 82% через 6 месяцев и 76% через 12 месяцев во 2 группе. Окклюзия стента вызывалась прорастанием опухоли. В таких случаях выполняли наружное дренирование с возможной последующей установкой дополнительного стента по методике «стент в стент». Среднее время функционирования стента составило 241 день в 1 группе и 319 дней во 2 группе (р=0,325).

Медиана выживаемости по Каплану-Маеру представлена на Рис. 2. Статистически достоверных различий в группах не выявлено (р=0,572).

Рис. 2. Медиана выживаемости по Каплану-Маеру в исследуемых группах

В результате проведенного исследования можно сделать вывод о том, что ближайшие результаты уни- и билибарно-го стентирования по динамике лабораторных показателей, количеству осложнений достоверно не отличаются. Принимая во внимание тот факт, что билобарное стентирование является технически более сложной процедурой и экономические расходы при нем выше, на основании проведенного исследования считаем возможным рекомендовать унилобар-ное стентирование при НЗБВО с последующей клинической оценкой состояния пациента. В случае стойкой тенденции к снижению общего билирубина крови и отсутствии холангита, необходимо проводить динамическое наблюдение, в противном случае целесообразно прибегнуть к стентированию контралатеральной доли.

Заключение

Таким образом, при сравнительной оценке результатов уни- и билобарного антеградного стентирования для лечения НЗБВО результаты лечения пациентов схожи. Нельзя не отметить тот факт, что при билобарном стентировании необходимо выполнять пункцию правой и левой доли печени, что приводит к увеличению вероятности осложнений. Также необходимо учитывать, что с экономической точки зрения имплантация двух саморасширяющихся стентов является более затратной. Кроме того, отделенные результаты уни- и билобарного стентирования также являются сравнимыми.

Сведения об авторах:

Статья научная