Comparative analysis of percutaneus uni- and bilobar stenting in non-resectable malignant hilar obstruction
Автор: Shabunin A.V., Lebedev S.S., Tavobilov M.M., Chechenin G.M., Karpov A.A., Drozdov P.A., Ismati A.A.
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Абдоминальная хирургия
Статья в выпуске: 4 (74), 2020 года.
Бесплатный доступ
Objective. To conduct a comparative analysis of uni- and bilobar stenting in unresectable malignant biliary hilar obstruction.Material and methods. In the Botkin hospital (Moscow) from 2015 to 2019 antegrade self-expanding stenting was performed in 61 patients with unresectable malignant hilar obstruction. The patients were divided into 2 groups: group 1 - 27 had unilobar stenting and group 2 - 34 bilobar stenting. Patient characteristics: average age group 1 - 67.4±4.8, group 2 - 71.2±5.2; gender (m/f) group 1 - 12/15, group 2 - 19/15; bismuth type (II / IIIa / IIIb) group 1 - 6/11/10, group 2 - 4/18/12; ECOG group 1 - 2.4 ± 0.5, group 2 - 2.6 ± 0.4 (homogeneous groups).Results. Technical success: group 1 - 93.1%, group 2 - 82.9% (p = 0.293); clinical success: group 1 - 77.8%, group 2 - 88.2% (p = 0.147). The complication rate was slightly lower in the first group, 4 out of 27 (14.8%) versus 7 out of 34 in the second (20.6%) (p = 0.293). The frequency of stent dysfunctions in the first 3 months was 10 (35.7%) in group 1 and 7 (41.2%) in group 2 (p = 0.238). The stent functioning time was 241 days in group 1 and 319 days in group 2 (p = 0.325). Subgroup analysis revealed a significant difference (p = 0.019) in a more rapid decrease in bilirubin in the group of patients without cholangitis. The median survival was not statistically significant.Conclusion. As a result of the study, it can be concluded that the results of uni- and bilibar stenting do not significantly differ in the dynamics of laboratory parameters, the number of complications, and the duration of stent functioning.
Biliary obstruction, biliary stent, stent
Короткий адрес: https://sciup.org/142229615
IDR: 142229615 | DOI: 10.17238/issn2072-3180.2020.4.16-20
Текст научной статьи Comparative analysis of percutaneus uni- and bilobar stenting in non-resectable malignant hilar obstruction
Актуальность работы. Нерезектабельная злокачественная билиарная воротная обструкция (НЗБВО) связана с очень плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость составляет <10%, большинство пациентов умирает в течение 1 года после установления диагноза [1]. По сравнению с пластиковыми стентами, саморас-ширяющиеся металлические стенты (SEMS) оказались более экономически эффективными и обеспечивают преимущество большей проходимости стента и меньшей частоты повторных вмешательств у пациентов с воротной холангиокарциномой II-IV типов по Bismuth-Corlete, у которых прогнозируемая продолжительность жизни составляет более 3 мес. [2]. Антеградное стентирование технически проще выполнимо и имеет ряд преимуществ [3]. В ряде исследований приведены преимущества уни- и билобарного стентирования [3, 4]. Сравнительному анализу данных методов и посвящена настоящая работа.
Цель ретроспективного одноцентрового исследования. Сравнить уни- и билобарное антеградное стентирование желчных протоков металлическими саморасширяющимися стентами при НЗБВО, вызванной воротной холангиокар-циномой.
Материал и методы
В хирургической клинике Боткинской больницы (г. Москва) за период с 2012 по 2019 гг. выполнено антеградное стентирование саморасширяющимися стентами у 61 пациента с НЗВО, вызванное воротной холангиокарциномой. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа—27 пациентам было выполнено унилобарное стентирование и 2 группа—34 пациентам билобарное стентирование.
Критериями включения являлись: подтвержденный диагноз воротной холангиокарциномы, невозможность радикальной резекции, наличие механической желтухи, билатеральный блок желчеотведения (II-IV по классификации Bismuth). Критериями исключения были: ранее выполненное стентирование, ECOG 4, прогнозируемая продолжительность жизни менее 3 мес. Диагноз устанавливался на основании инструментальных методов исследования (КТ и МРТ с внутривенным контрастированием), чрескожной пункционной или браш-биопсии.
Распределение пациентов по возрасту и полу, клинической стадии, локализации и протяженности стриктуры представлено в Таблице 1.
Лабораторные показатели пациентов до дренирования представлены в Таблице 2.
Таким образом, сравниваемые группы статистически значимо не отличались.
Имплантацию стента(ов) выполняли в рентгеноперационной под внутривенной седацией с использованием ультразвукового и рентгеновского наведения.
Таблица 1
Характеристика групп пациентов по возрасту, полу и уровню структуры
Признак |
1 группа (n=27) |
2 группа (n=34) |
р |
Средний возраст, лет |
67,4±4,8 |
71,2±5,2 |
0,078 |
Пол (м/ж) |
12/15 |
19/15 |
0,090 |
Тип поражения по Bismuth: II/IIIa/IIIb |
6/11/10 |
4/18/12 |
0,041 |
ECOG, баллы |
2,4±0,5 |
2,6±0,4 |
0,078 |
Таблица 2
Лабораторные показатели пациентов до дренирования
Лабораторный показатель |
1 группа (n=27) |
2 группа (n=34) |
р |
Общий билирубин |
261,49±29,07 |
266,03±49,58 |
0,735 |
Прямой билирубин |
102,03±22,37 |
103,74±21,03 |
0,916 |
АСТ |
221,99±21,9 |
70,18±19,52 |
0,146 |
АЛТ |
124,17±18,11 |
65,55±17,98 |
0,244 |
ЩФ |
737,76±34,55 |
389,8±39,14 |
0,151 |
Унилобарное стентирование. Выполняли пункцию правого сегментарного протока, далее с использованием сверхжесткого проводника по методике стилет-катетера заводился прямой дренаж 9 Фр, выполнялась браш-биопсия стенки протока, с помощью гидрофильного проводника и разворотного катетера (4–5 Фр) проводилась реканализация опухолевой окклюзии, по сверхжесткому проводнику осуществлялось стентирование правого долевого протока непокрытым саморасширяющимся стентом длиной 40–70 мм и диаметром 6–8 мм.
Билобарное стентирование. Выполняли пункцию правого и левого сегментарного протока, далее с использованием сверхжесткого проводника по методике стилет-катетера заводился прямой дренаж 9 Фр, выполнялась браш-биопсия стенки протока, с помощью гидрофильного проводника и разворотного катетера (4–5 Фр) выполнялась реканализация опухолевой окклюзии с обеих сторон, по сверхжесткому проводнику производилось стентирование правого и левого долевых протоков непокрытым саморасширяющимися стентами длиной 40–70 мм и диаметром 6–8 мм по методике «side by side».
При всех методиках стенты устанавливали препапиллярно. Раскрытие стентов контролировали рентгенологически. Контрольную рентгенографию с водорастворимым контрастом выполняли для оценки сроков эвакуации контрастного препарата. Основным критерием оценки данного исследования был клинический успех в течение 2 недель после установки стента.
Клинический успех был определен как снижение уровня общего билирубина более 60% по отношению к базовому значению. Дополнительные критерии включали технический успех, улучшенный показатель эффективности функционирования стента, количество осложнений, общую выживаемость и эффективность стента (которая определялась как период времени между установкой и возможной дисфункцией стента). Технический успех был определен как факт успешного размещения стента и его раскрытия в области опухолевой стриктуры. Дисфункцию стента подтверждали при рецидивировании клинических симптомов механической желтухи и/или холангита.
Статистический анализ. Непрерывные переменные были выражены как среднее, медиана, стандартное отклонение, в то время как категориальные переменные были выражены как абсолютное количество и проценты. Критерий Уилкоксона использовали для оценки снижения билирубина по отношению к базовым показателям. Анализ Каплана-Мейера использовали для расчета общей выживаемости и проходимости стента. SAS версия 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, США) использовали для проведения всех статистических анализов. Уровень значимости был установлен р < 0,05.
Результаты
Технический успех составил в 1 группе 93,1% (27/29) и во 2 группе — 82,9% (34/41), разница недостоверна (р=0,267). В исследование включены пациенты, у которых стентирование было успешным. Клинический успех достигнут у 21 (77,8%) пациента 1 группы и у 30 (88,2%) пациентов 2 группы (р=0,147). Отсутствие статистически достоверных различий в обеих группах указывает на то, что динамика снижения билирубина была схожа. Среди больных, у которых не было достигнуто клинического успеха, отсутствовала стойкая тенденция к снижению гипербилирубинемии при отсутствии явлений билиарной гипертензии.
Динамика лабораторных показателей после стентирования представлена в Таблице 3.
Таблица 3
Сравнительная динамика лабораторных показателей через 7 суток после стентирования
Показатель |
1 группа (n=27) |
2 группа (n=34) |
p |
общий билирубин |
156,75±33,62 |
142,62±25,47 |
0,617 |
прямой билирубин |
87,75±7,51 |
66,44±11,59 |
0,348 |
АСТ |
169,29±12,15 |
69,21±15,92 |
0,574 |
АЛТ |
72,17±8,3 |
61,25±15,18 |
0,822 |
ЩФ |
498,49±21,5 |
369,23±26,59 |
0,243 |
Обсуждение
Для НЗБВО в литературе описан термин «долевая атрофия» [1]. Она развивается в 20–30% случаев. Как правило, она развивается при одновременной окклюзии долевого протока и ветви воротной вены. Этот факт является предпосылкой того, что не всегда целесообразно прибегать к дренированию обеих долей печени.
При сравнении лабораторных показателей в Таблице 2 и Таблице 3 отмечается статистически достоверная положительная динамика в снижении общего, прямого билирубина, а также показателей АСТ, АЛТ и ЩФ.
При этом значимых отличий в сравниваемых группах в динамике лабораторных показателей через 7 суток после стентирования не наблюдается.
Частота осложнений была несколько ниже в первой группе —у 4 из 27 пациентов (14,8%) против 7 из 34 во второй (20,6%), однако разница статистически недостоверна (р=0,293). Среди осложнений: 1 группа—3 холангита, 1 острый холецистит; 2 группа—5 холангитов, 1 острый холецистит, 1 абсцесс печени.
После стентирования 23 (82,1%) пациента 1 группы и 11 (68,8%) пациентов 2 группы получали химиотерапию (р=0,047). Частота дисфункций стента в первые 3 месяца составила в 1 группе 10 (35,7%), во 2 группе — 7 (41,2%) (р=0,238).
При подгрупповом анализе выявлено достоверное различие (р=0,019) в более быстром снижении билирубина в группе пациентов без холангита в обеих исследуемых группах.

Рис. 1. Динамика билирубина у пациентов с холангитом и без холангита
30-дневной летальности в обеих группах не зарегистрировано.
Длительность проходимости стента составила 92% через 3 месяца, 88% через 6 месяцев и 61% через 12 месяцев в 1 группе и 90% через 3 месяца, 82% через 6 месяцев и 76% через 12 месяцев во 2 группе. Окклюзия стента вызывалась прорастанием опухоли. В таких случаях выполняли наружное дренирование с возможной последующей установкой дополнительного стента по методике «стент в стент». Среднее время функционирования стента составило 241 день в 1 группе и 319 дней во 2 группе (р=0,325).
Медиана выживаемости по Каплану-Маеру представлена на Рис. 2. Статистически достоверных различий в группах не выявлено (р=0,572).

Рис. 2. Медиана выживаемости по Каплану-Маеру в исследуемых группах
В результате проведенного исследования можно сделать вывод о том, что ближайшие результаты уни- и билибарно-го стентирования по динамике лабораторных показателей, количеству осложнений достоверно не отличаются. Принимая во внимание тот факт, что билобарное стентирование является технически более сложной процедурой и экономические расходы при нем выше, на основании проведенного исследования считаем возможным рекомендовать унилобар-ное стентирование при НЗБВО с последующей клинической оценкой состояния пациента. В случае стойкой тенденции к снижению общего билирубина крови и отсутствии холангита, необходимо проводить динамическое наблюдение, в противном случае целесообразно прибегнуть к стентированию контралатеральной доли.
Заключение
Таким образом, при сравнительной оценке результатов уни- и билобарного антеградного стентирования для лечения НЗБВО результаты лечения пациентов схожи. Нельзя не отметить тот факт, что при билобарном стентировании необходимо выполнять пункцию правой и левой доли печени, что приводит к увеличению вероятности осложнений. Также необходимо учитывать, что с экономической точки зрения имплантация двух саморасширяющихся стентов является более затратной. Кроме того, отделенные результаты уни- и билобарного стентирования также являются сравнимыми.
Сведения об авторах: