Сравнительный анализ антеградного уни- и билобарного стентирования при нерезектабельной злокачественной билиарной воротной обструкции

Автор: Шабунин А.В., Лебедев С.С., Тавобилов М.М., Чеченин Г.М., Карпов А.А., Дроздов П.А., Исмати А.А.

Журнал: Московский хирургический журнал @mossj

Рубрика: Абдоминальная хирургия

Статья в выпуске: 4 (74), 2020 года.

Бесплатный доступ

Цель исследования. Провести сравнительный анализ уни- и билобарного стентирования при нерезектабельной злокачественной билиарной воротной обструкции.Методы исследования. В Боткинской больнице (г. Москва) за период с 2015 по 2019 гг. выполнено антеградное стентирование саморасширяющимися стентами у 61 пациента с нерезектабельной злокачественной обструкцией ворот печени. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа 27 человек, было выполнено унилобарное стентирование и 2 группа - 34 человека, - билобарное стентирование. Характеристика пациентов: средний возраст группа 1 - 67,4±4,8, группа 2 - 71,2±5,2; пол (м/ж) группа 1 - 12/15, группа 2 - 19/15; уровень поражения по Bismuth (II/IIIa/ IIIb) группа 1 - 6/11/10, группа 2 - 4/18/12; ECOG группа 1 - 2,4 ±0,5, группа 2 - 2,6±0,4 (группы однородны).Результаты. Технический успех: группа 1 - 93,1%, группа 2 - 82,9% (р=0,293); клинический успех: группа 1 - 77,8%, группа 2 - 88,2% (р=0,147). Частота осложнений была несколько ниже в первой группе - 4 из 27 (14,8%) против 7 из 34 во второй (20,6%) (р=0,293). Частота дисфункций стента в первые 3 месяца составила в 1 группе 10 (35,7%), во 2 группе - 7 (41,2%) (р=0,238). Время функционирования стента составило 241 день в 1 группе и 319 дней во 2 группе (р=0,325). При подгрупповом анализе выявлено достоверное различие (р=0,019) в более быстром снижении билирубина в группе пациентов без холангита. Медиана выживаемости статистически достоверно не отличалась.Заключение. В результате проведенного исследования можно сделать вывод о том, что результаты уни- и билибарного стентирования по динамике лабораторных показателей, количеству осложнений, а также длительности функционирования стента достоверно не отличаются.

Еще

Механическая желтуха, антеградное стентирование, стент

Короткий адрес: https://sciup.org/142229615

IDR: 142229615   |   DOI: 10.17238/issn2072-3180.2020.4.16-20

Текст научной статьи Сравнительный анализ антеградного уни- и билобарного стентирования при нерезектабельной злокачественной билиарной воротной обструкции

Актуальность работы. Нерезектабельная злокачественная билиарная воротная обструкция (НЗБВО) связана с очень плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость составляет <10%, большинство пациентов умирает в течение 1 года после установления диагноза [1]. По сравнению с пластиковыми стентами, саморас-ширяющиеся металлические стенты (SEMS) оказались более экономически эффективными и обеспечивают преимущество большей проходимости стента и меньшей частоты повторных вмешательств у пациентов с воротной холангиокарциномой II-IV типов по Bismuth-Corlete, у которых прогнозируемая продолжительность жизни составляет более 3 мес. [2]. Антеградное стентирование технически проще выполнимо и имеет ряд преимуществ [3]. В ряде исследований приведены преимущества уни- и билобарного стентирования [3, 4]. Сравнительному анализу данных методов и посвящена настоящая работа.

Цель ретроспективного одноцентрового исследования. Сравнить уни- и билобарное антеградное стентирование желчных протоков металлическими саморасширяющимися стентами при НЗБВО, вызванной воротной холангиокар-циномой.

Материал и методы

В хирургической клинике Боткинской больницы (г. Москва) за период с 2012 по 2019 гг. выполнено антеградное стентирование саморасширяющимися стентами у 61 пациента с НЗВО, вызванное воротной холангиокарциномой. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа—27 пациентам было выполнено унилобарное стентирование и 2 группа—34 пациентам билобарное стентирование.

Критериями включения являлись: подтвержденный диагноз воротной холангиокарциномы, невозможность радикальной резекции, наличие механической желтухи, билатеральный блок желчеотведения (II-IV по классификации Bismuth). Критериями исключения были: ранее выполненное стентирование, ECOG 4, прогнозируемая продолжительность жизни менее 3 мес. Диагноз устанавливался на основании инструментальных методов исследования (КТ и МРТ с внутривенным контрастированием), чрескожной пункционной или браш-биопсии.

Распределение пациентов по возрасту и полу, клинической стадии, локализации и протяженности стриктуры представлено в Таблице 1.

Лабораторные показатели пациентов до дренирования представлены в Таблице 2.

Таким образом, сравниваемые группы статистически значимо не отличались.

Имплантацию стента(ов) выполняли в рентгеноперационной под внутривенной седацией с использованием ультразвукового и рентгеновского наведения.

Таблица 1

Характеристика групп пациентов по возрасту, полу и уровню структуры

Признак

1 группа (n=27)

2 группа (n=34)

р

Средний возраст, лет

67,4±4,8

71,2±5,2

0,078

Пол (м/ж)

12/15

19/15

0,090

Тип поражения по

Bismuth: II/IIIa/IIIb

6/11/10

4/18/12

0,041

ECOG, баллы

2,4±0,5

2,6±0,4

0,078

Таблица 2

Лабораторные показатели пациентов до дренирования

Лабораторный показатель

1 группа (n=27)

2 группа (n=34)

р

Общий билирубин

261,49±29,07

266,03±49,58

0,735

Прямой билирубин

102,03±22,37

103,74±21,03

0,916

АСТ

221,99±21,9

70,18±19,52

0,146

АЛТ

124,17±18,11

65,55±17,98

0,244

ЩФ

737,76±34,55

389,8±39,14

0,151

Унилобарное стентирование. Выполняли пункцию правого сегментарного протока, далее с использованием сверхжесткого проводника по методике стилет-катетера заводился прямой дренаж 9 Фр, выполнялась браш-биопсия стенки протока, с помощью гидрофильного проводника и разворотного катетера (4–5 Фр) проводилась реканализация опухолевой окклюзии, по сверхжесткому проводнику осуществлялось стентирование правого долевого протока непокрытым саморасширяющимся стентом длиной 40–70 мм и диаметром 6–8 мм.

Билобарное стентирование. Выполняли пункцию правого и левого сегментарного протока, далее с использованием сверхжесткого проводника по методике стилет-катетера заводился прямой дренаж 9 Фр, выполнялась браш-биопсия стенки протока, с помощью гидрофильного проводника и разворотного катетера (4–5 Фр) выполнялась реканализация опухолевой окклюзии с обеих сторон, по сверхжесткому проводнику производилось стентирование правого и левого долевых протоков непокрытым саморасширяющимися стентами длиной 40–70 мм и диаметром 6–8 мм по методике «side by side».

При всех методиках стенты устанавливали препапиллярно. Раскрытие стентов контролировали рентгенологически. Контрольную рентгенографию с водорастворимым контрастом выполняли для оценки сроков эвакуации контрастного препарата. Основным критерием оценки данного исследования был клинический успех в течение 2 недель после установки стента.

Клинический успех был определен как снижение уровня общего билирубина более 60% по отношению к базовому значению. Дополнительные критерии включали технический успех, улучшенный показатель эффективности функционирования стента, количество осложнений, общую выживаемость и эффективность стента (которая определялась как период времени между установкой и возможной дисфункцией стента). Технический успех был определен как факт успешного размещения стента и его раскрытия в области опухолевой стриктуры. Дисфункцию стента подтверждали при рецидивировании клинических симптомов механической желтухи и/или холангита.

Статистический анализ. Непрерывные переменные были выражены как среднее, медиана, стандартное отклонение, в то время как категориальные переменные были выражены как абсолютное количество и проценты. Критерий Уилкоксона использовали для оценки снижения билирубина по отношению к базовым показателям. Анализ Каплана-Мейера использовали для расчета общей выживаемости и проходимости стента. SAS версия 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, США) использовали для проведения всех статистических анализов. Уровень значимости был установлен р < 0,05.

Результаты

Технический успех составил в 1 группе 93,1% (27/29) и во 2 группе — 82,9% (34/41), разница недостоверна (р=0,267). В исследование включены пациенты, у которых стентирование было успешным. Клинический успех достигнут у 21 (77,8%) пациента 1 группы и у 30 (88,2%) пациентов 2 группы (р=0,147). Отсутствие статистически достоверных различий в обеих группах указывает на то, что динамика снижения билирубина была схожа. Среди больных, у которых не было достигнуто клинического успеха, отсутствовала стойкая тенденция к снижению гипербилирубинемии при отсутствии явлений билиарной гипертензии.

Динамика лабораторных показателей после стентирования представлена в Таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная динамика лабораторных показателей через 7 суток после стентирования

Показатель

1 группа (n=27)

2 группа (n=34)

p

общий билирубин

156,75±33,62

142,62±25,47

0,617

прямой билирубин

87,75±7,51

66,44±11,59

0,348

АСТ

169,29±12,15

69,21±15,92

0,574

АЛТ

72,17±8,3

61,25±15,18

0,822

ЩФ

498,49±21,5

369,23±26,59

0,243

Обсуждение

Для НЗБВО в литературе описан термин «долевая атрофия» [1]. Она развивается в 20–30% случаев. Как правило, она развивается при одновременной окклюзии долевого протока и ветви воротной вены. Этот факт является предпосылкой того, что не всегда целесообразно прибегать к дренированию обеих долей печени.

При сравнении лабораторных показателей в Таблице 2 и Таблице 3 отмечается статистически достоверная положительная динамика в снижении общего, прямого билирубина, а также показателей АСТ, АЛТ и ЩФ.

При этом значимых отличий в сравниваемых группах в динамике лабораторных показателей через 7 суток после стентирования не наблюдается.

Частота осложнений была несколько ниже в первой группе —у 4 из 27 пациентов (14,8%) против 7 из 34 во второй (20,6%), однако разница статистически недостоверна (р=0,293). Среди осложнений: 1 группа—3 холангита, 1 острый холецистит; 2 группа—5 холангитов, 1 острый холецистит, 1 абсцесс печени.

После стентирования 23 (82,1%) пациента 1 группы и 11 (68,8%) пациентов 2 группы получали химиотерапию (р=0,047). Частота дисфункций стента в первые 3 месяца составила в 1 группе 10 (35,7%), во 2 группе — 7 (41,2%) (р=0,238).

При подгрупповом анализе выявлено достоверное различие (р=0,019) в более быстром снижении билирубина в группе пациентов без холангита в обеих исследуемых группах.

Рис. 1. Динамика билирубина у пациентов с холангитом и без холангита

30-дневной летальности в обеих группах не зарегистрировано.

Длительность проходимости стента составила 92% через 3 месяца, 88% через 6 месяцев и 61% через 12 месяцев в 1 группе и 90% через 3 месяца, 82% через 6 месяцев и 76% через 12 месяцев во 2 группе. Окклюзия стента вызывалась прорастанием опухоли. В таких случаях выполняли наружное дренирование с возможной последующей установкой дополнительного стента по методике «стент в стент». Среднее время функционирования стента составило 241 день в 1 группе и 319 дней во 2 группе (р=0,325).

Медиана выживаемости по Каплану-Маеру представлена на Рис. 2. Статистически достоверных различий в группах не выявлено (р=0,572).

Рис. 2. Медиана выживаемости по Каплану-Маеру в исследуемых группах

В результате проведенного исследования можно сделать вывод о том, что ближайшие результаты уни- и билибарно-го стентирования по динамике лабораторных показателей, количеству осложнений достоверно не отличаются. Принимая во внимание тот факт, что билобарное стентирование является технически более сложной процедурой и экономические расходы при нем выше, на основании проведенного исследования считаем возможным рекомендовать унилобар-ное стентирование при НЗБВО с последующей клинической оценкой состояния пациента. В случае стойкой тенденции к снижению общего билирубина крови и отсутствии холангита, необходимо проводить динамическое наблюдение, в противном случае целесообразно прибегнуть к стентированию контралатеральной доли.

Заключение

Таким образом, при сравнительной оценке результатов уни- и билобарного антеградного стентирования для лечения НЗБВО результаты лечения пациентов схожи. Нельзя не отметить тот факт, что при билобарном стентировании необходимо выполнять пункцию правой и левой доли печени, что приводит к увеличению вероятности осложнений. Также необходимо учитывать, что с экономической точки зрения имплантация двух саморасширяющихся стентов является более затратной. Кроме того, отделенные результаты уни- и билобарного стентирования также являются сравнимыми.

Сведения об авторах:

Список литературы Сравнительный анализ антеградного уни- и билобарного стентирования при нерезектабельной злокачественной билиарной воротной обструкции

  • Chang G., Xia F.F., Li H.F., Niu S., Xu Y.S. Unilateral versus bilateral stent insertion for malignant hilar biliary obstruction. Abdom. Radiol. (NY), 2017, No. 42, рр. 2745-2751.
  • Li M., Bai M., Qi X. et al. Percutaneous transhepatic biliary metal stent for malignant hilar obstruction: Results and predictive factors for efficacy in 159 patients from a single center. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 2015, No. 38, рр. 709-721.
  • Fu Y.F., Zhou W.J., Shi Y.B., Cao W., Cao C. Percutaneous stenting for malignant hilar biliary obstruction: A randomized controlled trial of unilateral versus bilateral stenting. Abdom. Radiol. (NY), 2019, No. 44, рр. 2900-2908.
  • Lee T.H., Kim T.H., Moon J.H. et al. Bilateral versus unilateral placement of metal stents for inoperable high-grade malignant hilar biliary strictures: A multicenter, prospective, randomized study (with video). Gastrointest. Endosc., 2017, No. 86, рр. 817-827.
  • Hann L.E., Getrajdman G.I., Brown K.T. et al. Hepatic lobar atrophy: association with ipsilateral portal vein obstruction. AJR, 1996, No. 167, рр. 1017-1021.
Статья научная