Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов радиочастотной термоаблации и атипичной резекции легкого в лечении метастазов колоректального рака

Хирургическое лечение метастазов колоректального рака является актуальной проблемой онкологии. Метастатические образования в легких выявляются у 10–15 % больных, их удаление позволяет улучшить общее состояние пациентов и добиться высоких показателей пятилетней выживаемости, достигающих 20 %. Однако, несмотря на достаточную отработанность этапов операций по удалению внутрилегочных метастазов, эти вмешательства сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений – до 12 % и летальных исходов – до 7 % [1, 3, 5, 7].

В последнее время большое количество публикаций свидетельствует о важности исследования качества жизни (КЖ) как критерия эффективности лечения онкологических больных наряду с изуче- нием традиционных клинических критериев (частоты рецидивирования, 5-летней выживаемости). На данный момент в качестве инструмента для изучения КЖ больных с метастатическими новообразованиями легкого хорошо зарекомендовал себя опросник FACT-G с модулем FACT-L [2, 6].

С целью улучшения непосредственных результатов хирургического лечения метастазов легкого в клиническую практику начали активно внедряться методы малоинвазивной хирургии. Одним из них является радиочастотная термоаблация, которая основана на колебании заряженных частиц (диполей) в опухоли под воздействием радиочастотных волн, что приводит к сухому коагуляционному некрозу в очаге воздействия [4, 7].

Материал и методы

С 2005 по 2011 г. в торакальном отделении Самарского областного клинического онкологического диспансера было прооперировано 103 пациента с внутрилегочными метастазами колоректального рака. В основной группе 48 больным проведена РЧТА, в контрольной группе 55 пациентам – атипичная резекция легкого. Термоаблация выполнялась с использованием аппарата Cool-tip, Radionics.

Нами проводилось проспективное, открытое, контролируемое исследование. Критериями включения пациентов были единичные метастазы, расположенные интрапаренхиматозно в одном легком, при условии ранее удаленной опухоли толстой кишки. Распределение больных по стадии исходного процесса после хирургического лечения первичной опухоли представлено в табл. 1.

Соотношение мужчин и женщин в сравниваемых группах – 1:1. Средний возраст пациентов в основной группе – 57,85 ± 6,46 года, в контрольной группе – 57,16 ± 9,23 года (t=0,43 р=0,67). Метастазы в легких были выявлены после удаления опухоли толстой кишки в основной группе через 16,21 ± 4,8, в контрольной – через 15,14 ± 5,56 мес (р=0,31). На первом этапе проводилась химиотерапия, позволившая достичь стабилизации онкологического процесса. Количество метастатических очагов в основной группе составило в среднем 2,93 ± 0,83, в контрольной – 2,78 ± 0,92 (р=0,41), при их размерах – 2,67 ± 1,14 см и 2,69 ± 1,15 см (р=0,98) соответственно. Сумма диаметров метастазов в основной группе – 6,52 ± 1,99 см, в контрольной – 5,93 ± 2,10 см (р=0,21). Локализация метастатических образований в легких представлена в табл. 2. Таким образом, группы были сопоставимы между собой по возрасту, полу, стадии заболевания и объему метастатического поражения.

Перед проведением операции выполнялась биопсия метастазов под КТ контролем (табл. 3).

Атипичная резекция легких и РЧТА выполнялась при открытых торакотомиях. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом с двухпросветной интубацией легкого. После торакотомии длиной 7–9 см больного переводили на однолегочную вентиляцию аппаратом Drager Fabius GS. Пораженное легкое выключалось из дыхания, колабировалось, вентилировалось в ре-

Таблица 1

Исходная стадия процесса	Основная группа (n=48)	Контрольная группа (n=55)
I стадия	2 (5 %)	4 (7 %)
II стадия	29 (60 %)	34 (62 %)
III стадия	17 (35 %)	17 (31 %)
IV стадия	-	-

Таблица 2

Локализация	Основная группа	Контрольная группа	р
Правое легкое (абс. ч.)	26	35	0,42
Левое легкое (абс. ч.)	22	20
Всего	46	55

Таблица 3

Варианты гистологии	Основная группа	Контрольная группа
Низкодифференцированная аденокарцинома	20 (42 %)	22 (40 %)
Умереннодифференцированная аденокарцинома	16 (33 %)	18 (33 %)
Высокодифференцированная аденокарцинома	12 (25 %)	15 (27 %)
Всего больных	48 (100 %)	55 (100 %)

Распределение больных сравниваемых групп по стадии первичной опухоли

Локализация метастазов колоректального рака в легких

Результаты гистологической верификации метастазов в легком у пациентов с колоректальным раком

жиме высокочастотной вентиляции аппаратом Zis-linn 100, с таким расчетом, чтобы не происходило перераздувания. Проводилось интраоперационное ультразвуковое исследование с использованием линейного ультразвукового датчика 5 МГц. Термоаблация выполнялась с использованием аппарата Cool-tip. Иглу электрода проводили в центр метастаза под контролем линейного ультразвукового датчика. Аблацию выполняли в режиме «импенданс» длительностью 12 мин. Первые 3 мин мощность воздействия – 30 Вт, с 4 по 8 мин – до 70 Вт, 9–12 мин – 90–100 Вт. В завершение сеанса аблации отключалось водяное охлаждение и измерялась температура в очаге воздействия, в среднем она составляла 60–70ºС. При выходе из очага проводился «прожиг» пункционного канала в ручном режиме с мощностью воздействия 90–100 Вт, для профилактики имплантационных метастазов. При необходимости выполнялись повторные воздействия на метастатический очаг с целью достижения аблации новообразования и +1 см паренхимы легкого от края метастаза. Атипичная резекция легкого выполнялась, отступя от края метастаза 1 см с последующим ушиванием паренхимы узловыми швами.

Для оценки КЖ больных применялся опросник FACT-G (Functional Assessment of Cancer TherapyGeneral) со специальным модулем FACT-L (lungs – легкие), который в основном используется у больных с первичными опухолями легкого, но в ряде работ была положительно оценена работа этого модуля для оценки КЖ у больных с метастатическим поражением легких при колоректальном раке [6]. Современная версия – 4 FACT-G включает 27 вопросов и оценивает качество жизни по 4 подшкалам: физическое благополучие (physical wellbeing, PWB) – 7 вопросов, социальное/семейное благополучие (social/family well-being, SWB) – 7 вопросов, эмоциональное благополучие (emotional well-being, EWB) – 6 вопросов, функциональное благополучие (functional, FWB) – 7 вопросов. Специальный модуль FACT-L включает в себя 8 вопросов, отражающих основную информацию о дыхательной системе. Для каждого вопроса имеется шкала от 0 до 4 баллов, где 0 соответствует наиболее плохому состоянию, а 4 – максимально хорошему, за исключением вопросов, обратных по смыслу. Всего нами было проанализировано 385 анкет. Исследование показателей качества жизни проводилось до операции и после – через 3, 6, 9 и 12 мес.

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием приложений Microsoft Excel и Statistica (StatSoft) версии 6.0. Для всех статистических методов критический уровень значимости принимался равным 0,05. Проверка полученных эмпирических распределений на нормальность проводилась с использованием критерия Шапиро–Уилка. В случае подтверждения нормальности распределения нами использовались параметрические критерии. Исследование общей выживаемости проводилось методом Каплана– Майера. Стандартная ошибка выживаемости рассчитана по формуле Гринвуда. Сравнение показателей КЖ по группам осуществлялось с помощью дисперсионного анализа повторных измерений. При выявлении значимых различий дальнейшее сравнение проводилось с применением метода контраста по Шефе.

Результаты и обсуждение

В среднем продолжительность операции при РЧТА составила 44,47 ± 14,26 мин, при атипичной резекции легкого – 70,27 ± 19,89 мин (р=0,000). Интраоперационная кровопотеря в основной группе – 68,54 ± 16,10 мл, в контрольной – 137,27 ± 36,79 мл (р=0000). При атипичной резекции легких возникло большее число послеоперационных осложнений, они наблюдались в 10 (18,18 %) случаях, встречались стойкая гипертермия более 7 дней, длительное поступление воздуха по дренажам, ателектаз легкого, гидроторакс и пневмоторакс, нагноение послеоперационной раны, при РЧТА осложнения возникли у 2 (4,17 %) больных (р=0,03). В основной группе статистически значимо сократились сроки послеоперационного периода, в среднем до 9 дней, в контрольной группе он составил 13 дней (р=0,000).

В отдаленные сроки после лечения наблюдение больных в обеих группах проводилось в течение 5 лет, в ходе которого выполнялись следующие методы исследования: рентгенография и компьютерная томография легких, УЗИ брюшной полости, исследования толстой кишки, иммуномаркеры крови. Показатели общей и безрецидивной выживаемости представлены в табл. 4. Медиана общей выживаемости в основной и контрольной группах составила 34 и 32 мес соответственно (р=0,91). Рецидив после РЧТА возник у 5 (10,64 %) больных,

Таблица 4

Сроки	Основная группа	Контрольная группа
Общая выживаемость (статистический критерий=0,27, р=0,78)
1 год	91,30 ± 4,12 %	85,00 ± 4,98 %
2 года	63,42 ± 7,23 %	66,81 ± 6,64 %
3 года	44,94 ± 7,61 %	39,23 ± 7,00 %
3 года	23,73 ± 6,52 %	21,72 ± 6,03 %
5 лет	18,67 ± 6,01 %	15,22 ± 5,31 %
Безрецидивная выживаемость (статистический критерий=0,19, р=0,84)
1 год	75,71 ± 6,43 %	71,61 ± 6,44 %
2 года	56,73 ± 7,52 %	47,80 ± 7,32 %
3 года	32,03 ± 7,20 %	29,11 ± 6,83 %
3 года	22,21 ± 6,51 %	19,43 ± 6,10 %
5 лет	14,82 ± 5,52 %	14,51 ± 5,42 %

Показатели отдаленной выживаемость больных в сравниваемых группах

после атипичной резекции легкого – у 1 (1,92 %) пациента (р=0,09), прогрессирование процесса в виде метастазирования в другие органы – у 24 (51,06 %) и 34 (65,38 %) пациентов соответственно (р=0,16). Медиана безрецидивной выживаемости в основной и контрольной группах составила 26 и 22 мес соответственно (р=0,83).

По результатам исследования КЖ до оперативного вмешательства у пациентов обеих групп было снижено и составило в основной группе FACT-G 54,3 ± 98,08 балла, FACT-L – 67,0 ± 8,55 балла, в контрольной группе FACT-G – 53,22 ± 7,17 балла, FACT- L – 66,29 ± 7,93 балла (р<0,05). В динамике на протяжении года в целом показатели КЖ по шкалам FACT-G и FACT-L имели тенденцию к улучшению. Через 3 мес после операции в основной группе все показатели улучшились статистически и клинически значимо (р<0,05). В контрольной группе аналогичные показатели были ниже и не преодолели порог клинической значимости. Через 6 мес после операции все показатели в обеих группах повышались статистически значимо, кроме шкал физического и социального благополучия в контрольной группе. Максимальный подъем КЖ зафиксирован в период от 3 до 6 мес для основной группы на 11 %, в контрольной в сроки от 6 до 9 мес – на 9 %. В период от 9 до 12 мес КЖ значимо не менялось в обеих группах.

Заключение

Показатели 5-летней выживаемости у больных в группе с РЧТА и атипичной резекцией легкого по поводу метастазов колоректального рака статистически значимо не различались, но применение термоаблации позволяет снизить интраоперационую кровопотерю, длительность послеоперационного периода и частоту послеоперационных осложнений. КЖ по шкалам FACT-G и FACT-L пациентов, перенесших РЧТА на протяжении первого года, значимо выше, чем при атипичной резекции.