Сравнительный анализ формирования билиодигестивного анастомоза и ретроградного стентирования металлическим стентом при злокачественной дистальной билиарной обструкции

Актуальность работы. Нерезектабельная злокачественная дистальная билиарная обструкция (ЗДБО) связана с плохим прогнозом – периампулярные злокачественные новообразования диагностируются на поздней стадии, около половины пациентов умирает в течение 1 года после постановки диагноза [1]. Для формирования постоянного внутреннего желчеотведения используется ретроградная имплантация саморасширяющихся металлических стентов (СМС) или формирование билиодигестивного анастомоза (БДА) [2, 3]. Очевидно, что имплантация СМС – малоинвазивная и легко переносимая процедура. С другой стороны в отдаленном периоде возникает окклюзия стентов, что приводит к развитию тяжелых холангитов и требует повторных реинтервенций [4]. Сравнительному анализу данных методов и посвящена настоящая работа.

Цель ретроспективного одноцентрового исследования: провести сравнительный анализ формирования билиодиге-стивного анастомоза и ретроградного стентирования металлическим стентом при злокачественной дистальной билиарной обструкции.

Материал и методы. В хирургической клинике Боткинской больницы (г. Москва) за период с 2015 по 2019 гг. нами проведен ретроспективный анализ лечения нерезектабельных пациентов с периампулярными злокачественными опухолями. Пациенты были разделены на две группы. Одним из них выполнялось ретроградное билиарное стентирование СМС (45 пациентов), другим – формирование термино-латерального гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки (34 пациента).

Критериями включения были: подтвержденный диагноз злокачественной дистальной билиарной обструкции, невозможность радикальной резекции, наличие механической желтухи. Критериями исключения были: ранее выполненное стентирование, ECOG 3-4, прогнозируемая продолжительность жизни менее 4 мес. Диагноз устанавливался на основании инструментальных методов исследования (КТ и МРТ с внутривенным контрастированием), чрескожной пункционной или эндоскопической тонкоигольной биопсии.

Характеристики групп пациентов со злокачественной дистальной билиарной обструкцией, которым было выполнено формирование БДА (n=34) или ретроградная имплантация СМС (n=45) представлены в таблице 1.

Таким образом, исследуемые группы были однородны по возрасту, полу, ECOG-статусу и локализации первичной опухоли. В послеоперационном периоде оценивали среднее время пребывания пациента в стационаре, количество и тяжесть госпитальных осложнений, летальность и сроки начала химиотерапии.

Ретроградное стентирование СМС. Стентирование металлическим стентом выполняли после ранее выполненной имплантации пластикового стента. После холангиографии водорастворимым контрастом выполняли разметку верхнего и нижнего уровней опухолевой стриктуры. Обращали внимание на наличие или отсутствие дилатации вирсунгова протока и близость опухолевой стриктуры к пузырному протоку. При наличии технических условий преимущество отдавали покрытым стентам, учитывая их более длительный период функционирования. В случае, если при терминальном блоке отсутствовала дилатация вирсунгова протока, проводили имплантацию непокрытого или частично покрытого СМС. При контрастировании пузырного протока и близости расположения опухолевой стриктуры к нему также использовали непокрытые или частично покрытые СМС. Выполнение предварительной баллонной дилатации опухолевой стриктуры считали нецелесообразным. После заведения проводника типа в гепатикохоледох выше опухолевой стриктуры с помощью системы доставки с гидрофильным концом выполняли имплантацию СМС выше и ниже опухолевой стриктуры транспапиллярно. Раскрытие стента контролировали рентгенологически.

Таблица 1

Характеристика групп пациентов с формированием БДА и имплантацией СМС

Table 1

Characteristics of groups of patients with biliary bypass and SEMS implantation

Признак Sign	Формирование БДА (n=34) Biliary bypass (n=34)	Имплантация СМС (n=45) SEMS implantation (n=45)	p
Возраст, лет Age, years	64,1±12,2	68,4±9,9	0,088
Пол, м/ж Gender, m/f	11/23	14/31	0,906
ECOG, балл ECOG score	2,1±0,4	1,9±0,5	0,052
Локализация первичной опухоли: •    рак головки поджелудочной железы •    дистальная холанги-окарцинома Localization of the primary tumor: •    pancreatic head cancer •    distal cholangiocarcinoma	25 (73,5 %) 9 (26,5 %)	34 (75,6 %) 11 (24,4 %)	0,838

Формирование билиодигестивного анастомоза. Формирование билиодигестивного анастомоза выполняли в операционной под эндотрахеальным наркозом из верхне-срединной лапаротомии. Использовали стандартную методику позадиободочного термино-латерального гепатикоеюноанастомоза на отключенной (не менее 60 см) по Ру петле тонкой кишки двухрядным швом ПДС 4/0. Межкишечный анастомоз формировали однорядным швом ПДС 3/0. Подпеченочное пространство дренировали двумя дренажами. Лапаротомную рану ушивали наглухо.

Результаты

В результате проведенного исследования получены данные, приведенные в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика результатов лечения пациентов с формированием БДА и имплантацией СМС

Table 2

Characteristics of treatment results in patients with biliary bypass and SEMS implantation

Признак Sign	Формирование БДА (n=34) Biliary bypass (n=34)	Имплантация СМС (n=45) SEMS implantation (n=45)	p
Длительность стационарного лечения, сут. Duration of inpatient treatment, days	18,1±3,8	10,5±2,9	0,001
Госпитальные осложнения по Clavien-Dindo:	14 (41,2 %)	8 (17,8 %)	0,026
IIIA	4 (11,8 %)	3 (6,7 %)	0,456
IIIB	5 (14,7 %)	3 (6,7 %)	0,280
IV	4 (11,8 %)	2 (4,4 %)	0,394
V Hospital complications according to Clavien-Dindo:	1 (2,9 %)	0 (0 %)	0,430
Средние сроки начала химиотерапии, дни Average time to start chemotherapy, days	34,5±5,8	21,3±4,2	0,001
Вероятность повторной госпитализации Probability of readmission	42,1 %	59,4 %	0,115
Вероятность повторной билиарной обструкции Possibility of recurrent biliary obstruction	16,4 %	73,1 %	0,001

Пациенты, перенесшие формирование БДА, с большей вероятностью имели продолжительность пребывания в стационаре более 10 дней (61,3 %, против 21,5 %, р < 0,05). Средняя длительность их стационарного лечения была 18,1±3,8 сут против 10,5±2,9 сут при эндоскопическом стентировании (р=0,001). Также в группе БДА было больше госпитальных осложнений как по общему количеству (41,2 %, против 17,8 % (р=0,026), так и по их тяжести. У пациентов с ретроградным стентированием госпитальная летальность составила 0 %, против 2,9 % в группе БДА, но разница не была статистически достоверной (р=0,43). Показатели повторной госпитализации были аналогичными в обеих группах (42,1 % в группе имплантации СМС, против 59,4 % в группе БДА, р=0,115), а средние сроки начала первой процедуры химиотерапии были ниже в группе СМС (21,3±4,2 дней, против 34,5±5,8 дней, р=0,001). Однако, вероятность рецидива билиарной обструкции была существенно ниже в группе пациентов после БДА (16,4 %, против 73,1 % (р=0,001).

Обсуждение

Формирование БДА и имплантация СМС – это две совершенно разные опции по формированию постоянного внутреннего желчеотведения у пациентов с нерезектабельной злокачественной дистальной билиарной обструкцией.

Выбор способа постоянного желчеотведения зависит от многих факторов: состояния пациента, индекса коморбидности, способа предшествующей временной билиарной декомпрессии, прогнозируемой продолжительности жизни.

Если выполняется попытка панкреатогастродуоденальной резекции и в процессе операции выявляется нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы, то необходимо стремиться к формированию билиодигестивного анастомоза, если позволяют технические условия.

Другая ситуация возникает у пациентов с погранично ре-зектабельной и местнораспространенной периампулярной опухолью. В этом случае пациенту показано проведение полихимиотерапии. При протоковой аденокарциноме поджелудочной железы, представляющей большую часть этих пациентов, двумя альтернативными схемами являются: FOLFIRINOX или гемцитабин+наб-паклитаксел. В этой ситуации целесообразна имплантация СМС, это позволяет быстро инициализировать противоопухолевую терапию и, в отличии от пластиковых стентов, обеспечивает более длительный период безобструк-тивного функционирования [5].

В случае, когда изначально диагностируется метастатическая болезнь и планируется проведение противоопухолевого лекарственного лечения, то необходимо ориентироваться на состояние пациента, коморбидный статус и предполагаемую продолжительность жизни. При благоприятном сочетании всех перечисленных факторов целесообразно рассмотрение вопроса о формировании БДА как способа, способного обеспечить длительное и надежное дренирование билиарного тракта. При невозможности формирования БДА и прогнозируемой продолжительности жизни более 4 месяцев пациенту необходимо имплантировать СМС и проводить противоопухолевое лекарственное лечение [5]. Если же предполагаемая продолжительность жизни не превышает 4 месяцев, то возможно ограничиться пластиковым билиарным стентом.

Таким образом, на основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы:

• 1.    Вопрос о выборе способа постоянной билиарной декомпрессии при периампулярных опухолях должен решаться индивидуально.

• 2.    При лапаротомии, целью которой является выполнение радикальной операции и установление в процессе интраоперационной ревизии признаков нерезектабельности или диссеминации опухоли, целесообразно формирование БДА (при наличии условий) с целью снижения риска рецидивов механической желтухи в перспективе.

• 3.    При сомнительных условиях для формирования БДА (высокое распространение опухоли по гепатикохоледоху, асцит, перитонеальный канцероматоз) целесообразно рассмотреть вопрос об имплантации СМС в послеоперационном периоде.

• 4.    Имплантация СМС является более легко переносимой процедурой и может рассматриваться как альтернатива формированию БДА, которая позволяет в последующем быстрее начать специализированную лекарственную терапию.

Заключение

Ретроградная имплантация СМС является предпочтительной процедурой при нерезектабельной злокачественной билиарной обструкции. Формирование БДА должно проводиться по индивидуальным показаниям у строго отобранной группы пациентов.