Сравнительный анализ хирургического лечения рака эндометрия лапароскопическим и традиционным лапаротомным доступами

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2012. № 6 (54)

Рак эндометрия (РЭ) занимает 1-е место в структуре онкогинекологических заболеваний в странах Европы и Северной Америки. Ежегодно в мире регистрируется более 140000 новых случаев заболевания [4, 14]. В России ежегодно РЭ заболевают 16000 женщин. В 75 % случаев рак тела матки (РТМ) выявляется у женщин в пери- и постменопаузе – старше 55 лет [6]. К факторам риска развития РЭ относят гиперэстрогению (раннее менархе, поздняя менопауза, бесплодие), нарушение липидного и углеводного обмена (сахарный диабет, ожирение).

Объем хирургического вмешательства при РЭ Ι стадии колеблется от простой пангистерэктомии (по классификации Piver – тип I) до радикальной пангистерэктомии с тазовой и/или парааортальной лимфаденэктомией (по классификации Piver – тип IΙ–ΙΙΙ). До настоящего времени остается дискуссионной необходимость выполнения адъювантной лимфаденэктомии при РТМ Ι стадии [2, 3, 8, 10, 13, 17]. Эта полемика вызвана низкой частотой выявления метастазов – в 5–18% и высоким риском развития лимфокист и лимфостаза [3]. По данным ряда авторов, при решении вопроса о выполнении тазовой лимфаденэктомии важным является выделение групп больных с высоким и промежуточным риском развития рецидива, включающих опухолевую инвазию миометрия более 50 % любой дифференцировки опухоли, а также низко- и недифференцированные гистологические формы независимо от глубины инвазии [15, 17, 18]. В настоящее время нет недостатка в публикациях об опыте отдельных зарубежных клиник по выполнению лапароскопических операций больным раком эндометрия как влагалищных гистерэктомий с лапароскопическим удалением лимфатических узлов, так и тотальных лапароскопических гистерэктомий [5, 7, 9, 16]. Все авторы отмечают преимущества лапароскопической технологии в виде минимальной интраоперационной кровопотери, ранней послеоперационной динамической активности, сокращения сроков госпитализации [11, 12, 18].

Целью исследования явилась оценка эффективности лапароскопических операций в объеме экстирпации матки с придатками ± тазовой лимфаденэктомией как метода хирургического лечения больных РЭ на основании первого опыта российской онкологической клиники (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова).

Материал и методы

Объектом исследования стала группа из 200 больных РЭ, находившихся в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с сентября 2010 г. по сентябрь 2012 г., которые были подвергнуты хирургическим вмешательствам, выполнявшимся лапароскопическим и традиционным лапаротом-ным доступами [1]. В комплекс предоперационного клинико-диагностического обследования входили общеклинические анализы, ультразвуковое исследование и магнитно-резонасная томография органов малого таза с оценкой миометральной инвазии опухолевого процесса, поражения тазовых лимфатических узлов, гистологическое исследование материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании полости матки и цервикального канала. Таким образом, формулировались показания к выполнению тазовой лимфаденэктомии, включающие наличие ультразвуковых, рентгенологических признаков глубокого поражения миометрия (>50 %) и сниженной дифференцировки опухолевого процесса (G2,G3). Операции проводились под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга с использованием 4 троакаров видеоэндоскопической установки фирмы «Karl Storz».

Результаты и обсуждение

Хирургическое лечение в 1-й группе (n=100) в объеме лапароскопической экстирпации матки с придатками было выполнено 55 (55,0 %) больным, из них 4 пациенткам с билатеральным сохранением придатков, экстирпации матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией – 43 (43,0 %) больным, экстирпации матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией и оментэктомией – 2 пациенткам (2,0 %) с наличием серозно-папиллярной формы РЭ. Во 2-й группе (n=100) данные показатели при аналогично выполненных объемах хирургического лечения с использованием традиционного лапаротомного доступа составили 31,0; 62,0 и 7,0 % соответственно (табл. 1).

Стадирование РТМ осуществлялось согласно классификации FIGO, 2009 и классификации TNM (шестое издание, 2003) (табл. 2). У большинства больных выявлена IА стадия заболевания: 66,0 % – в 1-й группе и 60,0 % – во 2-й группе. При этом в 1-й группе IB и IIIС1 стадии составили 32,0 % и 2,0 %, во 2-й – 38,0 % и 1,0 % соответственно, и у 1 пациентки выявлена IIIА стадия заболевания. У

Таблица 1

Объем операции	Экстирпация матки с придатками	Экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией	Экстирпация матки с придатками, тазовой лимфаденэктомией, оментэктомией
1-я группа (n=100)	55 (55,0 %)	42 (1*) (43,0 %)	2 (2,0 %)
2-я группа (n=100)	31 (31,0 %)	62 (62,0 %)	7 (7,0 %)

Примечание: * – конверсионная лапаротомия.

Таблица 2

Группы	IA (T 1a N x(0) M 0 )	IB (T1вNx(0)M)	IIIA (T3аN0М0)	IIIC1(T1вN1M0)
1-я группа (n=100)	6 (66,0 %)	32 (32,0 %)	-	2 (2,0 %)
2-я группа (n=100)	60 (60,0 %)	38 (38,0 %)	1 (1,0 %)	1 (1,0 %)

Распределение больных РЭ в зависимости от объема хирургического лечения

Распределение больных РЭ по стадиям заболевания

большинства пациенток диагностирована эндометриоидная аденокарцинома эндометрия (97,5 %), и только у 5 пациенток – серозно-папиллярная форма РТМ, что явилось показанием к расширению объема хирургического лечения до оментэктомии.

Возраст больных РТМ в 1-й группе варьировал от 35 до 77 лет, средний возраст составил 58,2 ± 1,5 года, во 2-й группе – от 45 до 85 лет, средний возраст – 61,2 ± 1,3 года (табл. 3). Большинство больных РЭ (88,5 %), подвергавшихся хирургическому или комбинированному лечению, находились в пери- и постменопаузе, 11,5 % пациенток были моложе 50 лет. Из табл. 3 видно, что 89,5 % пролеченных больных имели повышенную массу тела, при этом удельный вес в обеих группах приходился на ожирение I степени – 34,0 % и 36,0 % соответственно. Ожирение III степени у 14,0 % пациенток 1-й группы не явилось противопоказанием для выполнения лапароскопических операций, во 2-й группе ожирение III ст. диагностировано в 14 % случаев. Также обе группы больных оказались статистически сопоставимы по сопутствующим заболеваниям, интраоперационное возникновение AV-блокады (Мобиц Ι) в сочетании с частой суправентрикулярной экстрасистолией явилось основанием для конверсионной лапаротомии у 1 больной.

Миома матки как фактор, определяющий наличие противопоказаний для лапароскопического доступа, была выявлена в 53 % и 71 % случаев в 1-й и 2-й группах, в том числе перешеечная форма миомы матки – у 6 и 4 пациенток соответственно. Однако следует учитывать тот факт, что размер миомы матки более 5 см, в значение которого входит и увеличение тела матки до 10 и более недель беременности, является противопоказанием для выполнения лапароскопической гистерэктомии при наличии опухолевого процесса.

Общая длительность операций в 1-й группе составила 136 ± 0,95 мин, тогда как при операциях, выполнявшихся лапаротомным доступом, – 108 ± 0,45 мин. Средняя длительность тазовых лимфаденэктомий справа и слева во 2-й группе составила 25 ± 0,16 и 24 ± 0,11 мин, по сравнению с аналогичными показателями в 1-й группе у больных, оперированных из лапароскопического доступа, – 48 ± 0,72 и 53 ± 0,37 мин соответственно. Средняя интраоперационная кровопотеря в 1-й группе составила 32,95 (10–265) мл, что значительно меньше, чем во 2-й группе, – 207,4 (90–500) мл. Данное обстоятельство позволило не проводить гемотрансфузий во всех случаях лапароскопических вмешательств. У 5 % больных, которым было выполнено хирургическое лечение лапаротомным доступом, в раннем послеоперационном периоде возникли тромбоэмболические осложнения, при этом у 4 пациенток с 3 сут после вмешательства зафиксировано развитие инфаркт-пневмонии с диаметром очагов до 40 мм. В 1-й группе отсутствовали серьезные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, отмечалось появление удовлетворительной перистальтики кишечника на 1-е сут послеоперационного периода. Тогда как во 2-й группе в 4 % случаев развился парез кишечника, что у 2 больных на 6-е сут послеоперационного периода привело к кишечной непроходимости. Осложнения успешно

Таблица 3

Физические показатели, сопутствующие заболевания	Первая группа (n=100)	Вторая группа (n=100)
Средний возраст, лет	58,2 ± 1,5	61,2±1,3
Средний ИМТ Кетле, кг/м2	32,7 ± 0,72	32,4 ± 0,13
Норма (18,5–24,9)	9	12
Избыток массы тела (25,0–29,9)	26	22
Ожирение Ι степени (30,0–34,9)	34	36
Ожирение ΙΙ степени (35,0–39,9)	17	19
Ожирение ΙΙΙ степени (>40,0)	14	11
Гипертоническая болезнь	81	82
Аритмии	13	15
Варикозная болезнь вен нижних конечностей	39	58
Тромбоэмболии	3	2
Бронхиальная астма	5	5
ХОБЛ. Хронический бронхит	11	9
Сахарный диабет 2-го типа	17	27
в т.ч. СД в ст. компенсации	7	15
в ст. субкомпенсации, декомпенсации	10	12
Рак молочной железы	3	2
Неходжкинская лимфома	1	0
Миома матки	53	71
в т.ч. < 5,0 см	42	48
> 5,0 см	11	23

Распределение больных РЭ в сравниваемых группах с учетом возрастных,

росто-весовых показателей, сопутствующих заболеваний

купированы консервативно. Со стороны послеоперационной раны наблюдались осложнения в виде сером у 11 пациенток 2-й группы.

Лимфогенные осложнения (подвздошные лим-фокисты, лимфорея, лимфангиоэктатический отек) наблюдались в 53,3 % и 52,2 % случаев от числа выполненных тазовых лимфаденэктомий в 1-й и 2-й группах соответственно (табл. 4). Среднее число удаленных тазовых лимфатических узлов справа и слева составило 9,75–10,15 и 7,97–9,04 в 1-й и 2-й группах соответственно, что характеризует качественность лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.

Ранняя активность в 1-е сут послеоперационного периода в большем числе случаев (59 %) наблюдалась у больных, оперированных из лапароскопического доступа, в сравнении с пациентками 2-й группы (27 %). Основной удельный вес в комбинированном лечении больных РЭ 1-й и 2-й групп пришелся на проведение адъювантной брахитерапии – 65,9 % и 60,3 % соответственно. Отсрочек и осложнений в проведении лучевой терапии у больных 1-й группы не было, напротив, у 13 пациенток, пролеченных с использованием лапаротомного доступа, наблюдался отсроченный период до начала облучения сроком до 3–4 нед, из-за развития осложнений со стороны послеоперационной раны (серомы, гематомы).

Заключение

Выполненные в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова видеоэндоскопические операции у 100 больных раком эндометрия позволяют подтвердить тот факт, что лапароскопическая технология является современным методом хирургического лечения данной патологии. Его использование позволяет с минимальной травматизацией для больной адекватно выполнить стадирование заболевания, при необходимости расширить объем вмешательства,

Таблица 4

Характеристика лимфогенных осложнений у больных РЭ с тазовой лимфаденэктомией

Группы больных	Подвздошные лимфокисты справа			Подвздошные лимфокисты слева			Лимфорея
	До 3 см	3–5 см	5–10 см	До 3 см	3–5 см	5–10 см	По дренажу	Через влагалище
1-я группа (n =45)	4	6	3	4	8	2 (1)*	6	2**
2-я группа (n=69)	10	11	2	8	7	5	5	1

Примечание: * – симптомная лимфокиста, диаметром 10 см, вскрытие и дренирование на 21-е сут послеоперационного периода; ** – лимфорея через влагалище в течение 4 нед.

избежать интраоперационных осложнений. Минимальны ограничения в применении этой методики у любой возрастной категории больных, страдающих ожирением различной степени, сахарным диабетом в стадии компенсации и субкомпенсации, патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Данная технология отличается качественной лимфаденэктомией, сопоставимой с тазовой лимфаденэктомией «открытым» доступом, о чем свидетельствует количество удаленных тазовых лимфатических узлов с минимальной интраоперационной кровопотерей. Ранняя активность, быстрая нормализация функции кишечника, минимальное количество послеоперационных осложнений способствуют сокращению длительности реабилитации и улучшению качества жизни пациенток. Лапароскопическая технология в лечении больных раком эндометрия не только не исключает, но и позволяет более качественно сформулировать показания к адъювантной лучевой терапии, сокращая сроки между этапами комбинированного лечения.