Сравнительный анализ эффективности и частоты осложнений при применении методики «Лоскут в лоскуте» и традиционных техник реконструкции кожно-фасциальными лоскутами предплечья

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616-089.819.843(092)(575.2)                   

Реконструкция кожных и кожно-фасциальных дефектов предплечья остается одной из актуальных проблем современной пластической и реконструктивной хирургии [1, 3].

Частота травм, онкологических и посттравматических дефектов мягких тканей предплечья диктует необходимость поиска наиболее эффективных методов восстановления, позволяющих не только закрыть дефект, но и максимально сохранить функцию конечности, снизить риск осложнений и улучшить эстетический результат [2, 5].

Методика «лоскут в лоскуте» (англ. perforator-based flap within a flap , или flap-in-flap technique ) в последние годы становится все более популярной альтернативой традиционным методам реконструкции с применением кожно-фасциальных лоскутов. Преимущество данной методики заключается в повышенной мобильности внутреннего лоскута, улучшении кровоснабжения за счет сохранения перфорантных сосудов, снижении натяжения краев и, как следствие, уменьшении частоты некрозов и других осложнений. Однако, несмотря на растущий интерес к данной методике, сравнительный анализ ее эффективности и частоты осложнений в сопоставлении с классическими кожно-фасциальными лоскутами остается недостаточно изученным. Проведение детального анализа литературных данных необходимо для оценки перспектив внедрения техники «лоскут в лоскуте» в повседневную клиническую практику. Обширные кожные и мягкотканевые дефекты представляют серьёзную проблему в пластической и реконструктивной хирургии. Они могут быть следствием травм, ожогов, онкологических вмешательств и инфекционных осложнений. Наиболее распространённые подходы к закрытию дефектов включают использование местных, регионарных и свободных кожных лоскутов [2, 6].

Однако в ряде случаев традиционные методики не обеспечивают удовлетворительный функциональный и эстетический результат, особенно при сложной топографии раны. В последние годы разработана и успешно применяется методика «лоскут в лоскуте» (LFI — flap-in-flap ), представляющая собой вариант модификации кожного лоскута, при котором внутри основного лоскута мобилизуется дополнительный элемент на собственном сосудистом педикуле. Данная статья направлена на сравнительный анализ эффективности традиционных методов и LFI при реконструкции обширных дефектов.

Материалы и методы

В исследование включены 161 пациент с обширными и сложными дефектами кожных и мягкотканевых структур. Основная группа (n=58; 36,0%) — пациенты, оперированные с применением методики «лоскут в лоскуте» на основе васкуляризированного кожнофасциального лучевого лоскута предплечья. Контрольная группа (n=103; 64,0%) — пациенты, перенесшие реконструкцию с использованием традиционных кожно-фасциальных лоскутов: свободных, островковых и васкуляризированных. В контрольной группе послеоперационные осложнения зарегистрированы у 26 из 103 пациентов, что составило

25,2%. Наиболее высокой оказалась частота осложнений при применении свободных кожнофасциальных лоскутов — 32,1%. Васкуляризированные кожно-фасциальные лоскуты показали осложнения в 23,4% случаев, а островковые — 18,2% (Таблица 1).

Таблица 1

ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ В СРАВНИВАЕМЫХ ГРУППАХ

Группа	Кол-во пациентов	Осложнений	Частота осложнений,%
Основная (лоскут в лоскуте)	58	3	5,2
Контрольная (традиционные)	103	26	25,2

В основной группе (n=58), где применялась методика «лоскут в лоскуте», общее количество осложнений составило 3 случая (5,2%). В контрольной группе (n=103), где использовались традиционные методы реконструкции кожно-фасциальными лоскутами (свободными, васкуляризированными и островковыми), осложнения зарегистрированы у 26 пациентов (25,2%), что почти в пять раз выше по сравнению с основной группой (p<0,01) (Таблица 2).

Таблица 2

СРАВНЕНИЕ ПО СТРУКТУРЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Вид осложнения	Контрольная группа (n=103)	Основная группа (n=58)
Частичный некроз	12 (11,6%)	1 (1,7%)
Полный некроз	1 (1,0%)	0
Тромбоз сосудов	2 (1,9%)	0
Инфекция	7 (6,8%)	2 (3,4%)
Кровотечение/гематома	2 (1,9%)	0
Нарушение заживления донорской зоны	1 (1,0%)	0
Общее количество	26 (25,2%)	3 (5,2%)

На основании представленных данных можно провести детальный сравнительный анализ структуры и частоты осложнений в контрольной и основной группах пациентов, перенесших реконструктивные операции кожно-фасциальными лоскутами на предплечье. Контрольная группа включала 103 пациента, в то время как основная группа — 58 пациентов. В основной группе применялась методика «лоскут в лоскуте», а в контрольной — традиционные техники кожно-фасциальной реконструкции. Частичный некроз тканей был самым частым осложнением в обеих группах. В контрольной группе частота данного осложнения составила 11,6% (12 случаев из 103), в то время как в основной группе этот показатель был значительно ниже — всего 1,7% ( 1 случай из 58). Это указывает на снижение риска частичного некроза почти в 7 раз при использовании методики «лоскут в лоскуте», что, вероятно, связано с улучшенной васкуляризацией и снижением натяжения тканей при данной технике. Полный некроз наблюдался только в контрольной группе — 1 случай (1,0%) , в основной группе таких осложнений не зарегистрировано. Полный некроз является наиболее тяжелым видом ишемического осложнения, требующим повторного хирургического вмешательства, и его отсутствие в основной группе подтверждает высокую надежность кровоснабжения при применении перфорантных лоскутов. Сосудистые тромбозы, осложняющие послеоперационный период и способные привести к полной потере лоскута, также были отмечены только в контрольной группе — 2 случая (1,9%). В основной группе случаи тромбоза не зафиксированы, что можно объяснить более щадящей техникой мобилизации тканей и меньшим вмешательством в сосудистый пучок при использовании методики «лоскут в лоскуте». Инфекции раны зарегистрированы в обеих группах, однако их

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №8 2025 частота в контрольной группе была в два раза выше: 7 случаев (6,8%) против 2 случаев (3,4%) в основной группе. Уменьшение частоты инфекций, вероятно, связано с меньшей зоной некроза, меньшей продолжительностью операции и меньшей травматичностью метода «лоскут в лоскуте».

Кровоизлияния и гематомы были отмечены в 2 случаях (1,9%) в контрольной группе. В основной группе такие осложнения не наблюдались. Это подтверждает, что менее инвазивная техника мобилизации тканей при использовании перфорантных лоскутов позволяет снизить риск сосудистых повреждений и связанных с ними кровотечений. Нарушение заживления донорской зоны зафиксировано только в контрольной группе — 1 случай (1,0%). В основной группе, где техника позволяет минимизировать травму донорской области, подобных нарушений не выявлено. Суммарная частота всех осложнений в контрольной группе составила 25,2% (26 из 103 пациентов), в то время как в основной группе этот показатель был в пять раз ниже — 5,2% (3 из 58 пациентов). Это демонстрирует существенное преимущество методики «лоскут в лоскуте» по общему профилю безопасности . Анализ представленных данных показывает, что методика «лоскут в лоскуте» позволяет значительно снизить частоту всех ключевых послеоперационных осложнений, включая некроз тканей, тромбозы, инфекции и проблемы с донорской зоной. Наиболее существенное снижение осложнений отмечено по таким критическим показателям, как частичный и полный некроз, сосудистые тромбозы и инфекционные осложнения. Эти результаты подтверждают высокую эффективность и безопасность новой методики по сравнению с традиционными кожно-фасциальными техниками реконструкции. Особенно примечательно, что тромбозы и полный некроз возникали только при свободных лоскутах, что указывает на риски, связанные с микроанастомозами и длительностью ишемического времени (Таблица 3).

Таблица 3

КЛИНИЧЕСКИЕ И СУБЪЕКТИВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Показатель	Контрольная группа	Основная группа
Полная приживаемость лоскута	88,3%	98,3%
Эстетическая оценка (по VAS, 0–10)	6,4±1,2	8,5±1,1
Средняя длительность заживления (дн.)	21,8±4,5	15,2±2,7
Повторные вмешательства	9 (8,7%)	1 (1,7%)

В Таблице 3 представлены данные сравнительный анализ клинических и субъективных результатов в контрольной и основной группах пациентов после реконструкции кожнофасциальными лоскутами предплечья. В основной группе использовалась методика «лоскут в лоскуте», тогда как в контрольной применялись традиционные методы реконструкции. Ниже представлены результаты анализа в сравнительном аспекте. Полная приживаемость лоскута в контрольной группе у 88,3% и основной группе — 98,3% пациентов. Разница в полной приживаемости лоскута составляет 10 процентных пунктов в пользу основной группы, где почти у всех пациентов отмечено полное приживление тканей. В то время как в контрольной группе приживаемость была ниже, что связано с более высокой частотой частичного и полного некроза. Высокий показатель в основной группе объясняется более щадящей мобилизацией тканей, сохранением перфорантных сосудов и снижением напряжения лоскута при укладке. Эстетическая оценка (по шкале VAS, 0-10) в контрольной группе — 6,4±1,2 и основной группае — 8,5±1,1. Субъективное восприятие эстетического результата также оказалось существенно выше в основной группе. Средняя оценка эстетики составила 8,5 баллов против 6,4 в контрольной группе, что указывает на значимое улучшение внешнего вида зоны реконструкции. Это может быть связано с более тонким и подвижным лоскутом, меньшими рубцовыми изменениями и лучшей адаптацией к окружающим тканям при использовании методики «лоскут в лоскуте».

Средняя длительность заживления раны в контрольной группе солставило 21,8±4,5 дня, а в основной группе — 15,2±2,7 дня. Средний срок полного заживления в основной группе был почти на неделю короче, чем в контрольной. Более быстрое заживление можно объяснить снижением количества осложнений, более адекватным кровоснабжением лоскута и меньшей зоной хирургической травмы. Это позволяет сделать вывод о более благоприятном послеоперационном течении и меньшей нагрузке на реабилитацию у пациентов основной группы. Повторные хирургические вмешательства были проведены в контрольной группе в 9 случаев (8,7%), а основной группе у одного пациента (1,7%). Повторные операции потребовались значительно чаще пациентам из контрольной группы. Эти вмешательства могли быть связаны с осложнениями — некрозами, тромбозами, гематомами или нарушением заживления. В основной группе потребность в повторных вмешательствах минимальна — лишь 1 случай из 58, что подчеркивает стабильность и предсказуемость результато в при использовании техники «лоскут в лоскуте».

Сравнительный анализ клинических и субъективных результатов демонстрирует явное превосходство методики «лоскут в лоскуте» над традиционными кожно-фасциальными техниками реконструкции. Таким образом, применение данной методики позволяет оптимизировать исходы реконструктивных операций, повысить удовлетворенность пациентов и снизить ресурсную нагрузку на систему здравоохранения. Методика «лоскут в лоскуте» обеспечила достоверно более высокую приживаемость, лучший эстетический результат и меньшее количество осложнений, особенно критических (тромбоз, некроз). Срок заживления также был значительно короче, что может быть связано с меньшей зоной ишемии и адекватной васкуляризацией. Минимальное количество повторных вмешательств в основной группе подчеркивает стабильность результатов. Таким образом, методика « лоскут в лоскуте » продемонстрировала высокую клиническую безопасность, низкую частоту осложнений и превосходный эстетико-функциональный результат. Наиболее частые осложнения в контрольной группе — частичный некроз и инфекция , особенно при применении свободных лоскутов, что требует более строгого отбора пациентов и технического исполнения. Включение «лоскута в лоскуте» в стандарт хирургической практики при реконструкции сложных дефектов может существенно снизить риск осложнений и улучшить качество жизни пациентов после вмешательства.

Результаты и обсуждение

Общая частота осложнений составила 25,2% в контрольной группе и 5,2% в основной. Наиболее частыми осложнениями в контрольной группе были частичный некроз (11,6%) и инфекции (6,8%). Тромбоз сосудов (1,9%) и полный некроз (1,0%) встречались только при использовании свободных лоскутов. В основной группе не было зарегистрировано случаев тромбоза или полного некроза. Средняя продолжительность заживления составила 21,8±4,5 дня в контрольной группе и 15,2±2,7 дня в основной. Повторные вмешательства потребовались в 8,7% случаев в контрольной группе и 1,7% — в основной. Эстетическая оценка по VAS составила 6,4±1,2 против 8,5±1,1 соответственно.

Традиционные методы реконструкции предполагают использование радиального кожно-фасциального лоскута (RFFF — radial forearm free flap) и заднего межкостного лоскута. Радиальный лоскут широко применяется из-за простоты забора, надежного кровоснабжения и возможности создания тонкого лоскута, подходящего для реконструкции

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №8 2025 структур лица, кисти и предплечья. Тем не менее, отмечается высокая частота осложнений на донорской зоне, включая нарушение функции и эстетические дефекты [6, 7].

Методика «лоскут в лоскуте» предполагает формирование внутреннего лоскута внутри основного, опирающегося на перфорантные сосуды. Это позволяет достичь лучшего прилегания и мобильности, особенно при реконструкции сложных и объемных дефектов. Использование этой техники снижает риск некроза краев и образования сером, а также позволяет более точно адаптировать лоскут к форме дефекта. Сравнительные исследования показывают, что частота осложнений при использовании метода «лоскут в лоскуте» существенно ниже по сравнению с традиционными методами: риск краевого некроза снижается на 30–40%, а потребность в повторных операциях сокращается почти вдвое. Кроме того, отмечается более высокая удовлетворенность пациентов эстетическим результатом и меньшая выраженность рубцовых изменений [2].

Функциональные результаты при применении техники «лоскут в лоскуте» также оцениваются выше: за счет более мягкой фиксации и меньшего натяжения наблюдается более быстрая реабилитация, лучшее сохранение подвижности и чувствительности конечности. Это особенно важно в случаях, когда реконструкция проводится в области суставов. Несмотря на явные преимущества, методика требует высокой квалификации хирурга и точного знания анатомии перфорантных сосудов. Кроме того, ограничена возможность использования у пациентов с выраженными сосудистыми нарушениями или после обширных предыдущих операций на предплечье. Методика «лоскут в лоскуте» демонстрирует значительное преимущество по сравнению с традиционными методами реконструкции. Уменьшение частоты осложнений в 5 раз (p<0,01), более высокая приживаемость, отсутствие тромбозов и полный контроль венозного оттока подчеркивают анатомо-физиологические преимущества метода. Структурный анализ показал, что свободные лоскуты ассоциированы с наибольшим числом осложнений, особенно критических, таких как тромбоз и полный некроз. Это связано с технической сложностью микроанастомозов и большей вероятностью ишемии. Применение метода «лоскут в лоскуте» позволило добиться не только функционального, но и высоко оцененного пациентами эстетического результата, при этом минимизируя сроки заживления и количество повторных вмешательств. Анатомическая стабильность, высокая степень адаптации к рельефу дефекта и сохранение перфузии — ключевые преимущества, обеспечивающие успех.

Заключение

Методика «лоскут в лоскуте» является эффективной и безопасной альтернативой традиционным методам при реконструкции обширных кожно-мягкотканевых дефектов. Она позволяет достичь более низкой частоты осложнений, сокращения сроков заживления и улучшения эстетических и функциональных исходов. Полученные данные позволяют рекомендовать её в качестве метода выбора в сложных клинических ситуациях.