Comparative analysis of the effectiveness of methods of intravital visualization of the vitreous body and vitreoretinal interface

Актуальность

В настоящее время в стандартную схему предоперационной диагностики изменений стекловидного тела и витреоретинального интерфейса входят ультразвуковые методы исследования (В-сканирование, ультразвуковая биомикроскопия), оптическая когерентная томография, офтальмобиомикроскопия, конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия. В 2000 году Peyman предложил использовать суспензию триамцинолона с целью интраоперационной диагностики, положивший начало методу хромовитрэктомии. Однако метод ограничен возможность визуализации только кортикальных слоев стекловидного тела [1]. Каждый из представленных методов инструментальной диагностики имеет свои разрешающие возможности, но, к сожалению, ни один из существующих методов не дает полноценной прижизненной визуализации структур стекловидного тела и полной картины изменений витреоретинального интерфейса. Далее кратко будут приведены основные преимущества и недостатки каждого метода. УЗИ — обеспечивает широкое поле захвата и обладает высокой приникающей способностью (возможность осмотра структур даже при непрозрачных оптических средах), но, к сожалению, невысокая разрешающая способность и идентификация структур лишь по косвенным признакам ограничивают использование данного метода в витреоретинальной патологии [2; 3]. ОКТ-высокая разрешающая способность (позволяет дифференцировать ультраструктурные изменения сетчатки и стекловидного тела), но нет полноты охвата окружающих тканей [4–6]. Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (КСЛО) — гарант высокого качества осмотра структур глаза, высокая разрешающая способность, применение лазеров разного цветового спектра для осмотра стекловидного тела, сетчатки, нервных волокон, сосудов, построение трехмерных цифровых реконструкций. Недостатки: влияния субъективных факторов, глубина визуализации меньше чем на УЗИ, грубые помутнения оптических

Кислицына Н.М., Новиков С.В., Булдаков И.А.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ПРИЖИЗНЕННОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА И ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОГО ИНТЕРФЕЙСА сред не дают четкой картины патологии [7; 8]. Хромовитрэктомия (ХР) — визуализация с контрастом. Данный метод обеспечивает визуализацию от центральной области почти до любой периферической зоны сетчатки. К сожалению, данный метод не обеспечивает трехмерную картину изменений, необходимость применения только водорастворимых красителей, отсутствие сохранности передних слоев стекловидного тела [9]. Соответственно в 2010 году была разработана совершенно новая комплексная технология визуализации стекловидного тела «Витреоконтрастография» с использованием новой контрастирующей композиции «Витреоконтраст» [10]. Данная методика имеет неоспоримые преимущества над всеми другими известными методами: 1) высокая адгезия, обеспечивающая окраску интравитреальных структур на протяжении долгого времени, 2) возможность выявления дефектов стекловидного тела, 3) определение средних размеров интравитреальных образований, 4) выявление различных анатомических вариаций каналов стекловидного тела, 5) соблюдение требований по безопасности, санитарно-химическим и токсикологическим нормам [11–16].

Цель

Провести сравнительный анализ методов прижизненной визуализации стекловидного тела и витреорети-нального интерфейса.

Материалы и методы

В данной работе произведена оценка результатов интраоперационной диагностики методом витреокон-трастографии 254 пациентов с различной витреоре-тинальной патологией (идиопатический макулярный разрыв, пролиферативная диабетическая витреорети-нопатия, отслойки сетчатки), а также сравнение между собой методов витреоконтрастографии, УЗИ, ОКТ, КЛСО и хромовитрэктомии в их эффективности и точности. Были разработаны четыре группы методологических принципов визуализации, которые апробированы в мировой литературе. Эти принципы следующие: 1) базовые принципы визуализации информации в технических системах (приникающая способность метода, разрешающая способность, широта поля охвата, применение цифрового анализа данных, стабильность и субъективность методов); 2) основные принципы прижизненной визуализации в клинической анатомии (возможность определения размеров интравитреальных структур, определение анатомических вариантов расположения интравитреальных структур, построение прогноза патологических процессов в сетчатке с позиции дефектов в стекловидном теле, а также идентификация нарушений внутри отдельно взятого слоя стекловидного тела); 3) основные принципы морфологических исследований в офтальмологии (эффективность визуализации при снижении прозрачности оптических сред глаза, с учетом прозрачности стекловидного тела, при труднодоступной локализации или минимальных размерах патологических изменений, при идентификации нормальных и аномальных морфо-функциональных состояний стекловидного тела); 4) основные принципы построения апробированных в клинической практике систем визуализации витреоретинального интерфейса, включающие в себя: универсальность, этапность, структурность и стабильность проведения, реалистичность, управляемость и сегментация получаемого изображения с возможностью моделирования патологического процесса.

Результаты

При сравнении методов УЗИ, ОКТ, КСЛО, ХР по разработанным критериям эффективности визуализации стекловидного тела получены следующие результаты (табл. 1).

Представленные в таблице данные наглядно показывают, что по разработанным критериям визуализации в технических системах эффективность оцениваемых методов практически идентична и составляет в среднем по всем критериям 2,2–2,3 балла. Сравнительная оценка критериев, разработанных в соответствии с основными принципами прижизненной визуализации в клинической анатомии, указывает на существенные преимущества методов ХР (средний балл — 1,5) и ОКТ (1,0 балла) по сравнению с КЛСО и УЗИ (0,25 и 0,5 балла соответственно). В рамках сравнительной оценки критериев, разработанных в соответствии с основными принципами морфологических исследований в офтальмологии, проведенный анализ также указывает на преимущества метода ХР (средний балл — 1,8) по сравнению с ОКТ (0,75 балла), КЛСО и УЗИ (1,0–1,25 балла соответственно). Обобщенный анализ представленных в таблице данных указывает на несомненные преимущества ХР (средний балл по всем оцениваемым критериям составляет 1,9) по сравнению с ОКТ (1,4 балла), УЗИ (1,3 балла) и КЛСО (1,2 балла).

Также был проведен анализ эффективности методик хромовитрэктомии и использование суспензии «Витре-оконтраст» (таб. 2).

Представленные данные в таблице 2 свидетельствуют, что по разработанным критериям визуализации в технических системах эффективность оцениваемых методов практически идентична и составляет 2,5 балла. Сравнительная оценка критериев, разработанных в соответствии с основными принципами прижизненной визуализации в клинической анатомии, указывает на существенные преимущества методов комплексной технологии визуализации стекловидного тела (средний балл — 3,0) по сравнению с ХР (1,5). В рамках сравнительной оценки критериев, разработанных в соответствии с основными принципами морфологических исследований в офтальмологии, проведенный анализ также указывает на преимущества метода комплексной технологии визуализации стекловидного тела (средний балл — 3,0) по сравнению с ХР (1,8 балла). Обобщенный анализ представленных в таблице 2 оценок указывает на

Табл. 1. Сравнительная оценка применения методов УЗИ,ОКТ,КЛСО и ХР с позиций разработанных критериев эффективности визуализации СТ

Критерии эффективности визуализации	УЗИ	ОКТ	КЛСО	ХР
1. Базовые принципы визуализации информации в технических системах
1.1. Проникающая способность метода	3	1	3	2
1.2. Разрешающая способность метода	1	3	3	2
1.3. Широта поля охвата метода	3	1	2	2
1.4. Возможность применения цифрового анализа данных	3	3	2	1
1.5. Стабильность метода	2	3	2	1
1.6. Субъективность метода	1	3	2	2
2. Основные принципы прижизненной визуализации в клинической анатомии
2.1. Возможность определения размеров интраветриальных структур	0	1	1	2
2.2. Возможность определения анатомических вариантов расположения интравитреальных структур	0	1	0	2
2.3. Возможность прогнозирования патологических процессов в сетчатке с позиций дефектов в СТ	1	1	0	1
2.4. Возможность идентификации нарушений внутри отдельно взятого слоя СТ	1	1	0	1
3. Основные принципы морфологических исследований в офтальмологии
3.1. Эффективность визуализации при снижении прозрачности оптических сред глаза	2	1	3	2
3.2. Эффективность визуализации с учетом прозрачности СТ	2	1	1	2
3.3. Эффективность визуализации при труднодоступной локализации или минимальных размерах патологических изменений	1	1	0	2
3.4. Эффективность визуализации при идентификации нормальных и аномальных морфо-функциональных состояния СТ	0	0	0	1

Примечание : «0 баллов» — эффективность отсутствует, «1 балл» — эффективность незначительная; «2 балла» — эффективность средняя; «3 балла» — эффективность высокая.

Табл. 2. Сравнительная оценка применения методов ХР и витреоконтрастографии с позиций разработанных критериев эффективности визуализации СТ

Критерии эффективности визуализации	ХР	КТВСТ
1. Базовые принципы визуализации информации в технических системах
1.1. Проникающая способность метода	2	3
1.2. Разрешающая способность метода	2	3
1.3. Широкое поле охвата метода	2	2
1.4. Возможность применения цифрового анализа данных	1	2
1.5. Стабильность метода	1	2
1.6. Субъективность метода	2	3
2. Основные принципы прижизненной визуализации в клинической анатомии
2.1. Возможность определения размеров интраветриальных структур	2	3
2.2. Возможность определения анатомических вариантов расположения интравитреальных структур	2	3
2.3. Возможность прогнозирования патологических процессов в сетчатке с позиций дефектов в СТ	1	3
2.4. Возможность идентификации нарушений внутри отдельно взятого слоя СТ	1	3
3. Основные принципы морфологических исследований в офтальмологии
3.1. Эффективность визуализации при снижении прозрачности оптических сред глаза	2	3
3.2. Эффективность визуализации с учетом прозрачности СТ	2	3
3.3. Эффективность визуализации при труднодоступной локализации или минимальных размерах патологических изменений	2	3
3.4. Эффективность визуализации при идентификации нормальных и аномальных морфо-функциональных состояния СТ	1	3

Примечание : «0 баллов» — эффективность отсутствует, «1 балл» — эффективность незначительная; «2 балла» — эффективность средняя; «3 балла» — эффективность высокая.

несомненные преимущества КТВСТ (средний балл по всем оцениваемым критериям составляет 2,8) по сравнению ХР (1,9 балла). Таким образом, в соответствии с разработанными критериями диагностическая эффективность метода витреоконтрастографии составляет 93% от требуемого уровня эффективности визуализации стекловидного тела и витреоретинального интерфейса, что значительно превышает показатели стандартных методов визуализации.

Клинический пример . Пациентка З. 75 лет обратилась в МНТК МГ г. Москвы с жалобами на снижение зрения на обоих глазах. При полном обследовании был поставлен диагноз: OS Макулярный разрыв. Было принято решение провести на левом глазу микроинвазивную субтотальную витрэктомию + удаление ВПМ + газ. Далее хотим продемонстрировать использование новой технологии визуализации стекловидного тела при помощи суспензии «Витреоконтраст».

Кислицына Н.М., Новиков С.В., Булдаков И.А.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ПРИЖИЗНЕННОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА И ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОГО ИНТЕРФЕЙСА

Рис. 1. Макулярный разрыв OS на OCT. Оценка витреоретинального интерфейса методом Витреоконтрастографии.

Рис. 2. После интраоперационной индукции ЗОСТ на поверхности сетчатки Рис. 4. (А, Б) Удаление витреоретинальным пинцетом кортикального слоя в макулярной зоне виден слой стекловидного тела с четкими гра-           СТ вокруг макулярного разрыва.

ницами.

Рис. 3. Витреоконтрастография позволяет точно установить площадь зоны адгезии слоя стекловидного тела вокруг макулярного разрыва (площадь зона аномальной ЗОСТ). Диск 0,85х0,88; Слой кортикальных волокон СТ 2,96х2,6.

Рис. 5. Повторное контрастирование после удаления слоя СТ, который не визуализировался методом ОСТ на дооперационном этапе.

Таким образом метод визуализации Витреоконтра-стография позволяет прижизненно визуализировать, измерять размер и площадь слоев стекловидного тела, выполнять послойное микропрепарирование стекловидного тела, выполнять макулорексис индивидуально только в пределах границ измененных тканей (в зоне плотной адгезии с кортикальным слоем стекловидного тела). Это делает микрохирургические манипуляции четко визуализированными и абсолютно управляемыми на любом этапе витреоретинального вмешательства.

Рис. 6. Удаление ВПС сетчатки вокруг макулярного разрыв. На поверхности ВПМ виден тонкий слой волокон стекловидного тела.

Рис. 7. На поверхности ВПМ возможно четко визуализировать участки с отсутствием слоя волокон СТ (обозначено черной стрелкой) и зоны с наличием второго кортикального слоя вокруг макулярного разрыва (обозначено красной стрелкой) и возможным определением его границ.

Рис. 8. Закрытие макулярного разрыва инвертированным лоскутом ВПМ.

Обсуждение

Полученные результаты демонстрируют нам эффективность и практичность комплексной технологии визуализации стекловидного тела при помощи витре-оконтрастографии в сочетании с алгоритмом «шаг за шагом». Данная методика в полном объеме сочетает в себе все главные принципы построения систем визуализации витреоретинального интерфейса: принципы универсальности, этапности, структурности, стабильности, реалистичности и управляемости, сегментации получаемого изображения, моделирования патологического процесса. Соответственно ее использование поможет быстрому росту и развитию витреоретинального направления в офтальмологии, существенному повышению качества анализа и постановки диагноза, снижению врачебных ошибок, высоким стандартам хирургического лечения заболеваний стекловидного тела и сетчатки.

Выводы

Метод витреоконтрастографии — новое направление интраоперационной прижизненной визуализации патологии структур стекловидного тела, оценки задней

Рис. 9. Лоскут ВПМ удерживается в нужном анатомическом положении без использования воздушной тампонады.

Рис. 10. Визуализация структур стекловидного тела: определение их размера (стрелки голубого цвета), определение сохранности стенок структур, ориентируясь на выход суспензии Витреоконтраст за пределы полостей (стрелки черного цвета), т.о. оценка степени деструкции цистерн стекловидного тела.

отслойки стекловидного тела, изменений витреорети-нального интерфейса. Данное направление позволяет пошагово, послойно, управляемо визуализировать индивидуальные особенности изменений стекловидного тела, что определяет его преимущества перед существующими инструментальными методами визуализации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).