Сравнительный анализ эффективности методов реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца

• ¹Не смотря на значительные успехи современной медицины, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности работоспособного населения ведущих стран мира. Так, в Европе прирост новых случаев стенокардии напряжения ежегодно составляет 0,5% населения в возрасте старше 40 лет. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ишемической болезни сердца в нашей стране ока залась наивысшей в Европе, как среди лиц в возрас-

• Ответственный автор — Синькеев Михаил Сергеевич.

Адрес: 410001, г. Саратов, ул. Шелковичная, 68/82, кв. 178.

Тел.: 8-917-215-24-89.

те от 35 до 65 лет, так и среди лиц старше 65 лет. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России на долю ИБС приходится 55% [1]. В лечении больных ИБС в настоящее время, помимо медикаментозного лечения, широко используется хирургическая реваскуляризация миокарда.

Появление и развитие хирургической техники лечения ишемической болезни сердца путём реваскуляризации миокарда относят к наиболее значимым и распространенным медицинским достижениям ХХ в. Разработка этих методов приобрела особую актуальность вследствие пандемии ИБС и сердечной недостаточности ишемического генеза. Получили распро- странение и продолжают развиваться следующие методики:

• I.    Прямая хирургическая реваскуляризации миокарда:

• 1.    Аортокоронарное шунтирование (АКШ) и маммарно-коронарное шунтирование (МКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК).

• 2.    Миниинвазивное коронарное шунтирование:

• —    коронарное шунтирование без искусственного кровообращения на работающем сердце с использованием систем стабилизации миокарда;

• —    минимально-инвазивное прямое коронарное шунтирование (minimally invasive direct coronary artery bypass (MID-CAB), выполняемое из министернотомии (миниторакотомии), с выделением внутренней грудной артерии при помощи торакоскопа или без него, искусственное кровообращение не применяется;

• —    коронарное шунтирование с оконным доступом (Port-Access), выполняемое через небольшие разрезы с подключением ИК через бедренные сосуды и кардиоплегической остановкой сердца.

Методы минимально-инвазивной коронарной хирургии позволяют сделать операцию менее травматичной за счет доступа через небольшие разрезы и, в большинстве случаев, без использования искусственного кровообращения.

• II.    Эндоваскулярная (рентгенохирургическая) реваскуляризация миокарда:

• —    транслюменальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА);

• —    стентирование коронарных артерий;

• —    лазерная коронарная ангиопластика;

• —    ротаблация;

• —    транслюменальная экстракционная атерэктомия.

• III.    Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда.

В целом проведение реваскуляризации миокарда призвано восстановить сосудистое кровоснабжение сердечной мышцы путем реканализации артерий сердца и их ветвей, суженным на 50% и более от нормального просвета.

К настоящему времени проведен ряд клинических исследований, направленных на изучение эффективности, частоты осложнений, в том числе и летального исхода, после применения хирургического и медикаментозного методов лечения. Их сравнительному анализу посвящен данный обзор.

Так, после накопления информации начался отбор больных для трех крупных многоцентровых рандомизированных сравнительных испытаний первичного КШ и первичной медикаментозной терапии. В испытание VACS были включены 686 мужчин, у которых в течение 6 месяцев отмечалась стабильная стенокардия, в исследование ECSS — 768 мужчин со стабильной стенокардией на протяжении более 3 месяцев и с поражением нескольких коронарных артерий (КА), в испытание CASS — 780 больных с поражением одной или нескольких КА. В эти группы было включено мало женщин или пожилых больных [2-8].

Несмотря на различия в дизайне данных исследований, внимание привлекает согласованность их результатов. S. Yusuf et al. [9] провели метаанализ трех рандомизированных испытаний, в которых сравнивалась эффективность первичного хирургического лечения и первичной медикаментозной терапии. В этот анализ было включено 2649 больных, из них 2233 (84%) участвовали в испытаниях VACS, ECSS или CASS. Установлено, что после хирургической реваскуляризации миокарда смертность через 5, 7 и 10 лет была существенно ниже в сравнении с медикаментозным методом лечения. Кроме того, максимальная эффективность КШ отмечена у больных с самым высоким предоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (с тяжелой стенокардией, ишемией, обширным поражением КА и нарушением функции левого желудочка). В каждом исследовании основными показаниями к проведению КШ считались поражение левой главной КА или трех КА на фоне умеренного нарушения функции левого желудочка. Вместе с тем хирургическая реваскуляризация оказалась также эффективной при поражении трех КА на фоне неизмененной функции левого желудочка и при выраженном стенозе проксимального отдела левой передней нисходящей КА [9]. Кроме того, в нескольких нерандомизированных исследованиях было продемонстрировано преимущество хирургического лечения при поражении нескольких КА и тяжелой стенокардии, независимо от функционального состояния левого желудочка [10]. Напротив, при поражении одной КА (за исключением проксимального стеноза левой передней нисходящей КА) на фоне нормальной функции левого желудочка хирургическое лечение к снижению смертности не привело. Результаты этих исследований вызывали сомнения, потому что они проводились до внедрения современных методов хирургического и консервативного лечения. В то время не применялись аутотрансплантаты из внутренней грудной артерии, что существенно улучшает проходимость шунтов в отдаленные сроки [11].

В ходе сравнительных испытаний КШ и медикаментозной терапии была установлена существенная роль хирургической реваскуляризации миокарда в лечении ИБС при поражении нескольких КА [3-5]. Однако главным вопросом 1990-х гг. оставалась проблема выбора метода реваскуляризации, мнения на этот счет до сих пор остаются достаточно противоречивыми. Единственным испытанием середины 90-х гг., статистическая мощность которого позволяла выявить различия в уровне смертности, было испытание BARI, в ходе которого проводилось сравнение эффективности КШ и коронарной ангиопластики (КАП), его результаты совпали с данными предыдущих исследований [12-13]. Из предварительно обследованных 25200 больных в него было включено 1829 (7,3%) больных с поражением нескольких КА; в 41 % случаев были поражены три КА; фракция выброса левого желудочка в среднем составляла 0,57. В группах КШ и КАП не было выявлено статистически значимых различий в пятилетней выживаемости (89,3 и 86,3% соответственно; р=0,19). Кроме того, через 5 лет не было различий в частоте выживания больных без ИМ с зубцом Ԛ. Повторную реваскуляризацию миокарда потребовалось проводить 8% больных в группе КШ и 54% больных в группе КАП (в 20% случаев это было КШ, в 23% — КАП, в 11% — оба вмешательства). В испытании BARI был также проведен отдельный анализ в подгруппе из 353 больных с сахарным диабетом (СД), получавших инсулин или пероральные гипогликемические препараты; в этой когорте больных пятилетняя выживаемость была выше после КШ, чем после КАП (80,6 и 65,5% соответственно; р=0,003) [14]. Это согласуется с результатами анализа в подгруппах, проведенного в ходе испытания CABRI, в котором двухлетняя выживаемость больных с СД в группе КАП составляла 15,6%, а в группе КШ — 3,5%.

В испытании MASS (Medicine, Angioplasty or Surgery Study) [15], включавшем 214 больных со стабильной стенокардией, нормальной функцией левого желудочка и стенозом проксимального отдела левой передней нисходящей КА, изучалась эффективность медикаментозной терапии (МТ), КАП и КШ (в ходе которого применялись аутотрансплантаты из внутренней грудной артерии). В группе КШ комбинированный показатель смертности от заболеваний сердца, частоты развития ИМ или стенокардии, устойчивой к лечению противоишемическими препаратами и требующей проведения реваскуляризации, был достоверно ниже, чем в группе КАП или медикаментозной терапии в сроки более 6 месяцев. Кроме того, в группах КАП и КШ симптомы ИБС были менее выраженными, а во время нагрузочной пробы на тредмиле ишемия развивалась реже, чем в группе медикаментозной терапии. Вместе с тем между тремя группами не было выявлено различий в общей смертности, частоте развития ИМ или стенокардии III-IV функционального класса.

При исследовании MASS II были получены следующие результаты: однолетние показатели выживания составляли 96,0% для КШ; 95,6% для КАП, и 98,5% для МТ. Показатели для однолетнего выживания, свободного от ИМ, составляли 98% для КШ, 92% для КАП и 97% для МТ Однако через год 8,3% пациентов с МТ и 13,3% пациентов с КАП подверглись дополнительным вмешательствам, сравнительно с 0,5% пациентов с КШ. За 1-й год наблюдения 88% пациентов в группе КШ, 79% в группе КАП и 46% в группе МТ не беспокоили приступы стенокардии (p<0,0001) [16].

Приведем данные современных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых сравнивалось влияние КШ и ЧКВ (чрескожные коронарные вмешательства) на долгосрочную выживаемость больных с многососудистой ишемической болезнью сердца: десять РКИ включали 7812 больных, средний возраст участников составил 61 год, из них 5% были в возрасте 75 лет и старше. Баллонная ангиопластика применялась в шести РКИ, ЧКВ с имплантацией непокрытых металлических стентов — в четырех РКИ. Наблюдение варьировало от 3 до 13 лет, медиана наблюдения составила 5,9 года. У большинства участников оперативное вмешательство проводилось в течение 60 суток от рандомизации.

За первые 90 суток от начала исследования смертность в группах КШ и ЧКВ не различалась (по 2% в каждой; р=0,89). По данным 9-го РКИ, составная конечная точка смерть или ИМ оказалась несколько ниже в группе ЧКВ (6 и 5% соответственно; р=0,045). По данным 7-го РКИ, частота инсульта также была ниже после выполнения ЧКВ (1 % против 0,5%; р=0,02).

За весь срок наблюдения общая смертность между группами не различалась: 15% в группе КШ против 16% в группе ЧКВ (отношение рисков [ОР] — 0,91; 95% доверительный интервал [Ди] 0,82-1,02; р=0,12). Не выявлено различий и в отношении комбинации смерти и ИМ (15,4% при КШ против 16,7% при ЧКВ; ОР — 0,97; р=0,47). Однако после операции КШ достоверно реже встречалась комбинация смерти и повторной реваскуляризации (9,9% против 24,5%; ОР — 0,41; р<0,0001) и комбинация смерти, ИМ и повторной реваскуляризации (20,1% против 36,4%; ОР — 0,52; р<0,0001).

Эффективность методов реваскуляризации не зависела от клинических характеристик пациентов, за исключением СД и возраста. Из 1233 больных СД в группе КШ умерли 143 из 615 пациентов (23%), в группе ЧКВ — 179 из 618 (29%) (ОР — 0,70;

95% ДИ 0,56-0,87); из 6561 больного без СД в группе КШ умерли 432 из 3263 (13%), в группе ЧКВ — 448 из 3298 пациентов (14%) (ОР — 0,98; 95% ДИ 0,86-1,12) — р для взаимодействия по СД=0,014. Влияние СД на смертность в группах вмешательства сохранялось после коррекции на возраст, пол, курение, гипертензию, анамнез ИМ, сердечную недостаточность и трехсосудистое поражение (р=0,008).

Аналогичная меньшая смертность после КШ, в сравнении с ЧКВ, выявлена в возрастной группе 65 лет и старше (ОР — 0,82; 95% Ди 0,70-0,97) при отсутствии различий у пациентов более молодого возраста (ОР — 1,25; 95% ДИ 0,94-1,66) — р для взаимодействия = 0,002. Многофакторная коррекция не изменила результата (р=0,002).

В результате проведенного анализа не обнаружено значимых различий выживаемости больных между группами КШ и ЧКВ, когда в последнем случае выполнялась баллонная ангиопластика или имплантация стентов.

Таким образом, объединенный анализ индивидуальных данных участников десяти РКИ, сравнивавший долгосрочную эффективность КШ и ЧКВ при многососудистой ИБС, не выявил различий выживаемости в большинстве подгрупп пациентов. Однако, с учетом лучших исходов, КШ в настоящее время может быть признано методом выбора у больных СД и в возрасте больных 65 лет и старше. К ограничениям данного анализа следует отнести малое число участников старческого возраста, а также тот факт, что ни в одном РКИ не использовалась имплантация покрытых стентов [17].

При сравнительном исследовании, проводимом отечественными авторами [18], были получены схожие результаты: в среднеотдаленные сроки после хирургической реваскуляризации миокарда выживаемость пациентов составила 100%. Инфаркт миокарда развился у 2% больных. Свободными от проявлений клиники ИБС были 75% пациентов, у подавляющего большинства из них отмечался отрицательный результат велоэргометрии (толерантность к нагрузке в среднем составила 97±27 Вт).

Сравнительный анализ ближайших (госпитальных) результатов показал, что в целом у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла методы хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда являются сопоставимыми по эффективности и безопасности лечения. Экстра-кардиальные осложнения чаще наблюдаются после хирургической реваскуляризации миокарда по сравнению с эндоваскулярной [19].

В среднеотдаленные сроки (до 6 мес.) выживаемость больных после эндоваскулярных процедур составила 98,3%. Частота серьезных кардиальных осложнений не превышала 3,5% (частота летального исхода и инфаркта миокарда — 1,7 и 1,6% соответственно), 2/3 пациентов были свободными от проявлений клиники ИБС, у подавляющего большинства из них отмечался отрицательный результат велоэргоме-трии (толерантность к нагрузке в среднем составила 91±30,5 Вт.).

Основные факторы, влияющие на прогноз исходов реваскуляризации миокарда

• 1.    Анатомия поражения коронарных артерий влияла на частоту неблагоприятных исходов. Особенности морфологии и степень стенозирования играли роль независимых предикторов непосредственного результата ЧТКА до широкого применения стентов. Острая окклюзия сосуда, обусловленная диссекцией

или тромбозом, наблюдалась в 3-8% случаев и ассоциировалась с определенными характеристиками поражения. Риск ЧТКА до использования стентов в отдельных анатомических подгруппах описан в регистре NHLBI по ЧТКА и рекомендациях АСС/АНА [14]. Предыдущая классификация поражений, основанная на их тяжести, была подвергнута ревизии в свете успехов современных методов ангиопластики, в частности способности стентов к ограничению частоты непосредственных и отдаленных осложнений коронарных вмешательств. В результате комитет принял классификацию, разработанную АСС/АНА в соответствии с клиническими стандартами ЧКВ регистра АСС — National Cardioascular Data Registry, предусматривающую разделение на поражения низкого, умеренного и высокого риска [14].

• 1.1.    Низкий риск. Протяженность поражения <10 мм, гладкий контур сосуда, кальциноз отсутствует или незначительный. Отсутствие тотальной окклюзии. Поражение не затрагивает устье сосуда. В непосредственной близости нет крупных боковых ветвей. Отсутствие тромбоза.

• 1.2.    Умеренный риск. Протяженность поражения 10-20 мм, умеренная извитость проксимального сегмента. Неровный контур сосуда. Умеренный или выраженный кальциноз. Тотальная окклюзия, существующая < 3 месяцев. Поражение, локализующееся в устье сосуда. Бифуркационное поражение, требующее использования двух проводников. Наличие тромба.

• 1.3.    Высокий риск. Протяженность > 20 мм, выраженная извитость проксимального сегмента. Тотальная окклюзия, существующая > 3 месяцев и/или наличие «bridging» коллатералей. Невозможность защитить крупную боковую ветвь. Поражение локализовано в дегенеративном венозном шунте, рыхлого характера (данная классификация также использована в ACC Clinical Data Standards).

• 2.    Клинические факторы. Сопутствующие заболевания способны увеличить частоту осложнений независимо от анатомических факторов риска. Например, по результатам многоцентровых исследований (как указывалось выше), наличие диабета повышает частоту осложнений ЧТКА с 5,8 до 15,4% (в общей популяции). В нескольких исследованиях выявлены специфические факторы, способствующие увеличению риска баллонной ангиопластики. Это пожилой возраст, нестабильная стенокардия (НС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), диабет и многососудистое поражение. Исследование BARI показало, что ЧТКА, выполненная по поводу многососудистого поражения на фоне диабета, ассоциируется с большим риском и смертностью за 5 лет, чем операция КШ с использованием внутренней маммарной артерии (ВМА) в этой же группе. Нарушение функции почек, особенно при диабете, повышает риск нефропатии, обусловленной действием контрастного вещества, и смерти за период в 30 дней и 1 год после интервенции. Если вмешательство выполняется на сосуде, снабжающем через коллатерали жизнеспособный миокард, его окклюзия может повлечь за собой тяжелую дисфункцию ЛЖ или смерть. В целях определения риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений в ходе ЧТКА была проведена оценка некоторых показателей. В результате разработана формула, состоящая из четырех переменных, которая продемонстрировала удовлетворительную чувствительность и специфичность в предсказании сердечно-сосудистой недостаточности, осложняю-

• щей неуспешную ЧТКА. Она включает: 1) процент миокарда, подвергающегося риску (например, > 50% жизнеспособного миокарда подвергается риску при ФВ<25%); 2) степень (%) стеноза перед ангиопластикой; 3) многососудистое поражение и 4) диффузное поражение в подвергаемом дилатации сегменте сосуда или высокий индекс миокардиального риска. Высокие показатели формулы риска до процедуры ассоциируются с большей вероятностью сердечнососудистой недостаточности, обусловленной острой окллюзией сосуда в течение ЧТКА. В эру ЧКВ продолжается анализ клинических факторов риска вну-тригоспитальных осложнений. [20]

• 3.    Риск смерти. Смерть в ходе планового ЧКВ, как правило, связана с окклюзией целевого сосуда и наиболее часто является следствием ЛЖ недостаточности. Определены следующие клинические и ангиографические предикторы летального исхода: пожилой возраст, женский пол, диабет, предшествующий ИМ, многососудистое поражение, поражение ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) или эквивалентное ему, риск нарушения кровоснабжения большого объема миокарда, предшествующее нарушение функции ЛЖ или почек.

К клиническим факторам риска госпитальных осложнений относятся:

• 1.    Женский пол. В отличие от мужчин, женщины подвергаются ЧКВ в старшем возрасте, их анамнез чаще отягощен гипертонией, диабетом, гиперхолестеринемией и другой сопутствующей патологией. Для женщин также более характерны СН и более высокий класс стенокардии (III-IV по КК). Однако, несмотря на преобладание высокого риска, тяжесть поражения коронарных артерий у женщин сравнима с таковой или менее выражена, чем у мужчин. Кроме того, у женщин чаще развивается ХСН, несмотря на меньшую частоту многососудистых поражений и относительно лучшую, чем у мужчин, систолическую функцию ЛЖ до реваскуляризации. Четкого объяснения данной особенности пока не найдено, но существует предположение, что причиной частого возникновения диастолической дисфункции ЛЖ у женщин, вероятно, является относительно старший возраст и большая распространенность артериальной гипертензии. В ранних сообщениях о результатах ЧТКА отмечен меньший успех вмешательства у женщин, но более современные исследования определяют одинаковый ангиографический результат и частоту осложнений (ИМ и экстренное КШ) у женщин и мужчин. С другой стороны, в нескольких крупных регистрах, напротив, зарегистрировано значительное преобладание госпитальной смертности после ЧТКА у женщин. Объяснения этому феномену не найдено, не исключено, что повышению смертности способствуют небольшие размеры сосудов и наличие гипертонического сердца. Несколько исследователей пришли к выводу, что пол не является независимым предиктором смерти, если принять во внимание площадь поверхности тела (как косвенное отражение величины коронарных сосудов), но это влияние не было полностью оценено [21]. Более высокий процент осложнений, коронарных диссекций и перфораций сосудов у женщин, подвергшихся ЧКВ, приписывается небольшим размерам сосудов. Исследования, использовавшие интракоронарную ультразвуковую визуализацию (ИУВ), не выявили каких-либо определяемых полом различий в результатах вмешательства, если морфология бляшек или размеры сосудов в исследуемых группах были одинаковыми. Этот результат косвенно

  подтверждает гипотезу, что ранее выявленные гендерные различия в непосредственных и отдаленных результатах связаны с неодинаковыми размерами сосудов. Также доказано, что периоды преходящей ишемии хуже переносятся женщинами на фоне гипертрофии ЛЖ, а ХСН является независимым предиктором смерти у мужчин и женщин, подвергающихся коронарной ангиопластике [22]. В последнее время отмечается тенденция к улучшению результатов применения любых видов ЧКВ у женщин, несмотря на увеличение их возраста и частоты комплексного поражения коронарного русла по сравнению с предыдущими периодами. Так, в регистре NHLBI по ЧТКА за 1993-W94 гг отмечен рост частоты успеха вмешательства и снижение числа осложнений у женщин по сравнению с регистром 1985-1986 гг [23]. В исследовании BARI госпитальная смертность, частота ИМ, экстренного КШ и пятилетняя выживаемость были одинаковы у мужчин и женщин, подвергшихся ЧТКА, хотя у женщин чаще регистрировались эпизоды ХСН и отека легких во время процедуры [24]. В одном из регистров, включившем 373 пациентов, выполнен анализ результатов ПА [25]. Непосредственные и отдаленные исходы были одинаковыми, но у женщин наблюдался меньший успех вмешательства (73% по сравнению с 83% у мужчин, р = 0,011), что вновь объяснялось меньшим диаметром сосудов. Тем не менее в настоящее время более высокий риск коронарной реваскуляризации у женщин практически не оказывает влияния на ее ближайшее и отдаленные результаты. Главным образом, увеличению количества неблагоприятных исходов у женщин способствуют сопутствующие заболевания. Наконец, важно отметить, что у женщин непосредственные результаты коронарного вмешательства улучшились, а отдаленные остаются хорошими. Поэтому возможность проведения ЧКВ женщинам, нуждающимся в реваскуляризации, можно рассматривать с обнадеживающей перспективой.

• 2.    Пожилой возраст. Возраст > 75 лет является одним из серьезных клинических предикторов риска осложнений. В этой группе морфологические и клинические проявления отягощены значительным возрастом, пропорционально которому возрастает и риск неблагоприятных исходов [26]. У восьмидесятилетних больных проведение интервенционных процедур расценивается как возможное, но риск обоих видов реваскуляризации (КШ и ЧКВ) повышен. У таких больных, как правило, существует неблагоприятный фон в виде перенесенного ИМ, снижения ФВ ЛЖ, ХСН. Благодаря широкому применению стентов, частота успеха процедур и ближайший прогноз у больных старше 80 лет приблизились к аналогичным показателям у пациентов относительно младшего возраста. Таким образом, за редким исключением (например, первичное ЧКВ при кардиогенном шоке у пациентов старше75 лет), данный документ не содержит отдельных рекомендаций по лечению пожилых больных. При рассмотрении показаний для проведения ЧКВ в этой группе следует учитывать сопутствующие заболевания.

• 3.    Сахарный диабет. В исследовании TIMI-IIB, посвященном ИМ, зарегистрирована значительно более высокая смертность больных с сахарным диабетом: 6-недельная — 11,6% по сравнению с 4,7% у больных без диабета, за 1 год — 18,0% по сравнению с 6,7% и за 3 года — 21,6% по сравнению с 9,6% [27]. Результаты применения ранней инвазивной стратегии у пациентов с первым ИМ на фоне диабета про-

• игрывали в сравнении с консервативной терапией (смертность в течение 42 дней в первой группе составила 14,8%, во второй — 4,2%, р<0,001). Ранняя катетеризация и интервенция после тромболизиса не оказывают принципиального влияния на исходы лечения у этих больных. Рутинная катетеризация и ангиопластика в этой группе должны быть основаны на строгих клинических показаниях и на стратификации риска. Стентирование, по сравнению с ЧТКА, снизило необходимость в повторной реваскуляризации того же сосуда у больных диабетом.

За последние годы установлена высокая частота развития зон некроза в миокарде непосредственно во время инвазивных вмешательств, будь то АКШ или чрескожная ангиопластика. Эти данные позволили включить инфаркты миокарда, связанные с чрескожным вмешательством, тромбозом имплантированных стентов или операциями АКШ, отдельными разделами в Клиническую классификацию различных типов инфаркта миокарда от 2007 г. [19].

Интраинвазивные зоны некроза связаны с механическим воздействием на сердце в период инструментальной реваскуляризации, так как при процедурах неизбежны потери части функионирующего миокарда.

При ЧКА развитие зон некроза связано с одним из перечисленных факторов или их сочетанием: окклюзией соседних сосудистых ветвей; замедлением или невосстановлением кровотока в ишемизированной зоне; эмболией дистальных сосудистых ветвей; прекращением коллатерального кровоснабжения; коронарной диссекцией; тромбозами системы микроциркуляции. Эти осложнения вызывают выраженное воспаление периинфарктных зон, окружающих небольшие очаги развившегося некроза [28-32]. Отдельные случаи таких очагов некроза верифицируются МРТ или с помощью ангиографии.

В процессе АКШ привести к развитию некротических очагов могут многие дополнительные факторы, в частности прямое механическое повреждение миокарда шовными иглами или другими манипуляциями на открытом сердце, рассечение коронарной артерии, глобальная или регионарная ишемия как следствие недостаточной кардиопротекции, реперфузионные изменения в микроциркулярном русле, повреждение миокарда свободными радикалами [33-35]. Данные МРТ показали, что очаги некроза являются обширными и локализуются в субэндокардиальной зоне [36]. В отдельных работах в этих случаях для подтверждения развития периинвазивного некроза используются показатели фракции МВ креатинкиназы, в силу того что степень повышения активности МВ креатинки-назы, как было показано во многих исследованиях, влияет на исходы вмешательства [37-40].

В процессе проведения ЧКА баллонное расширение просвета сосуда довольно часто приводит к развитию ишемии, проявляющейся далеко не всегда подъемом сегмента ST, но который подтверждается динамическим исследованием уровня тропонина (перед вмешательством и через 6-12 и 18-24 ч. после). Необходимо отметить, что до сегодняшнего дня не определен порог активности маркеров для подтверждения перепроцедурного инфаркта миокарда [41-42].

Перспективные направления.

В течение последнего десятилетия область применения ЧКВ расширяется значительными темпами, и, возможно, этот рост будет продолжаться в последующие годы [43]. Наиболее перспективными являются направления, которые способны повысить безопасность процедуры, снижая частоту рецидивов заболевания после ЧКВ и распространяя вмешательства на более сложные анатомические варианты поражений. Внедрение в практику этих технологий, естественно, должно основываться на демонстрации преимуществ в безопасности и эффективности над традиционными видами лечения в рандомизированных исследованиях [44]. Активному исследованию подвергаются в настоящее время методы протекции дистальной части коронарного русла в течение ЧКВ. Известно, что дистальная эмболия является одной из традиционных причин осложнений после вмешательства на венозных шунтах. Ее возникновение обусловлено, в большей степени, смещениями крупных фрагментов рыхлого шунта, чем освободившимися тромбоцитарными агрегантами. Для профилактики этого осложнения предназначен окклюзирующий дистальный баллон, например Percusurge Guardwire, либо дистальные фильтры. Эти устройства в начале процедуры устанавливаются в дистальный отдел шунта, а по завершении ангиопластики извлекаются. Дистальные фильтры в настоящий момент активно изучают в клинике, особенно их применение в венозных шунтах и сонных артериях. Рестеноз также остается нерешенной проблемой, несмотря на то что внедрение коронарного стентирования позволило снизить ее остроту. На профилактику рестеноза направлены новые методики, в том числе воздействие ультразвуком, фотодинамическая терапия. В области активного изучения находится применение стентов, покрытых Rapamycin, Paclitaxol или их дериватами. Локальное применение этих средств продемонстрировало многообещающие результаты в предварительных клинических исследованиях, его отдаленные результаты изучаются в настоящее время. Разрабатываемые новые виды вмешательств призваны ограничить круг поражений, технически недоступных для ЧКВ. В частности, попытки ЧКВ по поводу хронической окклюзии коронарных артерий нередко не имеют успеха. В настоящее время проходят тестирование ряд новых технологий реканализации: проводник со световодом для эксимерного лазера, низкочастотный ультразвуковой катетер, метод с использованием спектроскопического контроля. Преимущества лазерной реваскуляризации окончательно не доказаны и нуждаются в дополнительных рандомизированных исследованиях. Аналогичные исследования предстоят в области ангиогенезиса. Строгая научная оценка новых видов лечения, основанная на клинических рандомизированных исследованиях, явится основой для их безопасного и эффективного применения в медицинской практике.

Возвращаясь к сравнению эффективности медикаментозного и хирургического лечения ИБС, приведем результаты одного из последних исследований, изучившего эффективность методов хирургической и медикаментозной реваскуляризации миокарда, именуемое исследованием STICH [45].

Целью этого крупного и длительного исследования была объективная оценка роли аортокоронарного шунтирования (АКШ) в улучшении прогноза жизни больных ИБС, осложненной достаточно выраженной сердечной недостаточностью. Несмотря на то что АКШ достаточно активно используется у этой категории больных, строгих доказательств ее влияния на отдаленный жизненный прогноз не приводится. В исследование включались больные ИБС с фракцией выброса менее 35%, которым технически было возможно выполнить АКШ. Средний возраст боль- ных составил около 60 лет, более 75% из них ранее перенесли инфаркт миокарда. Исследование проводилось в 99 центрах в 22 странах (включая Россию, которая была представлена Новосибирском).

С помощью рандомизации больные были разделены на 2 группы; одной (610 больных) было рекомендовано проведение АКШ и параллельно назначена современная медикаментозная терапия (СМТ), основанная на клинических рекомендациях; другой (602 больных) рекомендована только СМТ. СМТ заключалась в назначении антиагрегантов (иногда в комбинации с непрямыми антикоагулянтами), ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина, бета-блокаторов, статинов, иногда калийсбере-гающих диуретиков.

Первичной конечной точкой была общая смертность больных. Средний срок наблюдения составил 56 месяцев. Вторичными конечными точками были сердечно-сосудистая смертность, смертность от любых причин или госпитализация по поводу ухудшения течения сердечно-сосудистых заболеваний.

За время наблюдения умерли 244 больных группы СМТ и 218 больных группы СМТ + АКШ (коэффициент риска 0,72, р=0,12), иными словами, различия в смертности между двумя группами оказались статистически незначимыми. От сердечно-сосудистых причин (вторичная конечная точка) умерли 201 больной (33%) в группе СМТ и 168 больных (28%) в группе СМТ+АКШ (коэффициент риска 0,81), это различие оказалось статистически значимым (р=0,05). К концу периода наблюдения 100 больным из группы СМТ (17%) было выполнено АКШ по клиническим показаниям, в группе АКШ эта операция была выполнена у 91 % больных.

Полученные результаты для исследователей оказались несколько неожиданными. Рассчитывали, что в группе АКШ + СМТ смертность будет примерно на 25% ниже, чем в группе СМТ, при этом допускали, что небольшое увеличение смертности после АКШ в первый год будет полностью компенсировано долгосрочным положительным эффектом этой операции. Однако реальность оказалась иной: даже при весьма длительном сроке наблюдения преимущества АКШ никак не проявились во влиянии на вероятность развития первичной конечной точки — общей смертности больных [46].

Комментируя результаты STICH, можно отметить, что оно является образцом крайне сложного, но четко выполненного и очень важного для клинической медицины исследования. Очевидно, однако, что в очередной раз была недооценена эффективность современной лекарственной терапии. Результаты целого ряда сравнительных исследований, выполненных ранее, свидетельствовали примерно о том же: медикаментозная терапия, основанная на современных клинических рекомендациях, у больных с хронически протекающей ИБС в целом не уступает эффективности процедур хирургической реваскуляризации. Иными словами, последние мало влияют на исходы заболевания при условии, что больной получает корректно назначенную терапию лекарственными препаратами. Однако в исследовании STICH было впервые показано, что эта же закономерность может быть распространена и на более тяжелую группу больных ИБС — тех, которые имеют отчетливые признаки сердечной недостаточности.

После получения результатов исследования STICH, на наш взгляд, стало еще более очевидным, что при стабильно протекающей ИБС, незави- симо от ее тяжести, необходимо в первую очередь обеспечить больному так называемую агрессивную медикаментозную терапию и лишь затем, при ее недостаточном эффекте, рассматривать возможность оперативного лечения. К сожалению, на практике, клиницисты поступают так далеко не всегда.

Таким образом, результаты ряда клинических испытаний, завершенных за последние 20 лет, позволяют наметить на сегодняшний день алгоритм лечения больных ИБС [47]. Пациентам с низким риском развития тяжелых осложнений (т.е. с поражением одной КА и нормальной функцией левого желудочка) сначала следует назначать противоишемические и антиагрегантные препараты, проводить коррекцию факторов риска. При умеренном риске (в большинстве случаев при поражении двух КА и нормальной функции левого желудочка) стоит проводить КАП или КШ; уровень смертности и частота развития несмертельного ИМ после этих вмешательств практически одинаковы. Вместе с тем, КШ в большей степени приводит к исчезновению стенокардии, после него реже требуются повторные вмешательства. Выбор метода реваскуляризации миокарда определяется анатомией коронарного русла и желанием больного, хотя обычно предпочтительнее сначала выполнять КАП. У больных с высоким риском (поражение левой главной КА или трех КА с нарушением функции левого желудочка) наиболее целесообразно проводить КШ. Наконец, успешность каждого из методов лечения во многом зависит от проведения интенсивной гиполи-пидемической терапии, применения антиагрегантов и воздействия на факторы риска, в том числе посредством сбалансированного питания. Было убедительно показано, что такой подход снижает частоту тяжелых осложнений как при медикаментозной, так и после хирургической реваскуляризации миокарда.

Следует признать необходимым дальнейшее изучение эффективности хирургической и медикаментозной реваскуляризации больных в более отдаленные сроки с учетом расширения фармацевтического рынка и появления новых возможностей консервативного лечения.