Сравнительный анализ эффективности ортоптического лечения содружественного косоглазия у детей с применением компьютерной программы для тренировки бинокулярного зрения "Робин Гуд"

Введение. Содружественное косоглазие является одной из наиболее распространенных видов офтальмопатологии, которая занимает второе место после аномалий рефракции среди детей, и по данным разных авторов встречается от 1 до 4% [1-5]. Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьезным расстройством бинокулярных функций, что затрудняет зрительную деятельность и ограничивает возможность выбора профессии. Лечение косоглазия — это сложный многоступенчатый процесс, включающее оптическую коррекцию аметропии, плеоптолечение (при наличии амблиопии), хирургический этап, ортоптическое и диплоптиче-ское лечение, которое предусматривает не только устранение асимметрии глаз, но и развитие бинокулярного зрения, что является конечной целью [6]. В основе бинокулярного зрения лежит врожденное свойство корреспондирующих точек сетчаток обоих глаз к одиночному восприятию объекта фиксации [7]. Высшей формой бинокулярного зрения является развитие стереоскопического зрения.

Ортоптическое лечение играет важную роль в развитие бинокулярного зрения как до проведения хирургического этапа, так и после, а иногда с помощью занятий удается устранить косоглазие и без операции [8]. Цель проведения лечения является выработка правильных ретино-кортикальных соотношений, получение бифовеального слияния и развитие фузионных резервов [1].

Использование синоптофора, цветотеста, компьютерных тренировок в ортоптическом лечении эффективно проводится 3 раза в год. Однако часто мы сталкиваемся с регрессом полученного результата, связанного с увеличением сроков и нарушением режима лечения [9]. Вследствие этого использование домашних тренировок поможет добиться лучших результатов.

Одним из направлений ортоптического лечения является использование компьютерных программ. Основное назначение программ — выработка би-фовеального слияния. В нашей стране применяются программы «eYe», «Контур», которые показали положительные результаты [3].

В Тамбовском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза имени академика С. Н. Федорова» Минздрава России совместно с кафедрой компьютерного и математического моделирования Тамбовского государственного университета имени Г. Р. Державина была разработана компьютерная программа «Робин Гуд» для тренировки бинокулярного зрения в домашних условиях. Подана заявка в Роспатент на получение свидетельства о регистрации программы для ЭВМ как метод восстановления бинокулярных функций при содружественном косоглазии (№ заявки — 2020615201). Дата подачи заявки 21.05.2020. Данная программа адаптирована к современным операционным системам, имеет финансовую выгоду, которая заключается в низкой стоимости, является перспективным направлением развития бинокулярного зрения в амбулаторных и домашних условиях, проста в использовании, содержит задания на совмещение изображений, регулирует уровень их сложности.

Цель: провести сравнительный анализ эффективности ортоптического лечения в комплексе с домашними тренировками с применением компьютерной программы для тренировки бинокулярного зрения «Робин Гуд» у детей с содружественным косоглазием.

Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 89 детей в возрасте 11 лет (9; 13), из них 48 мальчиков и 41 девочка. У всех детей отмечалось содружественное косоглазие аккомодационного и частично-аккомодационного типа. Во всех случаях отмечалась гиперметропическая рефракция различной степени, фиксация ам-блиопичных глаз была центральной.

Все пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу (41 человек) — контрольную — включены дети, получающие регулярно раз в 3 месяца ор-топтическое лечение, во 2-ю группу (48 человек) — основную — были включены пациенты, которые непостоянно проходили ортоптическое лечение. Занятия ортоптикой в условиях стационара 20 человек прошли курсы лечения 2 раза в год, 28 человек — 1 раз в год, однако регулярно занимались в домашних условиях по разработанной программе «Робин Гуд». Занятия проводились в течение года (3 недели по 20 минут 1 раз в день, 1 неделя перерыв). Лечение осуществляется в анаглифических очках, учитывающих рефракцию ребенка, которые изготавливают в оптике филиала. Срок наблюдения составил 1 год, контрольный осмотр проводился 1 раз в 4 месяца. Все пациенты имели угол косоглазия до 10опо Гирш-бергу, из них 46 детей были раннее прооперированы.

Проводился стандартный офтальмологический осмотр всех пациентов, включавший определение остроты зрения без коррекции и корригированной, определение рефрактометрии, величины угла косоглазия на синоптофоре (до и на фоне лечения), характера зрения (на четырехточечном цветотесте).

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью пакетов программ «Statistica 10.0» (DellInc., США). Поскольку распределение большинства признаков отличалось от нормального (проверяли по критерию Шапиро — Уилка), данные представлены в виде медианы и 25% и 75% квартилей ((Me (Q₂₅; Q₇₅)). Статистическую значимость различий оценивали с использованием непараметрических критериев: Манна — Уитни для независимых групп и Вилкоксона — для зависимых. Для оценки различий качества бинокулярного зрения применяли критерий χ² Пирсона и критерий χ² МакНемара. Различия принимались статистически значимыми при p <0,05.

Результаты. Острота зрения с коррекцией и без коррекции до и после лечения в обеих группах статистически значимо не изменилась. Не корригируемая острота зрения в среднем составила 0,70 (0,40; 0,90), а корригируемая острота зрения в среднем составила 1,00 (0,80; 1,00). Степень гиперметропии (рефракции) до и после лечения в обеих группах также статистических значимо не изменилась и составила в среднем от +1,50 Д (0,50; 3,50) до +2,50 Д (1,0; 4,00). Результаты показателей угла косоглазия до и после лечения в исследуемых группах наглядно представлены в табл. 1.

Отмечено, что объективный и субъективный углы косоглазия, в том числе в очках и без очков, после лечения в обеих группах статистически значимо уменьшились. Так, объективный угол косоглазия в очках в обеих группах уменьшился с 5,00 (2,00;

Таблица 1

Показатели угла косоглазия в исследуемых группах, °

Показатель	Группа					Значимость различий между исследуемыми группами
	1-я ( n =41)		2-я ( n =48)
	групповое значение, Me (Q 25 ; Q 75 )	значимость различий до лечения	групповое значение, Me (Q 25 ; Q 75 )		значимость различий до лечения
Объективный угол в очках до лечения	5,00° (2,00; 10,00)	—		5,00° (3,00; 10,00)	—	Z =0,84 p =0,401
Объективный угол без очков до лечения	10,00° (3,00; 10,00)	—		10,00° (3,00; 10,00)	—	Z =0,58 p =0,561
Субъективный угол в очках до лечения	3,00° (0,00; 7,00)	—		5,00° (3,00; 10,00)	—	Z =0,36 p =0,722
Субъективный угол без очков до лечения	5,00° (3,00; 10,00)	—		7,50° (3,00; 10,00)	—	Z =1,11 p =0,265
Объективный угол в очках после лечения	0,00° (0,00; 3,00) *	Z =3,10 p <0,002		0,00° (0,00; 3,00) *	Z =3,82 p <0,001	Z =0,14 p =0,887
Объективный угол без очков после лечения	2,00° (0,00; 5,00) *	Z =3,88 p <0,001		1,00° (0,00; 5,00) *	Z =3,82 p <0,001	Z =0,42 p =0,675
Субъективный угол в очках после лечения	0,00° (0,00; 3,00) *	Z =2,64 p <0,008		0,00° (0,00; 3,00) *	Z =3,41 p <0,001	Z =0,51 p =0,613
Субъективный угол без очков после лечения	0,50° (0,00; 4,00) *	Z=3,60 p <0,001		0,00° (0,00; 5,00) *	Z=3,21 p <0,002	Z=0,14 p =0,890

Примечание: * — статистически значимые различия ( р <0,05).

Показатели бинокулярного зрения в исследуемых группах

Таблица 2

Характер зрения	Группа				Значимость различий между группами
	1-я ( n =41)		2-я ( n =48)
	число человек (%)	значимость различий до лечения	число человек (%)	значимость различий до лечения
Монокулярный до лечения	11 (26,8%)	—	18 (37,5)	—	χ2=1,15 р =0,284
Бинокулярный с 2 м до лечения	22 (53,7)	—	23 (52,1)	—	χ2=1,20 р =0,273
Бинокулярный с 5 м до лечения	8 (19,5)	—	7 (14,6)	—	χ2=0,28 р =0,597
Монокулярный после лечения	2 (4,9%) *	χ2=7,40 р =0,007	5 (10,4) *	χ2=9,66 р =0,002	χ2=0,94 р =0,333
Бинокулярный с 2 м после лечения	9 (22,0) *	χ2=8,45 р =0,004	13 (27,1) *	χ2=8,45 р =0,004	χ2=0,31 р =0,576
Бинокулярный с 5 м после лечения	30 (73,2) *	χ2=5,63 р =0,018	30 (62,5) *	χ2=5,63 р =0,018	χ2=1,15 р =0,284

Примечание: * — статистически значимые различия ( р <0,05).

10,00) до 0,00 o (0,00; 3,00); субъективный угол косоглазия в очках — с 3,00–5,00 до 0,00^o (0,00; 3,00). Выявлено, что объективный угол косоглазия без очков в группе пациентов, получающих только ортоп-тическое лечение, уменьшился с 10,00 (3,00; 10,00) до 2,00 o (0,00; 5,00), а в основной группе, занимающиеся с домашней программой, — с 10,00 (3,00; 10,00) до 1,00^o (0,00; 5,00), однако статистически значимых различий между группами не выявлены. Отмечено также, что субъективный угол косоглазия без очков в контрольной группе уменьшился c 5,00(3,00; 10,00) до 0,50^o (0,00; 4,00), а в основной группе — с 7,50 (3,00; 10,00) до 0,00^o (0,00; 5,00), но статистически значимых различий между группами не выявлены.

Результаты бинокулярного зрения до и после лечения обеих групп представлены в табл. 2.

Отмечено, что в обеих исследуемых группах после проведенного лечения статистически значимо уменьшилось количество пациентов с монокулярным характером зрения и значительно увеличилось количество пациентов с бинокулярным характером зрения с разных рабочих расстояний. В контрольной группе число пациентов с монокулярным характером зрения уменьшилось с 26,8 до 4,9%, а бинокулярный характер зрения с 5м увеличился с 19,5 до 73,2%. В основной группе пациенты с монокулярным характером зрения с 37,5 до 10,4%, а с бинокулярным характером зрения с 5 м с 14,6 до 62,5%. Однако статистически значимых различий между основной и контрольной группой не выявлены.

Обсуждение. Полученные данные можно объяснить тем, что при аккомодационном и частично-аккомодационном содружественном косоглазии с очковой коррекцией глаза имеют симметричное или близкое к нему положение, поэтому чаще «косящий» глаз пытается сохранить это положение и свое участие в бинокулярном сотрудничестве, что является важнейшей функцией зрительного анализатора [6]. В связи с этим регулярные тренировки бинокулярного зрения способствуют устранению функциональной скотомы, улучшению аккомодационной способности глаз. Благодаря функциональному лечению достигается коррекция недостатков аппарата бинокулярного зрения, создание сенсорных связей и закрепление их путем тренировки [9].

Сравнительный анализ ортоптического лечения содружественного косоглазия в обеих группах показал, что отмечен положительный результат как с регулярным ортоптическим лечением, так и с применением домашних тренировок. Следовательно, можно сделать вывод об эффективности данной программы, и при регулярных домашних тренировках мы не будем сталкиваться с регрессом полученного результата в перерывах между курсами лечения.

Выводы. Проведенное лечение позволило достоверно уменьшить угол косоглазия в обеих исследуемых группах.

• 1.    В результате лечения в обеих группах значимо улучшились бинокулярные функции по сравнению с исходным состоянием (почти в 3 раза уменьшилось количество детей с монокулярным характером зрения и появилось бинокулярное зрение с разных рабочих расстояний). Однако достоверных различий между группами не получено.

• 2.    Разработанная программа позволяет эффективно повысить бинокулярные функции с уменьшением количества регулярных проведений ортопти-ческих тренировок.

• 3.    Ортоптическое лечение совместно с проведением домашних тренировок оказывает более выраженный положительный эффект и позволяет достичь стойкий результат, что может быть использо-

• вано как дополнение в системе комплексного лечения содружественного косоглазия.