Сравнительный анализ электромиографического обследования пациентов с миофасциальным болевым синдромом

Боль является одной из самых распространенных жалоб на приеме врача-стоматолога [1]. Зачастую пациенты обращаются за стоматологической помощью при лечении кариеса и его осложнений. Однако при проведении полноцен- ного осмотра может быть диагностирована и иная патология, например, миофасциальный болевой синдром, при котором боль является наиболее весомым компонентом спастичности жевательной мускулатуры [2]. Данная патология выявляется

случайным образом, однако, при отсутствии терапии происходит первоочередная утрата тонких произвольных движений нижней челюсти, гипер-рефлекция, мышечный гипертонус [3]. Развивается порочный круг: спазм – болевой потенциал – спазм – болевой потенциал [4]. Помимо этого, при гипертонусе жевательной мускулатуры наблюдается ишемия, вазогенный отек тканей, развитие микроциркуляторных нарушений. Порочный круг прогрессирует согласно рис. 1.

Рис. 1. Патогенез развития миофасциального болевого синдрома

Следует отметить, чем больше компонентов данного порочного круга участвует в процессе, тем менее эффективно проводимое лечение [5, 6]. Следовательно, в первую очередь необходимо проводить тщательную диагностику пациентов, выявлять первопричинный фактор развития патологии и своевременно его купировать, предотвращая тем самым развитие осложнений [7, 8].

Для правильной диагностики миофасциального болевого синдрома [9] необходимо учитывать:

• -    развитие первых признаков боли и ее взаимосвязь с какими-либо физическими нагрузками или переутомлением;

• -    характер распределения боли;

• -    наличие триггерных зон или триггерной точки;

• -    локализацию, интенсивность боли;

• -    развитие боли внезапно в результате явного мышечного напряжения или при хронической перегрузке мышцы;

• -    присутствие «симптома прыжка» – при пальпации триггерной точки у пациента отмечается «алгическая» гримаса;

• -    оценку эмоционального состояния пациента, наличие депрессивно-тревожного расстройства при хронизации процесса [10].

После определения клинической картины нужно провести диагностику с определением выявленных критериев. В настоящее время выделяют большие и малые критерии. При определении больших критериев важно отметить для верификации диагноза не менее пяти пунктов [11]:

• 1)    жалобы на регионарную боль;

• 2)    наличие тугого тяжа в мышце, выявляемого при пальпации соответствующей области;

• 3)    повышенная чувствительность в области тугого тяжа;

• 4)    характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;

• 5)    ограничение объема движений нижней челюсти.

Не менее одного из трех малых критериев должно быть при миофасциальном болевом синдроме [12]:

• 1)    при пальпации миофасциальной триггерной точки отмечается появление боли или чувствительные нарушения;

• 2)    непроизвольное сокращение мышцы при пальпации миофасциальной триггерной точки в соответствующей области;

• 3)    при проведении лечебной блокады или растяжении мышцы боль уменьшается или проходит совсем.

У пациентов на стоматологическом приеме нужно собирать тщательно анамнез жизни, анамнез развития заболевания, проводить осмотр и обследование с определением вышеперечисленных критериев, так как зачастую при начальных признаках развития патологии миофасциальный болевой синдром имеет латентный характер, протекая бессимптомно, местные реакции в покое не выражены, могут быть спровоцированы только пальпаторно [13]. Постепенно порочный круг развивается, отмечается развитие клинических проявлений и, к сожалению, пациенты приходят с выраженными жалобами и уже сформировавшимся мышечным гипертонусом [14].

Одним из методов, позволяющим объективно, неивазивно оценить состояние жевательной мускулатуры является электромиогра-фическое исследование. С помощью данного метода измеряют электрическую активность мышц в покое, во время произвольных сокращений и при проведении проб. Принцип данного метода прост – электрическая активность мышц регистрируется с помощью биполярных электродов, при легком сокращении наблюдаются потенциалы, возникающие в мышечных волокнах. Амплитуда и продолжительость потенциалов пропорциональны размеру и количеству содержащихся волокон. Чем сильнее сокращается мышца, тем больше двигательных единиц участвует в сокращении. При патологи- ческих состояниях величина, форма электро-миографических потенциалов изменяются [15].

Электромиографическое обследование позволяет выявить патологических процесс, определить степень тяжести гипертонуса жевательной мускулатуры, произвести верификацию диагноза [16]. В настоящий момент в отечественной и зарубежной литературе не представлены нормированные параметры электромиографического исследования и при патологии [17–19]. Также отсутствует градация гипертонуса жевательной мускулатуры в зависимости от показателей максимальной и средней амплитуды собственно жевательной и височной мышц, что и послужило целью настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести сравнительный анализ электро-миографического обследования пациентов с миофасциальным болевым синдромом относительно группы здоровых людей.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

На кафедре стоматологии Института НМФО проведено обследование 59 пациентов в возрасте 22–25 лет. Проводимое исследование одобрено Локальным этическим комитетом (протокол № 14 от 19.11.2021 г.). Средний возраст составил – (22,9 ± 0,2) лет. Было проведено клиническое и электромиографическое обследование. В дополнении к основным методам обследования были выполнены пальпация жевательной мускулатуры в соответствии с балльной градацией от 0 до 3 баллов, определение степени открывания полости рта и электромиографическое обследование с помощью аппарата Synapsys (рис. 2).

Рис. 2. Демонстрация проведения электромиографического обследования

Определяли максимальную и среднюю амплитуды височной и собственно жевательной мышцы справа и слева.

Анализ и статистическую обработку полученных результатов исследований проводили методом математической статистики с помощью персонального компьютера и программы Microsoft Excel, 2006 к программной операционной системе MS Windows ХР (Microsoft Corp., США) в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики, а также статистический программный пакет Stat Soft Statistica v6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного обследования миофасциальный болевой синдром был выявлен в 49,2 % (29 человек) случаях, среди них двусторонний гипертонус жевательных мышц – у 48,3 % (14 человек), односторонний гипертонус жевательных мышц у – 51,7 % (15 человек). Боль при пальпации была разной степени выраженности: от слабой до резко болезненной – 1,3–2,9 балла. Открывание полости рта у паци- ентов было ограничено, среднее значение составило от (25,9 ± 0,2) мм до (37,3 ± 0,1) мм. Норма открывания полости рта составляет 45– 56 мм. Электромиографические показатели статистически значимо отличались от группы здоровых людей. Следует отметить, что за основу анализа числовых показателей гипертонуса жевательных мышц выступила проба на сжатие зубов слева и справа. Числовые показатели проб: протрузия/ретрузия, открывания рта не имели отражения клинической ситуации и не отражали нарушения проводимости нейронного импульса в исследуемых жевательных мышцах. Однако проведение данных проб целесообразно в связи с необходимостью отслеживания во время их проведения наличия аномальных/самопроиз-вольных нейронных импульсов. Проба «брук-сизм» в 73 % случаев также не отображала наличие гипертонуса жевательных мышц, скорее всего по причине неправильного выполнения пробы пациентами, а именно исследуемые не сжимали зубы с должной силой.

В табл. представлены нормированные электромиографические показатели.

Нормированные электромиографические показатели

№	Параметр	Височная мышца	Жевательная мышца
1	Максимальная амплитуда, мкВ	558,47 ± 126,11	111,02 ± 20,89
2	Средняя амплитуда, мкВ	138,72 ± 25,66	277,96 ± 118,46

При гипертонусе жевательных мышц, развившемся на фоне миофасциального болевого синдрома, максимальная амплитуда височной мышцы составила (2180,83 ± 945,27) мкВ, что в 3,9 раза больше нормированных значений, р < 0,05. Средняя амплитуда также статистически значимо различалась и составила (426,66 ± 93,23) мкВ, что в 3,1 раза больше, при р < 0,05. Аналогичная ситуация и при анализе электромио-графических значений собственно жевательной мышцы. Так, максимальная и средняя амплитуды составили (2009,54 ± 542,24) мкВ и (423,04 ± 101,72) мкВ соответственно, что в 18,1 и 1,5 раза больше относительно нормированных значений.

Анализ электромиограмм выявил парафункцию жевательной мускулатуры, ее спастичность, повышенный гипертонус. Электромиограммы характеризовались высокими скачками и апериодичностью амплитуд, собственно жевательной и височной мышц (рис. 3). При проведении основных и дополнительных методов обследования условно здоровых пациентов в 49,2 % случаев выявлен миофасциальный болевой синдром. Показатели электромиогра-фического и ультразвукового исследования состояния жевательной мускулатуры согласуются с данными, полученными при проведении клинического исследования.

Таким образом, при выявлении первых признаков патологии целесообразно провести дифференциальную диагностику с помощью электромиографического обследования, верифицировать диагноз и составить план лечения с учетом полученных значений.

Раннее выявление миофасциального болевого синдрома, его купирование позволит предотвратить развитие ряда стоматологических заболеваний.

Рис. 3. Регистрация электромиограммы у пациентов с миофасциальным болевым синдромом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным электромиографического обследования получена статистически значимая разница по отношению к нормированным параметрам. Электромиографическое исследование жевательных мышц при проведении проб позволило установить гипертонус жевательной мускулатуры. Электрическая активность мышц регистрируется с помощью электродов в покое и при максимальном произвольном сокращении. Полученные данные согласуются с данными авторов, свидетельствующие о том, что в норме в покое мышцы не проявляют электрическую активность. Патологическая активность проявляется в виде патологических потенциалов, наблюдаются мышечные потенциалы действия, амплитуда и продолжительность которых пропорциональны размеру и количеству содержащихся в ней волокон [16, 18]. При нервно-мышечных заболеваниях величина и форма электромиографических потенциалов изменяются [17]. Данный функциональный метод является информативным и достоверным, отражающим оценку состояния жевательной мускулатуры. Однако выявлен достаточно серьезный разброс по исследуемым параметрам в отношении ошибки репрезентативности, что свидетельствует о необходимости разработки градации миофасциального болевого синдрома по его степени выраженности.