Сравнительный анализ клинических результатов двух способов хирургического лечения пациентов с полой стопой: удаление ладьевидной кости с остеотомией кубовидной кости и остеотомия Cole

Понимание патологической анатомии и этиологии формирования полой стопы необходимо для определения правильной тактики лечения. Создание безболезненной и опорной стопы является основной целью оперативного вмешательства.

К причинам формирования полой стопы относятся нейромышечные заболевания (Charcot-Marie-Tooth), врожденные заболевания (врожденная косолапость, ар- трогрипоз), травмы стопы (фиброз мягких тканей после компартмент-синдрома голени, паралич малоберцового нерва, ожоговые контрактуры) [1]. Предоперационное обследование должно включать в себя анализ семейной истории, а также неврологический осмотр для выявления возможных нейрогенных причин деформации. При подозрении на наличие нейромышечных заболеваний или при нарушении мышечного баланса рекомендуется выполнять электронейромиографию [2].

Апресян В.С., Макинян Л.Г., Маннанов А.М. и др. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДВУХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛОЙ СТОПОЙ: УДАЛЕНИЕ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ С ОСТЕОТОМИЕЙ КУБОВИДНОЙ КОСТИ И ОСТЕОТОМИЯ COLE

Клинический осмотр стопы проводится под нагрузкой и без, что позволяет оценить эластичность деформации. Структуру деформации оценивают в переднем, среднем и заднем отделах стопы. Тест Coleman используется для определения степени ригидности деформации заднего отдела стопы. Это важный клинический тест. При ригидной деформации заднего отдела требуется выполнение вальгизирующей остеотомии пяточной кости [3].

Рентгенограммы стопы выполняются под нагрузкой в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах оценивают величины основных углов стопы, расположение вершины деформации, наличие признаков дегенеративных изменений в суставах стопы, структуру голеностопного сустава. Характерными рентгенологическими признаком кавусной деформации являются: дорсальная флексия первого луча, эквинусная позиция стопы, увеличение угла наклона пяточной кости, увеличение угла Meary [4].

Основной задачей хирургического лечения полой стопы является создание опорной, безболезненной и сбалансированной стопы. В большинстве случаев один вид оперативного вмешательства не может обеспечить все эти требования одновременно. Хирургические манипуляции, которые используют в лечении полой стопы, можно разделить на 3 типа: мягкотканные процедуры (трансферы сухожилий, удлинение сухожилий), корригирующие остеотомии переднего, среднего и заднего отделов стопы, артродезы (тройной артродез) [3].

При полой стопе, обусловленной деформацией переднего отдела, наиболее распространенными вмешательствами являются: остеотомии основания плюсневых костей, остеотомии предплюсне-плюсневых суставов, остеотомии ладьевидно-клиновидных суставов [5].

Показанием для выполнения остеотомии среднего отдела является расположение вершины деформации в области среднего отдела стопы. Условиями для ее выполнения также являются закрытые зоны роста и отсутствие признаков нарушения кровоснабжения в области стопы [5].

Остеотомия Cole — это остеотомия среднего отдела стопы, которая наиболее часто используется в хирургии полой стопы. Остеотомия Cole — это закрытоугольная клиновидная остеотомия, опилы которой проходят через ладьевидно-клиновидные суставы и тело кубовидной кости (Рис. 1). Впервые эту методику описал Sanders в 1935 г. Но популяризировал эту остеотомию Cole в 1940 г. [5].

При помощи остеотомии Cole можно исправить деформацию не только в среднем отделе стопы. Alvik предложил расширить медиальный клин между клиновидной и ладьевидной костями, что позволяет скорректировать дорсальное сгибание первого луча стопы [7]. Saunders описал способ коррекции аддукции переднего отдела стопы за счет увеличения клина в области латерального отдела [1].

Противопоказаниями для выполнения этой остеотомии является прогрессирующая слабость двигательных

Рис. 1, 2. Трехмерное изображение стопы, где линии демонстрируют положение опилов в сагиттальной плоскости и поперечной плоскости. Опилы проходят через ладьевидно-клиновидные суставы и тело кубовидной кости.

мышц, прогрессирующая нейромышечная патология, незрелость скелета и др. [2].

Для остеотомий среднего отдела стопы характерны стандартные осложнения, связанные с особенностями данного вида операции. Наиболее типичные осложнения: недостаточная коррекция или избыточная коррекция деформации, замедленная консолидация или формирование ложного сустава в области остеотомии, несостоятельность фиксаторов, артроз суставов стопы [7]. При выполнении закрытоугольной остеотомии среднего отдела стопы необходимо выполнять релиз мягких тканей: релиз плантарной фасции, релиз внутренних связочных структур, что требует дополнительных доступов и увеличивает время операции. Без релиза мягких тканей коррекция при выполнении срединных остеотомий будет неполной, есть вероятность рецидива деформации [8].

На основании собственной клинической практики и при изучении методов хирургического лечения полой стопы, нами был разработан новый способ оперативного лечения, основанный на работах Mubarak и соавт., посвященных хирургическому лечению врожденной косолапости [9].

Учитывая схожесть анатомических изменений при врожденной косолапости и при pes cavus, метод был использован для оперативного лечения пациентов с полой стопой. Суть операции заключается в удалении ладьевидной кости и закрытоугольной клиновидной остеотомии кубовидной кости. Форма суставной поверхности таран-

Апресян В.С., Макинян Л.Г., Маннанов А.М. и др.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДВУХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛОЙ СТОПОЙ: УДАЛЕНИЕ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ С ОСТЕОТОМИЕЙ КУБОВИДНОЙ КОСТИ И ОСТЕОТОМИЯ COLE ной кости соответствует форме суставных поверхностей клиновидных костей. Поэтому они могут свободно артикулировать после удаление ладьевидной кости.

Преимуществом методики является простота ее исполнения, сохранение сочленяющихся суставных поверхностей в области плюсны, отсутствие необходимости выполнения обширного релиза мягких тканей. В большинстве случаев отпадает необходимость в выполнении релиза подошвенного апоневроза, который всегда рекомендован к выполнению при срединных остеотомиях. Соответственно, требуется меньше хирургических доступов.

Также, при удалении ладьевидной кости происходит релиз подошвенной пяточно-ладьевидной связки. Данная связка является одной из основных структур, которые способствуют формированию фиксированного ва-русного положения заднего отдела стопы. Удаление ладьевидной кости с остеотомией кубовидной кости — технически более простая операция, которая также сохраняет возможность движений в области подтаранного и голеностопного суставов.

В таблице 1 приведены разработанные нами показания и противопоказания для выполнения удаления ладьевидной кости с остеотомией пяточной кости у пациентов с диагнозом полая стопа.

Материалы и методы

Проведено исследование, которое позволило сравнить клинические результаты оперативного лечения двух групп пациентов с полой стопой. Первой группе пациентов (16 человек) была выполнена остеотомия Cole, второй группе пациентов (11 человек) — удаление ладьевидной кости с остеотомией кубовидной кости. Оперативные вмешательства были выполнены в период с 2020 по 2023 гг. Были оценены клинические и рентгенологические показатели пациентов двух групп до и после операции, длительность заживления, количество и характер послеоперационных осложнений. Всем пациентам проводилась оценка функции стопы по шкале AOFAS в предоперационном периоде и после операции. Были проанализированы изменения основных углы стопы: угол Meary, угол наклона пяточной кости, угол Hibbs. Все полученные данные были статистически обработаны.

Хирургическая техника остеотомии Cole

Все оперативные вмешательства проводились в положении пациента на спине под СМА. Доступ по дорсальной поверхности стопы производили от ладьевидно-клиновидного сустава медиально до кубовидной кости латерально. Под контролем ЭОП при помощи пилы выполняли первый опил, который проходил через ладьевидную кость медиально и кубовидную кость латерально. Для большей точности при выполнении опилов, их проводили по спицам Кришне-ра, установленным заранее под контролем ЭОП. Остеотомию ладьевидной кости выполняли проксимальнее

Табл. 1. Показания и противопоказания для выполнения удаления ладьевидной кости с остеотомией кубовидной кости у пациентов с диагнозом полая стопа

Показания Противопоказания Полая стопа, обусловленная деформацией переднего отдела стопы, с вершиной деформации в области среднего отдела Быстро прогрессирующая слабость двигательных мышц Ригидная или жесткая форма полой стопы Быстро прогрессирующие нейромышечные заболевания Полая стопа, обусловленная деформацией переднего отдела с его аддукцией Нарушение кровоснабжения стопы Метатарзалгия и кератоз при полой стопе, устойчивые к консервативному лечению Открытые зоны роста костей Медленно прогрессирующие нейромышечные заболевания Артроз в области суставов среднего отдела стопы Нормальное кровоснабжение стопы Артроз подтаранного сустава Закрытые зоны роста Значительное снижение объема движений подтаранного сустава, с наличием или без признаков артроза ладьевидно-клиновидного сустава, латерально опил проходил в области среднего отдела кубовидной кости. Второй опил начинали от медиальной клиновидной кости, дистальнее ладьевидно-клиновидного сустава, латераль-но опил продолжался до кубовидной кости. Коррекция производилась за счет второго опила. После удаления костного клина, дистальному отделу стопы придавали дорсальное сгибание и абдукцию, до тех пор, пока область остеотомии не закрывалась полностью и стопа не приобретала правильное положение. Временную фиксацию осуществляли 2 спицами Киршнера. Спицы Киршнера также могут быть использованы для постоянной фиксации остеотомии. Чаще для окончательной фиксации использовали винты, скобы или пластины.

В послеоперационном периоде нагрузка на оперированную конечность исключалась до полной консолидации области остеотомии на рентгенограммах, обычно в течение 7–9 недель.

Хирургическая техника удаления ладьевидной кости с остеотомией кубовидной кости

Все оперативные вмешательства проводились в положении пациента на спине под СМА. Выполняли разрез по медиальной поверхности стопы вдоль сухожилия задней большеберцовой мышцы длиной около 5 см. Сухожилие задней большеберцовой кости отсекали от крепления к ладьевидной кости, в конце операции его фиксировали к клиновидной кости. Идентифицировали таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы. Выполняли артротомию этих суставов. Полностью удаляли ладьевидную кость с помощью остеотома и кусачек. При удалении ладьевидной кости особое внимание обращали на бережное отношение к суставным поверхностям клиновидной и таранной костей. Выполняли доступ по латеральному краю стопы в проекции кубовид-

Апресян В.С., Макинян Л.Г., Маннанов А.М. и др. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДВУХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛОЙ СТОПОЙ: УДАЛЕНИЕ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ С ОСТЕОТОМИЕЙ КУБОВИДНОЙ КОСТИ И ОСТЕОТОМИЯ COLE ной кости. Идентифицировали пяточно-кубовидный и плюсне-кубовидный суставы. Через рану в области удаленной ладьевидной кости, с медиальной стороны в кубовидную кость устанавливали спицу Киршнера, чтобы определить вершину закрытоугольной остеотомии и положение опилов, для коррекции кавуса и варуса переднего отдела. Ориентируюсь на спицу, с помощью специального силового инструмента выполняли остеотомию кубовидной кости. Далее передний отдел стопы выводили в дорсифлексию и закрывали дефект в области ладьевидной и кубовидной костей. Выполняли временную фиксацию спицами и оценивали коррекцию на ЭОП. Далее проводили окончательную фиксацию с помощью скобы с памятью формы, не допуская ее проникновения в суставные поверхности. В некоторых случаях, спицы оставляли в качестве окончательного способа фиксации.

Нижнюю конечность иммобилизовали в лонгете на 4 недели. В случае, если спицы были основным фиксатором — спицы удаляли через 4 недели. Частичную нагрузку разрешали с 5 недели, переход к полной нагрузке — с 6 недели.

Результаты

Средний период наблюдения составил 15,7 мес. (от 6 до 36 мес.). Основными диагнозами у пациентов обеих групп были: идиопатическая полая стопа и полая стопа на фоне болезни Шарко-Мари-Тут. В послеоперационном периоде было подтверждено значительное улучшение всех рентгенологических параметров у пациентов обеих групп. Угол Meary в группе пациентов после остеотомии Cole уменьшился в среднем на 23,2 градуса, угол наклона пяточной кости уменьшился в среднем на 10,8 градусов. В группе удаления ладьевидной кости с остеотомией кубовидной кости угол Meary уменьшился в среднем на 21,8 градусов, угол наклона пяточной кости уменьшился в среднем на 15,6 градусов (Табл. 2).

Среднее значение по шкале AOFAS пациентов в группе остеотомии Cole до операции составило 38,8±15,5 баллов, после операции показатель увеличился до 79,5±10,5 баллов. В группе удаления ладьевидной кости значение по шкале AOFAS до операции составило 37,4±12,3 баллов, после операции показатель увеличился до 83,5±9,2 баллов. В отдаленном послеоперационном периоде пациенты обеих групп не испытывали болевой синдром или испытывали незначительный болевой синдром при ежедневной активности. 75% пациентов обеих групп могли носить обувь без ортопедических стелек, 25% пациентов предпочли носить ортопедическую обувь с индивидуальными стельками.

В группе пациентов после остеотомии Cole были отмечены следующие послеоперационные осложнения: сложности с заживлением послеоперационной раны (3 пациента), формирование ложного сустава в области остеотомии (1 пациент; повторная операция не потребовалась в связи с небольшой выраженностью симптомов), болевой синдром в области ахиллова сухожилия (1 пациент).

В группе пациентов после удаления ладьевидной кости с остеотомией кубовидной кости было выявлено 3 осложнения, которые повлияли на функциональный результат операции. Из них 1 симптоматический артроз подтаранного сустава, 2 симптоматических артроза в области суставов среднего отдела стопы. Других осложнений в этой группе выявлено не было.

Обсуждение

На протяжении многих лет хирургическое лечение пациентов с полой стопы является предметом дискуссий. Результаты применения остеотомий среднего отдела стопы при лечении pes cavus широко обсуждается в литературе. Leal описал отличные отдаленные результаты применения остеотомии Cole у 8 пациентов с полой стопой: сращение у 100% пациентов и отсутствие долгосрочных осложнений [10]. При этом Levitt получил другие результаты: вероятность несращения остеотомии Cole в его исследовании составила 30%, автор не рекомендовал применение данной остеотомии у пациентов с открытыми зонами роста [11]. Tullis ретроспективно оценил результаты остеотомии Cole у 11 пациентов с полой стопой. Он отметил значительное улучшение рентгенологических параметров стопы в сагиттальной плоскости. 80% его пациентов рекомендовали бы выполнение данной остеотомии другим. Среднее время сращения составило 2,3 месяца, консолидация получена у 100% пациентов [12]. Zhou провел проспективное исследование результатов 17 пациентов (средний возраст 16,8 лет, средний период наблюдения — 25,3 месяца), которым была выполнена остеотомия Cole. Оценка по шкале AOFAS увеличилась с 34,7 до операции до 75,8 после операции, отмечено значительное улучшение рентгенологических показателей: угол Meary, угол наклона пяточной кости, угол Hibbs. Средний срок консолидации составил 7,8 недель [13].

Табл. 2. Рентгенологические показатели до и после оперативного лечения

Угол	Остеотомия Cole (16 пациентов)				Удаление ладьевидной с соетотомией кубовидной (11 пациентов)
	Среднее значение до операции	Среднее значение после операции	Изменение	р<0,05	Среднее значение до операции	Среднее значение после операции	Изменение	р<0,05
Угол наклона пяточной кости	31,3	20,5	10,8	0,0022	37,3	21,7	15,6	0,001
Угол Meary	29,9	6,7	23,2	0,001	27,2	5,4	21,8	0,001
Угол Hibbs	61,8	41,3	20,5	0,002	62,3	40,2	22,1	0,001

Апресян В.С., Макинян Л.Г., Маннанов А.М. и др.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДВУХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛОЙ СТОПОЙ: УДАЛЕНИЕ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ С ОСТЕОТОМИЕЙ КУБОВИДНОЙ КОСТИ И ОСТЕОТОМИЯ COLE

В литературе описаны характерные осложнения остеотомии Cole: замедленная консолидация или формирование ложного сустава в области остеотомии, контрактура пальцев стоп, нестабильность и миграция фиксатора, нарушения заживления раны и формирование артроза суставов стопы [5; 14; 15].

Наши результаты, полученные у пациентов после остеотомии Cole соответствуют данным представленным в литературе.

В группе пациентов после удаления ладьевидной кости с остеотомией кубовидной кости также получены удовлетворительные функциональные и рентгенологические результаты, которые не отличались от результатов стандартного метода лечения.

В данном исследовании после выполнения остеотомии Cole у пациентов получены такие осложнения как боль в области ахиллова сухожилия, нарушения заживления раны, а также формирование ложного сустава в области остеотомии. Иммобилизация всем пациентам проводилась в течение 7 недель.

После удаления ладьевидной кости и остеотомии кубовидной кости из осложнений отмечено только формирование артроза в области подтаранного сустава (1 пациент) и суставах среднего отдела стопы (2 пациента). Иммобилизации конечности проводилась 4 недели, с 5 недели было разрешено разрабатывать движения в голеностопном суставе и осуществлять частичную нагрузку на стопу.

Преимуществами методики удаления ладьевидной кости с остеотомией кубовидной кости являются техническая простота, сохранение сочленяющихся суставных поверхностей в области плюсны, отсутствие необходимости выполнения обширного релиза мягких тканей, релиза подошвенного апоневроза (который всегда рекомендован к выполнению при срединных остеотомиях), снижение риска недостаточной коррекции, а также меньшая длительность иммобилизации и сокращение сроков лечения.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что удаление ладьевидной кости с остеотомией кубовидной кости — является безопасной операций и обеспечивает хорошие долгосрочные клинические результаты, сопоставимые с результатами стандартных методов хирургического лечения полой стопы.