Сравнительный анализ лапароскопической фундопликации по Ниссену и лапароскопической гастропликации по А.Ф. Черноусову. Опыт двух клиник

Несмотря на широкую эпидемиологию заболевания и доступность диагностических ресурсов, отсутствие стандартизированного подхода к данной группе пациентов обусловливает невозможность поддержания единого протокола тактики ведения больных, что зачастую приводит к несвоевременному обращению пациентов к специалистам узкого профиля при наличии уже сформировавшихся осложнений заболевания. Актуальность данной проблемы наглядно иллюстрируется статистическими данными, указывающими на развитие воспалительных изменений в пищеводе (катаральный рефлюкс-эзофагит, эрозии и язвы пищевода) у 45–80 % пациентов с длительно текущей ГЭРБ [2].

Выбор антирефлюксного вмешательства напрямую влияет на качество жизни и риск развития рецидива заболевания.

«Золотым стандартом» на сегодняшний день является лапароскопическая фундопликация по Nissen. В нашей стране также популярна лапароскопическая гастропликация в модификации А.Ф. Черноусова, результаты которой также являются эффективными и безопасными.

Целью данной работы является сравнение результатов оперативного лечения двух методик: лапароскопической фундопликации по Nissen и гастропликации в модификации А.Ф. Черноусова.

Материал и методы

Группой авторов проведена ретроспективная оценка результатов непосредственных клинических наблюдений, а также архивных данных пациентов, оперированных с декабря 2023 г. по сентябрь 2024 г. на базах ГБУЗ «ГКБ им. М.Е. Жад-кевича ДЗМ» и ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ». В исследование вошли 109 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация по Nissen с формированием свободной короткой манжеты (по типу short floppy Nissen) (основная группа n=57) и лапароскопическая гастроплика-ция в модификации А.Ф. Черноусова (контрольная группа n=52). Диагноз был установлен на основании жалоб, данных анамнеза лабораторных и инструментальных исследований. Основополагающим критерием включения пациентов в исследование явился диагноз верифицированной ГЭРБ (в том числе на фоне ГПОД), не поддающейся консервативной медикаментозной терапии в течение 8–12 недель, а также наличие параэзофагеальной ГПОД. Дополнительными критериями включения пациентов в исследование являлась их высокая комплаентность к оперативному лечению.

В общей группе 66 (60,53 %) женщин и 44 (40,37 %) мужчин, средний возраст составил 51,6 ± 12,75 лет (от 20 до 85 лет). Средний индекс массы тела на момент операции составил 25,28 ± 3,76. Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) 1 класса был у 22 (20,18%) пациентов, 2 класса у 87 (79,82 %) пациентов. Достоверных различий между группами по основным параметрам, таким как средний возраст, индекс массы тела (ИМТ), тяжесть сопутствующих заболеваний по шкале ASA, получено не было (p>0,05). Основные характеристики групп исследования представлены в таблице 1.

Всем пациентам проведено комплексное предоперационное обследование. Для уточнения диагноза всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование (ЭГДС) и рентгенологическое исследование с контрастным веществом. Для пациентов, у которых в ходе предоперационного обследования была верифицирована ГПОД, проведено распределение в соответствии с классификацией SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, 2013) [8]. Достоверных различий по типу грыж нет (р>0,05). Распределение больных по основному диагнозу представлено в таблице 2.

Таблица 1

Основные характеристики групп исследования

Main characteristics of the study groups

Table 1

Показатель Indicator	Основная группа (n=57) Main group (n=57)	Контрольная группа (n=57) Control group (n=57)
Возраст (M ± SD), годы Age (M ± SD), years	50,8 ± 11,43	52,1 ± 13,31
Пол / Gender – мужской / male, n (%) – женский / female, n (%)	23 (40,35) 34 (59,65)	21 (40,38) 32 (61,54)
ИМТ (M ± SD), кг/м2 BMI (M ± SD), kg/m2	24,71 ± 2,98	26,43 ± 3,82
ASA – 1, n (%) – 2, n (%)	13 (22,81) 44 (77,19)	9 (17,31) 43 (82,69)

Таблица 2

Распределение типа грыж по классификации SAGES

Table 2

Distribution of hernia types according to the SAGES classification

Тип грыжи Hernia types	Основная группа (n=57) Main group (n=57)	Контрольная группа (n=57) Control group (n=57)
1 тип, n (%) 1 type, n (%)	29 (50,88)	25 (48,08)
2 тип, n (%) 2 type, n (%)	11 (19,30)	10 (19,23)
3 тип, n (%) 3 type, n (%)	14 (24,56)	15 (28,85)
4 тип, n (%) 4 type, n (%)	3 (5,26)	2 (3,85)

Была проведена оценка непосредственных результатов лечения больных. В качестве интраоперационных параметров проведена оценка следующих параметров: частоты и характера интраоперационных осложнений, частоты летальных исходов и конверсий доступа, продолжительности оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотери (количество жидкости в аспираторе с учетом использованного раствора). Для оценки течения раннего послеоперационного периода проведена оценка частоты развития и характера ранних послеоперационных осложнений по унифицированной шкале Clavien-Dindo [14].

Статистический анализ. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с использованием пакета статистических программ Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft Corporation, США) и прикладных программ Statistica 13.2 (Dell inc., США). При сравнении групп по анализируемым параметрам проверялась нулевая статистическая гипотеза об отсутствии различий между ними. Пороговый уровень статистической значимости при сравнении результатов равнялся 0,05 (при р<0,05 результат является статистически достоверным). При статистической обработке результаты лечения пациентов оценивали по количественным и качественным признакам (где количественные переменные – средние величины c расчетом стандартных отклонений или минимумов и максимумов; качественные переменные – абсолютные и относительные частоты в %). Для сравнения категориальных данных был использован точный критерий Фишера, непрерывные переменные сравнивались с помощью критерия Стьюдента.

Результаты

Всем пациентам была выполнена антирефлюксное оперативное вмешательство: лапароскопическая фундопликация по Nissen с формированием свободной короткой манжеты (по типу short floppy Nissen) 57 пациентам, лапароскопическая гастропликация в модификации А.Ф. Черноусова 52 пациентам. Медиана кровопотери в основной группе была меньше, чем в группе контроля (50 мл против 120 мл соответственно). Средняя продолжительность операции в основной группе составила 79 мин. (50–175 мин), в группе контроля – 92 мин (70–162 мин). Интраоперационные осложнения отсутствовали в обеих группах. Послеоперационные осложнения по шкале Clavien–Dindo≥3 также отсутствовали в обеих группах. Достоверных различий интраоперационным результатам нет (р>0,05).

Средние сроки стационарного лечения составили 3,9 суток в первой группе и 4,2 суток во второй группе, с медианой 4 суток в обеих группах, полученные различия не были статистически достоверны (р>0,05). У всех пациентов перед выпиской достигнут клинический эффект, пациенты не предъявляли жалобы, специфичные для ГЭРБ и ГПОД. Дальнейшее наблюдение за больными и снятие швов с кожной раны проводилось в амбулаторных условиях, во всех случаях отмечено заживление первичным натяжением. Оценка непосредственных результатов хирургического вмешательства была проведена на основании выраженности и частоты послеоперационной дисфагии по градации G. Wetscher. Дисфагии тяжелой степени в основной и контрольной группах в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. Все пациенты находятся под диспансерным наблюдением в течение 1 года после хирургического вмешательства.

Обсуждение

В данной работе проведено сравнение двух методов анти-рефлюксной хирургии – лапароскопической фундопликации по

Ниссену и лапароскопической гастропликации по Черноусову. Оба метода широко применяются в хирургической практике в нашей стране для лечения ГЭРБ и ГПОД.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену является распространенным хирургическим методом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. За последние годы проведено множество исследований, направленных на оценку эффективности и безопасности этой процедуры.

Согласно исследованию, проведённому в КММЦ Святителя Луки в период с 2017 по 2021 годы, лапароскопическая фундопликация по Ниссену продемонстрировала высокую эффективность в лечении ГПОД. Из 145 прооперированных пациентов рецидивы наблюдались менее чем в 5 % случаев, что подтверждает надёжность и безопасность методики [3].

Результаты систематического анализа Joerg Zehetner и соавт. от 2024 года пришли к выводу, что через 1 год после операции большинство пациентов демонстрируют снижение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, таких как изжога и регургитация. В ходе анализа 2619 пациентов среди 40 клинических испытаний интраоперационные осложнения встречались в 5,5 % случаев, включая кровотечения (2,9 %), повреждения желудочно-пищеводного перехода (0,9 %) и повреждения селезенки (0,9 %) [4].

Результаты 15–20-летнего наблюдения Rudolph-Stringer et al. от 2022 года показывают, что лапароскопическая фундопликация по Ниссену демонстрирует высокую эффективность в контроле гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, снижая потребность в медикаментозной терапии [5].

В работе Черноусова А.Ф. и соавт. частота интраоперационных осложнений наблюдались у 10 % пациентов, осложнения Clavien-Dindo≥3 зарегистрировано у 2,3 % пациентов [6].

В работе Колесников С.А. и соавт. от 2024 года в группе пациентов после гастропликации по А.Ф. Черноусову у 100 % пациентов выявлены удовлетворительные и хорошие результаты, что свидетельствует о высокой эффективности и лучшей переносимости метода. Частота послеоперационной дисфагии составила 3,1 %. Средняя продолжительность операции составила140–160 минут, средняя кровопотеря: 80–120 мл [7].

Комарова Р.Н. и соавт. (2022 год), провели сравнительный анализ лапароскопической и робот-ассистированной гастро-пликации по А.Ф. Черноусову. Средняя продолжительность операции при робот-ассистированной операции составила 180 ± 22 мин, после лапароскопической – 155 ± 18 мин. Средний объем кровопотери составил 45 ± 12 мл против 78 ± 16 мл соответственно. Конверсий и летальных исходов не было. Общая частота послеоперационных осложнений составила 9,4 % и 13,3 % соответственно. В представленной работе отсутствовали статистически значимые различия между сравнимыми методиками [8].

Заключение

Главным вопросом в тактике ведения пациентов с ГЭРБ и ГПОД по-прежнему остается стандартизация подхода к хирургическому лечению пациентов с рефрактерным течением заболевания. Пациенты с верифицированным диагнозом ГПОД при наличии сопутствующей симптоматики должны рассматриваться в качестве целевой группы для выполнения оперативного вмешательства.

Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования с длительным периодом наблюдения, включающие анализ объективных показателей (pH-метрия, манометрия, эндоскопия), а также субъективных данных (качество жизни пациентов, степень удовлетворённости результатами лечения) для более точного определения показаний к выбору конкретной методики антирефлюксной хирургии.

Дальнейшей целью исследования является оценка и сравнения отдалённых результатов лечения пациентов данной группы.