Сравнительный анализ лечения геморроя методами электрокоагуляции, биполярной электрорезекции и комбинированной лазерной деструкции

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний. В России распространенность геморроя среди взрослого населения составляет 135–140 человек на 1000. Удельный вес заболевания среди колоректальной патологии составляет около 40 %.

Хирургическое лечение геморроидальной болезни в современной медицине имеет большой выбор методик. Развитие медицинских технологий позволяет применять различные виды физического воздействия. Современная хирургия включает в себя такие методики, как электрокоагуляция, радиоволновая хирургия, ультразвуковое воздействие, лазерная деструкция [3, 4, 5, 6, 7]. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки. Наибольший опыт более 30 лет имеет применение электрохирургического воздействия. Радикальная геморро-идэктомия по методике Миллигана-Моргана с применением электрохирургических аппаратов многие годы считается одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения геморроя 3 и 4 степени [2]. Основными недостатками являются выраженный длительный болевой синдром у всех пациентов (34–41 %), нарушение мочеиспускания (15–24 %), послеоперационное кровотечение (2–3 %), стриктуры анального канала (6–9 %), анальная недостаточность (1,8–4 %), длительно незаживающие раны [1]. Это обусловливало необходимость улучшения результатов хирургического лечения геморроя [3].

Внедрение малоинвазивных методов лечения позволяет снижать риски послеоперационных осложнений. Широкое распространение получила методика дезартеризации геморроидальных узлов для хирургического лечения геморроя 1 и 2 стадии. При сочетании с мукопексией слизистой оболочки анального канала показания были расширены и для 3 стадии заболевания. В последние десятилетия с началом применения диодных лазеров в малой колопроктологии широкое внедрение в малоинвазивную хирургию геморроя получила методика подслизистой лазерной деструкции геморроидальной ткани [4, 5, 6, 7]. Эффект лазерного излучения, как показали исследования, в зависимости от длины волны и мощности дает различные результаты при воздействии на ткани человеческого организма. Для хирургии требуется надежный гемостаз и управляемая деструкция тканей. В результате многочисленных научных исследований лазерного воздействия был определен оптимальный спектр длины волны для хирургического лечения заболеваний аноректальной области [8, 9, 10, 11]. В настоящее время наибольшее распространение получили лазерные аппараты с длиной волны около 1500 нм, позволяющие выполнять малоинвазивную подслизистую лазерную деструкцию геморроидальной ткани без карбонизации с оптимальным гемостазом. Выраженные рубцовые изменения в тканях после повреждающего механического воздействия возникают из-за преобладания в фиброзной ткани коллагена 1 типа над коллагеном 3 типа. Изменения в тканях после лазерного воздействия позволяет получить наиболее эластичную фиброзную ткань за счёт увеличения содержания коллагена 3 типа [12, 13]. Таким образом процесс регенерации раны после лазерного воздействия не ведет к образованию ригидной рубцовой ткани с преимущественным содержанием коллагена 1 типа, что характерно для электрохирургической техники. Это позволяет сохранять эластичность анального канала в послеоперационном периоде, в том числе и в отдаленных результатах. Методика в изолированном виде идеально подходит для воздействия на внутренние геморроидальные узлы при 1 и 2 стадиях заболевания. Однако применение при 3 и 4 стадиях требовало дополнительных решений [14, 15].

Нами был разработан и предложен метод комбинированной операции, сочетающей подслизистую лазерную деструкцию геморроидальной ткани, допплер-неконтролируемую дезар-теризацию геморроидальных узлов, мукопексию слизистой по показаниям при больших размерах внутренних геморроидальных узлов и электрохирургическое воздействие по показаниям для удаления наружного геморроидального компонента [16].

Цель исследования. Провести анализ комбинированного способа хирургического лечения внутреннего геморроя методом подслизистой лазерной деструкции в сочетании с допплер-не-контролируемой дезартеризацией, мукопексией и электроэк-сцизией наружного компонента по показаниям в сравнении с традиционными электрохирургическими методиками.

Материалы и методы

В исследование были включены все обратившиеся пациенты за период 2017–2022гг. с геморроем 2, 3 и 4 стадии. Ограничениями для хирургического лечения было тяжелое соматическое состояние пациентов, включающее недавно перенесенное ОНМК или ОИМ (менее 3 месяцев), декомпенсированная форма сахарного диабета, почечная или печеночная недостаточность. Также не оперировались пациенты с острым гнойным процессом и выраженным перианальным отеком при обострении заболевания. Пациенты с геморроем 2 стадии направлялись на хирургическое лечение чаще в связи с наличием кровотечений, не купирующихся консервативным лечением или при наличии частых обострений заболевания на фоне проводимой терапии.

В исследование были включены 1386 человек. Они были распределены на три группы в зависимости от проведенного метода хирургического лечения (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по стадиям заболевания

Table 1

Distribution of patients according to the stages of the disease

Стадия/stage	1 группа/ 1 group	2 группа/ 2 groupe	3 группа/ 3 groupe
2 стадия/1 stage	278 (60,7 %)	172 (56,0 %)	382 (61,5 %)
3 стадия/2 stage	129 (28,2 %)	96 (31,3 %)	181 (29,1 %)
4 стадия/3 stage	51 (11,1 %)	39 (12,7 %)	58 (9,3 %)
ВСЕГО/TOTAL	458 (100 %)	307 (100 %)	621 (100 %)

Пациентам первой группы (458 человек) выполнялась гемор-роидэктомия по методике Миллигана-Моргана в модификации НИИ проктологии 2 с применением электрокоагулятора под спинальной анестезией.

Пациентам второй группы (307 человек) выполнялось аналогичное хирургическое лечение, но с применением аппарата для биполярной электрорезекции также под спинальной ане- стезией. Основным отличием в технике выполнения являлось отсутствие узловых швов в дистальной половине раны. Это было возможным за счет лучшего гемостатического эффекта биполярной резекции в области кожи и анодермы.

В третьей группе у всех пациентов (621 человек) выполнялось прошивание сосудистой ножки в проксимальной части хирургического анального канала в местах статистически наиболее частого расположения геморроидальных артерий: 3–5 часов, 7–9 часов и 11 часов по условному циферблату. После прошивания сосудистой ножки наружный полюс геморроидального узла перфорировался торцевым световодом лазерного аппарата. Применялось лазерное излучение диодного аппарата с длиной волны 1,56 мкм мощность – 10 Вт, импульсный режим 0,5 сек/0,5 сек. Световод проводился подслизисто до верхнего полюса узла, и последовательно выполнялась деструкция геморроидальной ткани с визуальным контролем пилотной световой метки. Время воздействия на каждый узел составляло в среднем 3,2+/–2,2 минуты и зависело от размеров геморроидальных узлов. При наличии значительно увеличенных внутренних геморроидальных узлов по показаниям выполнялась мукопексия слизистой. Также мукопексия выполнялась у пациентов с начальными явлениями пролапса слизистой оболочки анального канала. При наличии выраженного наружного геморроидального компонента выполнялось дополнительное удаление с помощью монополярной электрокоагуляции. Хирургическое лечение выполнялось под внутривенным обезболиванием.

Соотношение мужчин и женщин во всех группах было примерно одинаковым (табл. 2).

Таблица 2

Половой состав пациентов в группах сравнения

Sex composition in comparison groupe

Table 2

Пол/Sex	1 группа/ 1 group	2 группа/ 2 group	3 группа/ 3 group
Мужчины/Man	225 (49,1%)	151 (49,1%)	302 (48,6%)
Женщины/Woman	233 (50,9%)	158 (50,9%)	319 (51,4%)
ВСЕГО/TOTAL	458	307	621

Оценка результатов проводилась по выраженности и срокам болевого синдрома, срокам заживления послеоперационных ран, наличию осложнений – кровотечение, стриктура, анальная недостаточность, нагноение, рецидив симптомов заболевания, длительно незаживающие раны.

Результаты

Оценка результатов проводилась через 4 дня, 1 неделю, 2 недели, через 1 месяц и через 12 месяцев.

Результаты через 1 месяц после проведенного лечения были прослежены у всех пациентов (1386 человек). Через 12 месяцев результаты прослежены у 1249 человек (90,11 %). Из них в первой группе 412 человек (89,95 %), 273 человек второй группы (88,93 %), 564 (90,82 %) из третьей. Все пациенты имели личный мобильный телефон лечащего врача и могли звонить в любое время по любому вопросу. Это позволило оценить результаты у максимального количества исследуемых пациентов.

Оценка болевого синдрома проводилась по ВАШ. Всем пациентам 1 и 2 групп (100 %) в первые сутки после операции по показаниям однократно вводились наркотические анальгетики, проводилось дополнительное обезболивание НПВС (кеторолак раствор 60–90 мг в сутки внутримышечно). Болевой синдром прогрессировал в первые сутки, имел постоянный характер, усиливался при первом стуле и сохранял интенсивность до 5–7 суток. Далее боль постепенно регрессировала в пределах 2–3 недель. Все пациенты по показаниям регулярно в течение не менее 2 недель вынужденно принимали НПВС перорально или внутримышечно в зависимости от интенсивности болевого синдрома.

У пациентов 3 группы болевой синдром наблюдался с умеренной интенсивностью в пределах 2–3 часов после операции. Всем вводились НПВС (кеторолак раствор 30–60 мг внутримышечно), наркотические анальгетики в первые сутки вводились 402 пациентом (64,8 %), затем интенсивность боли снижалась, и пациенты в пределах 3–5 часов выписывались на амбулаторное долечивание. Госпитализация более 5 часов потребовалась 38 пациентам (6,1 %), но не превышала 18 часов и чаще была связана с психоэмоциональной лабильностью. Первый стул примерно у половины пациентов был слабо болезненный. Далее отмечалось небольшое усиление болевых ощущений в пределах 3–4 дней при дефекации. Дефекация у всех пациентов требовала приема НПВС в пределах 7 дней после операции. В периоды между дефекациями пациенты первой группы принимали перорально 10–20 мг кеторолака в сутки по показаниям. Исключение составляли пациенты с большими объемами коагулированного наружного геморроидального компонента. У них болевой синдром был выше, но доза перорального приема кеторолака не превышала 40 мг в сутки в пределах 7 дней (табл. 3–5)

Таблица 3

Болевой синдром в 1 группе по ВАШ

Pain syndrome in groupe 1 according to VAS

Table 3

Баллы ВАШ/ Points VAS	1 день/1 day	3 день/3 day	7 день/7 day	14 день/14 day
1–2	–	–	16 (3,5 %)	230 (50,2 %)
3–5	16 (3,5 %)	13 (2,8 %)	130 (28,4 %)	186 (40,6 %)
Более 5/ More 5	442 (96,5 %)	445 (97,2 %)	312 (68,1 %)	42 (9,2 %)

Таблица 4

Болевой синдром во 2 группе по ВАШ

Pain syndrome in groupe 2 according to VAS

Table 4

Баллы ВАШ/ Points VAS	1 день/1 day	3 день/3 day	7 день/7 day	14 день/14 day
1–2	–	2 (0,6 %)	34 (11,1 %)	207 (67,4 %)
3–5	41 (13,4 %)	93 (30,3 %)	95 (30,1 %)	79 (25,7 %)
Более 5/	266	212	178	21
More 5	(86,6 %)	(69,1 %)	(58,8 %)	(6,9 %)

Таблица 5

Болевой синдром в 3 группе

Pain syndrome in group 3 according to VAS

Table 5

Баллы ВАШ/ Points VAS	1 день/1 day	3 день/3 day	7 день/7 day	14 день/14 day
1–2	124 (19,9 %)	249 (40,1 %)	537 (86,5 %)	46 (7,4 %)
3–5	399 (64,3 %)	305 (49,1 %)	73 (11,1 %)	–
Более 5/ More 5	98 (15,8 %)	67 (10,8 %)	11 (1,8 %)	–

Наименьший болевой синдром отмечался у пациентов третьей группы без наружных геморроидальных узлов и подавляющее большинство из них к 7 дню после операции не нуждались в дополнительном обезболивании.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде кровотечения, нагноения, острой задержки мочи наблюдались в следующих случаях (табл. 6).

Таблица 6

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Complications in the early postoperative period

Table 6

Группы/groups	Кровотечение/ Bleeding	Нагноение/ Suppuration	Задержка мочи/Urinary retention
1 группа/1 group	12 (2,6 %)	7 (1,5 %)	47 (10,2 %)
2 группа/2 group	7 (2,3 %)	3 (1 %)	32 (10,4 %)
3 группа/3 group	3 (0,5 %)	–	–

При развитии кровотечений ушивание источника кровотечения потребовалось у 5 пациентов 1 группы и 3 пациентов 2

группы. В третьей группе у 1 пациентки в связи с нарушением рекомендаций и самостоятельным приемом антикоагулянта на 7-е сутки.

Через 1 месяц оценивалось наличие таких осложнений, как стриктура, анальная недостаточность и наличие длительно незаживающих ран (табл. 7).

Таблица 7

Осложнения через 1 месяц после операции

Complications one month after surgery

Table 7

Группы/groups	Стриктура/ Stricture	Анальная недостаточность/ Anal insufficiency	Длительно незаживающие раны/Long nonhealing wounds
1 группа/1 group	19 (4,1 %)	6 (1,3 %)	21 (4,6 %)
2 группа/2 group	11 (3,6 %)	3 (1,0 %)	14 (4,6 %)
3 группа/3 group	–	–	7 (1 %)

Среди пациентов со стриктурами (30 человек) у 27 удалось добиться разрешения процесса консервативным средствами, у 3-х пациентов потребовалось проведение лазерной деструкции рубцовой ткани и сформировавшихся на их месте хронических анальных трещин. Окончательные результаты у всех пациентов были положительными. В отношении анальной недостаточности встречались случаи развития недержания газов и (или) неоформленного кала в незначительном количестве. При проведенном анализе 8 пациентов были пожилого возраста и в предоперационном периоде отмечали эпизоды недержания газов и неоформленного кала. В послеоперационном периоде данные жалобы немного усилились, но не имели критического характера. У 1 пациентки 34 лет было выявлено нарушение функции тазовых органов на фоне усиления компрессии нервных проводящих путей поясничного отдела позвоночника, совпавшей с хирургическим лечением, направлена на нейрохирургическое лечение. Пациенты с длительно незаживающими ранами были пролечены консервативно в сроки до 6 месяцев с положительным результатом у всех пациентов. У всех пациентов из третьей группы с данным осложнением был удален выраженный наружный компонент методом электрокоагуляции.

Отдаленные результаты через 12 месяцев оценивались по наличию жалоб на зуд или боль, наличию кровянистых выделений, наличию геморроидальных узлов (табл. 8).

Выраженные рубцовые процессы в послеоперационном периоде среди пациентов 1 и 2 групп обусловливали более частые эпизоды дискомфортных ощущений и наличие выделений крови в небольших количествах при затрудненной дефекации. Также у 21 пациента 1 и 2 групп выявлялись через

12 месяцев резидуальные геморроидальные узлы. Среди пациентов 3 группы таких случаев не было.

Таблица 8

Оценка отдаленных результатов

Assassment of long-term results

Table 8

Группы/ groups	Зуд или боль/ itching or pain	Выделение крови/ Release of blood	Наличие геморроидальных узлов/ The presence of gemorrhoids
1 группа/1 group	21 (4,6 %)	12 (2,6 %)	13 (2,8 %)
2 группа/2 group	15 (4,9 %)	9 (2,9 %)	8 (2,6 %)
3 группа/3 group	3 (0,5 %)	2 (0,3 %)	–

Дополнительно оценивались сроки регенерации ран анального канала. Оценка проводилась у 30 пациентов из каждой группы в случайной выборке с различной стадийностью процесса. Вычислялся средний показатель по каждой группе. Регенерация оценивалась визуально в положении пациента для литотомии, осматривалась дистальная часть анального канала при натуживании пациента (табл. 9).

Таблица 9

Сроки заживления анальных ран

Healing time for anal wounds

Table 9

Сроки заживления в	1 группа/1	2 группа/2	3 группа/3
сутках/Healing time	group	group	group
in days	19,2 +/– 4,2	17,8 +/– 3,8	11,6 +/– 2,6

Сроки регенерации послеоперационных ран были существенно ниже среди пациентов третьей группы.

Обсуждение

В современной колопроктологии существует множество различных методик хирургического лечения геморроидальной болезни. Каждая методика обладает преимуществами и недостатками. На наш взгляд сочетание наиболее эффективных методов с индивидуальным подходом к стадии и особенностям течения заболевания, к статусу пациента позволяет добиться улучшения результата лечения. Подслизистая лазерная деструкция геморроидальной ткани внутренних геморроидальных узлов снижает риск послеоперационного кровотечения за счет лучшего гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде и раннего формирования фиброз- но-грануляционной ткани в позднем послеоперационном периоде. Повышение содержания уровня коллагена 3 типа в послеоперационном ране позволяет снизить риски возникновения стриктур анального канала, повышает качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Малоинвазивный доступ, визуально контролируемая зона деструкции и минимальная глубина термического повреждения окружающих тканей создают условия для достоверного снижения интенсивности и сроков болевого синдрома. Практически полностью исключаются такие осложнения, как послеоперационное задержка мочеиспускания, нагноение, анальная недостаточность. Значительно реже встречаются случаи длительно незаживающих ран. Сроки заживления ран послеоперационной реабилитации у пациентов 3 группы сокращались в 1,5–2 раза по сравнению с пациентами 1 и 2 групп. Также и средние сроки госпитализации были достоверно меньше у пациентов 3 группы.

Выводы

Полученные результаты исследования позволяют сделать выводы о высокой эффективности предлагаемой комбинированной методики хирургического лечения геморроя.

Методика субмукозной лазерной деструкции внутренних геморроидальных узлов с допплер-неконтролируемой дезартеризацией, дополненная по показаниям мукопексией и электроэксцизией наружного геморроидального компонента, отличается технической простотой, возможностями индивидуального подхода к пациенту, не имеет ограничений по объему и стадии заболевания. Достоверно в сравнении с методиками электрохирургической резекции геморроидальных узлов позволяет снизить уровень послеоперационных осложнений, ускорить сроки реабилитации, повысить качество жизни пациентов.