Сравнительный анализ медицинского страхования в России и за рубежом

Медицинское страхование существует во всем мире не одно десятилетие. Каким образом оно реализуется в нашей стране и в других странах? Одинаковы ли условия получения услуг и выплат? В свете реформирования российской системы медицинского страхования, в свое статье мы провели небольшое собственное исследование.

Как известно, медицинское страхование является способом защиты государством прав граждан на течение и охрану своего здоровья в полной мере, полноценным образом.

В нашей стране оно представлено двумя формами – обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС) медицинским страхованием.

На законодательном уровне прописаны страховые случаи, в результате которых предусмотрены выплаты. На основе ОМС можно получить первичную медико-санитарную помощь, включающую профилактическую помощь; скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь, предусмотренную 20 случаями высокотехнологическую медицинскую помощь.

ОМС представляет собой комплекс мер, который гарантирует государство, по материальному обеспечению граждан и членов семей при болезни, потере трудоспособности, в старости, а также по отношению охраны здоровья матерей и детей и т.д.

В соответствии с официальными данными, сумма выплат по потере трудоспособности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, рассчитывается исходя их среднемесячного заработка застрахованного лица (с учетом всех премиальных выплат). Максимальный размер ежемесячной выплаты в 2015 году составил 65330 рублей. Максимальная единовременная сумма в этом году составила 54964,20 рубля. Также установлена с 2015 года единовременная выплата в случае потери кормильца, и составляет она 1000000 руб120.

В последние годы, в нашей стране набирает обороты ДМС. Ведь появляется возможность получения врачебной помощи в большем объеме и лучшем качестве. Помимо этого застрахованным лицом получается доступ дорогостоящему обследованию, лечению, богатому выбору физиотерапевтических процедур, консультациям лучших специалистов, пребыванию в стационарах, где комфортность повышена. 121

Услуги, которые могут быть оказаны на основе ДМС могут отличаться, все зависит от страховых компаний.

В других странах несколько другое отношение. Например, Франция считается страной с самой лучшей во всем мире системой здравоохранения. Тут страхование делится на: личное страхование (страхование жизни, индивидуальное страхование от несчастных случаев, медицинское страхование). Суммы выплат все четко зафиксированы. Предусмотрено 25 страховых отраслей122.

Почти 100% охват населения во Франции ОМС. Это достигается за счет строгого четкого его разделения по 3 направлениям: примерно 87 % работники промышленности и сфер услуг; вторым видом страхования является страхование работников сельского хозяйства и членов их семей (6 %); страхование юристов, ремесленников, работников сфер искусства и работающим на себя является 3 видом страхования. Им пользуются примерно 5% населения. Помимо этого существуют еще несколько фондов, занимающихся страхованием студентов, медицинских работников, военных, сотрудников государственного аппарата, священников, железнодорожников и т.д.

ОМС покрывается 75% стоимости всех медицинских услуг. Происходит во Франции все таким образом: пациент самостоятельно оплачивает визит к врачу, затем фонд обязательного страхования перечисляет на его счет средства в течение 5-7 дней. Таким образом, происходит покрытие стоимости медицинских услуг только после их фактического предоставления. 123

В список медицинских услуг, которые подлежат возмещению, входят базовые посещения врачей, операции, а также дорогостоящие процедуры. Например, полностью оплачивается искусственное оплодотворение, но до 4 попыток. Все эти условия закреплены законодательно.

Стационарная помощь во Франции покрывается страховыми компаниями на 80%, но если госпитализируют страховое лицо свыше 31 дня, то выплаты производятся в полном объеме. Также полностью возмещаются все затраты по тяжелым оперативным вмешательствам, опекой над беременными и роженицами. На 70% покрывается зубоврачебная и амбулаторная помощь, 60% - лабораторные исследования, 60% - лекарства. Но, как правило, дорогостоящие лекарства покрываются в полном объеме.124

Каждым работником непременно должен быть перечислен обязательный взнос. Но французы с годовым доходом ниже 9000 евро в год от него освобождены. Для них предусмотрено дополнительное общественное страхование, которое предназначено для лиц с низким социально-экономическим статусом.

Нелегальные иммигранты могут рассчитывать на врачебные консультации, обследования, пребывания в больнице за счет государства. Полная оплата происходит при лечении пострадавших в результате несчастного случая на производстве; пациентов с хроническими заболеваниями; женщин с 5 месяца беременности; инвалидов.

В Германии существует государственное (или законное) и частное медицинское страхование.

Всего 13 % заключают договор с частными страховыми компаниями, остальные 87% – производят страхование в государственных больничных кассах. Законодательством Германии не всем разрешается иметь частную медицинскую страховку.

Вообще принцип страхования в Германии основан скорее на солидарности. В этой стране сумма страховых взносов зависит от доходов, а не от возраста. Другими словами, более богатый человек будет финансировать свое медицинское страхование и косвенным путем поможет страхованию людей с меньшим доходом.

Государственной страховкой предусмотрены виды медицинских услуг, которые отражены в специальном каталоге. Все, что в него не входит, должно быть оплачено самостоятельно пациентом. Например, во время беременности существует необходимость проведения анализов -антитела к вирусу краснухи, хламидии и т.п., предусмотрены и будут покрываться из страховых взносов. Но если необходим анализ на антитела к вирусу токсоплазмоза, крайне опасного для плода и довольно широко распространенного, то его нужно будет оплатить беременной женщине самой. 125

Большинство граждан Германии обязаны состоять в государственной больничной кассе. Всего на территории страны их действует около 1500. Больничные кассы представляют собой самоуправляемые финансовокредитные учреждения, выполняющие функции фондов обязательного медицинского страхования. Есть больничные кассы разных направлений: предприятий, союзов ремесленников, моряков и горнорабочих, работников в сельском хозяйстве и т.д. 126 В государственной системе должны быть зарегистрированы все получающие пособия по безработице и пенсии, а также студенты, рабочие и служащие с заработной платой до 48,600 евро. Если в один из супругов не работает, то в государственной страховке возможно застраховать всех членов семьи бесплатно. Взносы отсчитываются на основе заработной платы или доходов.

Что касается частного медицинского страхования, то оно функционирует с учетом рисков. Более молодой человек будет платить меньше ежемесячных взносов, так как его состояния здоровья лучше.

Сумма страховых взносов не зависит от дохода. Так, например, молодой человек 24 лет, не имеющий заболеваний должен заплатить 147 евро.

Врачи больше рады иметь дело, конечно же, с застрахованными гражданами в частных компаний. Если застраховано лицо в государственной кассе, то врач, который принимает пациента, имеет право получить строго фиксированные тарифы. Что же касается пациентов-частников, то они сами оплачивают счета, затем отправляют их в компанию, где происходило страхование. Таким образом, врач получает деньги в быстрые сроки, тем более и суммы отличаются в несколько раз.

С 2007 года в Германии введена обязательная страховка. Не важно государственная или частная. Проводятся проверки с целью выявления страховки у граждан страны. 127

Государственной страховой медициной оплачивается все, что по закону признается необходимым. Это и посещение врачей, вызов скорой помощи, лекарственные препараты, посещение курортов, массажей, леченой физкультуры, помощь в ведении домашнего хозяйства в случае наступления болезни. Оплата большинства услуг наступает только после одобрения (выписывания) их врачом.

Таким образом, в разных странах существуют различные подходы к страхованию. Где-то, как в Германии, медицинское страхования является обязательным, и подвергается проверке, а где-то – добровольным, но его предпочитают все же использовать, в целях выгодных условий. На наш взгляд, есть чему поучиться России и у Франции и у Германии, как организовать работу медицинского страхования. Но необходимо разрабатывать собственную программу, с достойными условиями и реальными выплатами.