Сравнительный анализ методов фиксации межберцового синдесмоза у детей с закрытой зоной роста

травмой межберцового синдесмоза. Несмотря на высокую распространённость данных повреждений, нет единого алгоритма для их диагностики и лечения [1–3].

Сложность диагностики определяется низкой чувствительностью и специфичностью рентгенографического исследования у пациентов с несформированным скелетом [4]. Пациенты с переломами, полученными в результате супинационно-эверсионного и пронационно-эверси-онного механизма травмы, а также сопровождающихся переломом малоберцовой кости, требуют более детального обследования. Способы фиксации межберцового синдесмоза и сроки восстановления хорошо изучены во взрослой практике, но среди пациентов детского возраста нередко происходит недооценка степени повреждения синдесмоза, что в конечном итоге приводит к развитию нестабильности голеностопного сустава и впоследствии формирование посттравматического артроза [5].

Цель исследования: улучшить результаты лечения переломов дистального отдела костей голени с повреждением межберцового синдесмоза у детей, путем проведения сравнительного анализа двух различных методов его фиксации

Для изучения степени восстановления функции голеностопного сустава после проведённого хирургического лечения с применением двух различных методов межберцовой фиксации у детей с повреждения синдесмоза проведено проспективное сравнительное исследование открытой когорты пациентов.

Критерии включения: пациенты в возрасте 15–17 лет с закрытой зоной роста, имеющие повреждения межберцового синдесмоза при переломах по классификации Müller AO – 44В2; 44В3; 44С1; 44С2; 44С3.

Критерии не включения: наличие открытых переломов, травмы других областей скелета, хронические заболевания внутренних органов, системные заболевания скелета, а также психические расстройства.

Все пациенты проходили лечение в период с октября 2021 по август 2023 г. в ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой» (Москва).

Механизм травмы был оценен по классификации Lauge-Hansen, тип и тяжесть перелома была определена с использованием классификации Müller AO. Помимо использования рентгенографического исследования, степень повреждения межберцового синдесмоза оценивалась также с использованием дополнительных методов обследования, УЗИ и КТ.

У 32 детей методом фиксации межберцового синдесмоза выбран кортикальный винт 3,5 мм. Установка кортикального винта была выполнена по стандартной методике АО, под углом 30° и на 3 см выше уровня голеностопного сустава параллельно суставной щели, без дополнительного стягивания берцовых костей. На оперированную конечность частичная опора была разрешена в сроке 5–6 недель после остеосинтеза. Удаление кортикального винта было выполнено через 6–8 недель после остеосинтеза.

Методом фиксации межберцового синдесмоза у 30 детей выбрана синдесмозная система TightRope. Данная система фиксации была установлена по стандартной методике на уровне 3 см выше суставной щели голеностопного сустава. При фиксации узла нити системы TightRope расстояние между берцовыми костями достигалось на уровне около 1 мм, с учётом степени физиологической мобильности малоберцовой кости. Частичная опора на оперированную конечность в данной группе больных была начата на сроке 3–4 недель после проведённого остеосинтеза, полная опора на стопу была осуществлена уже через 6 недель.

В данное исследование были включены дети от 15 до 17 лет с переломами дистального отдела костей голени, сопровождавшихся травмой межберцового синдесмоза. Общее количество пациентов составило 62 человека, среди которых было 34 юноши и 28 девушек.

Рентгенологическое исследование в прямой, боковой и синдесмозной проекциях было выполнено всем пациентам на аппарате GE Al01F. Для уточнения морфологических особенностей перелома, а также оценки межберцового расстояния был применен метод КТ на томографе Toshiba cxl. Кроме того, в предоперационном периоде было выполнено УЗИ на аппарате «Toshiba Aplio 500» с линейным датчиком частотой 11–13 мГц.

Исследование функции голеностопного сустава после проведённого хирургического лечения было оценено с использованием международной шкалы шкала FAAM (подшкала adl) на сроке 10–12 недель и 6 месяцев с момента травмы, отражающей функциональную активность стопы и голеностопного сустава у пациентов при выполнении повседневной нагрузки. Данная шкала международная и применима в педиатрической практике [6]. Она имеет русскоязычную версию и рекомендована к применению в России [7]. Для упрощения подсчета общее количество баллов было переведено в %.

Локальный этический комитет ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» одобрил данное исследование. Дата проведения:16.12.20. №06/20.

При расчетах результатов статистического исследования полученных данных использовалась программа StatGraphics, в основе которой был применен критерий Колмогорова – Смирнова для подтверждения нормальности распределения в группах (Рис. 1). Для выполнения сравнительного анализа использовалась функция СТЬЮДЕНТ.ТЕСТ программы Microsoft Excel. Ниже приведены результаты статистического анализа данных, полученных в исследовании (табл. 1).

Согласно статистическим данным из таблицы 1, все показатели в группах значительно отличались. Значение t-статистики Стьюдента было получено на уровне значимости ниже 0,05 на сроках 10–12 недель и 6 месяцев с момента травмы. Критический уровень значимости α _кр в группах был меньше установленного α = 0,05. Таким образом, с вероятностью более чем 0,95 показатели по шкале FAAM в группе, где межберцовая фиксация была выполнена с использованием синдесмозной системы TightRope были лучше и имели прямую зависимость от метода фиксации.

Табл. 1. Статистические показатели в группах по данным шкалы FAAM

Статистические показатели по данным шкалы FAAM на сроке 10–12 недель с момента травмы
Группа	Синдесмозная система TightRope (основная группа)	Кортикальный винт 3,5 мм (контрольная группа)
Среднее	80,36	76,01
Дисперсия	70,03	68,39
t-статистика Стьюдента	2,21
Критическое одностороннее значение t кр	1,68
Эмпирический односторонний уровень значимости α эм	0,01
Различие средних в группах	Значимо
Статистические показатели по данным шкалы FAAM на сроке 6 месяцев с момента травмы
Группа	Синдесмозная система TightRope (основная группа)	Кортикальный винт 3,5 мм (контрольная группа)
Среднее	96,51	93,23
Дисперсия	18,41	22,53
t-статистика Стьюдента	2,5
Критическое одностороннее значение t кр	1,69
Эмпирический односторонний уровень значимости α эм	0,008
Различие средних в группах	Значимо

В обеих группах для исследования были выбраны переломы типов 44В2; 44В3; 44С1; 44С2; 44С3 по классификации AO. Наиболее тяжелые повреждения по классификации Lauge-Hansen были пронационно-эверсионны-ми. В ходе выполнения хирургического вмешательства проверялась мобильность межберцового синдесмоза с использованием визуального и электронно-оптического обзора, увеличение межберцового пространства более чем на 2 мм служило дополнительным показанием для его фиксации. В обеих группах первым этапом остеосинтеза костей голени была выполнена репозиция малоберцовой кости и ее остеосинтез реконструктивной пластиной или при помощи спиц.

Таким образом, этап хирургического лечения в подгруппах различался только выбранным способом межберцовой стабилизации, что повышает объективность полученных данных.

По результатам оценки по шкале FAAM в группе, где межберцовая фиксация была осуществлена при помощи системы TightRope наблюдалось значимое процентное превышение отличных и хороших результатов, выше 70–89% и 90–100%, соответственно, по сравнению с группой, где межберцовая фиксация была выполнена при помощи кортикального винта 3,5 мм в среднем на 14,7%. Таким образом, восстановление функции голеностопного сустава и стопы происходит быстрее при использовании синдесмозной системы TightRope по сравнению с кортикальным винтом 3,5 мм при р<0,05 , как на ранних сроках 10–12 недель, так и в отдалённом периоде, 6 месяцев с момента травмы. Это обусловлено ранним началом разработки движений в голеностопном суставе и обеспечения более ранней опорной нагрузки на оперированную конечность, а также отсроченным периодом удаления фиксатора.

Клиническое наблюдение

Пациент К. 17 лет получил травму в результате падения на льду. Механизм травмы по классификации Lauge-Hansen - супинационно-эверсионный. Было выполнено рентгенографическое исследование, на основании которого перелом был классифицирован, как - 44В2 по классификации Müller AO (Рис. 1, 2).

Согласно данным УЗИ произошёл частичный разрыв передней порции межберцового синдесмоза (Рис. 3).

Был осуществлен остеосинтез внутренней лодыжки с использованием спиц Киршнера, межберцовая фиксация была выполнена синдесмозной системой TightRope, остеосинтез перелома латеральной лодыжки был произведён одна-треть трубчатой пластиной (Рис. 4, 5).

Рис. 2. Рентгенограмма правого голеностопного сустава в боковой проекции.

Рис. 3. Результат УЗИ большеберцово-малоберцовой связки, разрыв передней порции.

Рис. 1. Рентгенограмма правого голеностопного сустава в прямой проекции.

Рис. 4. Рентгенограмма правого голеностопного сустава в прямой проекции после хирургического лечения.

Рис. 7. Рентгенограмма правого голеностопного сустава в боковой проекции через 8 недель.

Рис. 5. Рентгенограмма правого голеностопного сустава в боковой проекции после хирургического лечения.

Рис. 6. Рентгенограмма правого голеностопного сустава в прямой проекции через 8 недель.

В послеоперационном периоде произведена гипсовая иммобилизация голеностопного сустава лонгетой. Частичная опора на оперированную конечность начата через 3 недели после остеосинтеза. Через 8 недель были удалены спицы, полностью была восстановлена конфигурация сустава (Рис. 6, 7).

Среди пациентов, набравших менее 59% по данным шкалы FAAM на сроке 10–12 недель, в случаях, где межберцовая фиксация была выполнена с использованием кортикального винта 3,5 мм, по данным УЗИ наличие нечётких контуров связочной структуры или отсутствие каких-либо признаков регенерации в среднем оказалось на 8,5% больше, чем в группе пациентов, где методом межберцовой фиксации была выбрана синдесмозная система TightRope при р<0,05.

Обсуждение

Наиболее широкое распространение получили два основных метода фиксации межберцового синдесмоза. Один из способов межберцовой стабилизации достигается при помощи кортикального винта [8]. Кортикальный винт может проходить через 3 или 4 кортикала. Квадри-кортикальный способ заключается в том, что кортикальный винт проводится через 4 кортикала костей голени, что создаёт стабильную фиксацию. Однако вышеописанный способ является устаревшим и меньше используется в практике, так как чрезмерно жесткая фиксация приводит к повышению частоты переломов и миграции винта. При трикортикальной фиксации создаются условия незначительной мобильности межберцового синдесмоза, что естественно для данной структуры [9].

Вторым наиболее популярным методом осуществления межберцовой стабильности является использование синдесмозной системы, представляющую собой ленту, проведенную через малоберцовую кость и пуговицу, фиксированную на большеберцовой кости снаружи [10]. По данным Lurie B. at al. данная система позволяет осуществить динамическую межберцовую фиксацию, что является более физиологическим. Помимо этого, одним из преимуществ синдесмозной системы является отсутствие необходимости обязательного раннего удаления фиксатора [11].

Заключение

Таким образом, у детей с закрытой зоной роста для постановки диагноза необходимо использовать взрослые классификации, такие как Muller AO и Lauge-Hansen. При наличии переломов таких типов, как 44В2; 44В3; 44С1; 44С2; 44С3 по классификации AO, существует необходимость использования дополнительных методов диагностики для определения степени повреждения синдесмоза. Был выполнен сравнительный анализ двух различных методик фиксации: система TightRope и синдесмозный винт. Так как после межберцовой стабилизации системой TightRope опора на оперированную конечность начиналась на 1–2 неделю раньше, функциональный результат лечения оказывался лучше. При использовании кортикального винта существует опасность его миграции или поломки, в результате чего нагрузочный режим осуществляется позже, что привело к снижению функционального результата.