Сравнительный анализ наиболее распространенных методов оценки суицидального риска

Актуальность предпринятого исследования связана с необходимостью повышения надежности оценок суицидального риска. В ряде структур и организаций оценка вероятности суицида является особенно необходимой, притом, что, в большинстве случаев, нет возможности клинического обследования всего заинтересованного контингента врачом - суицидо-логом. В этих условиях значимость опросников, тестов и иных способов измерения суицидального риска существенно возрастает.

С другой стороны, достаточно надежное прогнозирование суицидального риска может являться основой для формирования алгоритмов действий на уровне организаций и подразделений. Однако в настоящее время таких надежных алгоритмов нет, и это связано, в первую очередь с проблемой надежности процедур выявления лиц опасных в суицидологическом отношении. В тоже время, в некоторых научных исследованиях и в практике приобрели незначительную, но все-таки популярность ряд тестов и опросников. Их применение, по большому счету, не улучшает положения дел в области прогнозирования суицидальных рисков и больше практикуется от безысходности (как это парадоксально не звучит, особенно применительно к суицидологии). Основная проблема этих тестов – валидность, надежность и репрезентативность, не говоря о ретестовой надежности (фактически все, что делает тест – тестом). Большей частью результаты тестирования в таких опросниках и тестах зависят от характера ответов испытуемых и при желании могут быть легко ими искажены.

Наибольшее распространение, судя по анализу литературных сведений и существующей практике, имеют следующие способы оценки уровня суицидального риска:

• 1.    Классификация степеней суицидального риска, предложенная ВОЗ.

• 2.    Шкала внутреннего суицидального поведения по А.Г. Амбрумовой.

• 3.    Шкала суицидальных мыслей А.Бека.

• 4.    «Опросник причин для жизни» М.Лайхена.

• 5.    Методика «Сигнал».

Цель исследования: провести оценку соответствия друг другу показателей суицидального риска, определяемых в наиболее распространенных тестах, шкалах и классификациях.

Методы исследования.

В исследовании между собой сравнивались следующие методы оценки уровня суицидального риска:

• I.    Классификация ВОЗ, степеней суицидального риска 2006 г. [3].

• 1.    Риск отсутствует. По сути, риска нанесения себе вреда (членовредительства) не существует.

• 2.    Незначительный. Суицидальные идеи ограничены, нет твердых планов или подготовки к нанесению себе вреда, известно всего лишь несколько факторов риска. Намерение совершить самоубийство не очевидно, но суицидальные идеи присутствуют. У индивидуума нет определенных планов, и не было попыток самоубийства в прошлом.

• 3.    Умеренный. На лицо твердые планы и подготовка с заметным присутствием суицидальных идей, возможно наличие попыток суицида в прошлом и, по крайней мере, два дополнительных фактора риска. Или, при наличии более одного фактора риска суицида, присутствуют суицидальные идеи и намерения, но отрицается наличие четкого плана. Присутствует мотивация улучшить по возможности свое текущее эмоциональное состояние и психологический статус

• 4.    Высокий. Четкие и твердые планы и подготовка к тому, чтобы причинить себе вред, или известно, что у индивидуума были многочисленные попытки самоубийства в прошлом, наличие двух или более факторов риска. Суицидальные идеи и намерения вербализуются наряду с хорошо продуманным планом и средствами для выполнения этого плана. Индивидуум проявляет когнитивную жесткость и отсутствие надежд на будущее, отвергает предлагаемую социальную поддержку, в прошлом были попытки самоубийства.

• 5.    Крайне высокий. В прошлом многочисленные попытки суицида наряду с несколькими значительными и многообразными факторами риска. Крайне необходимо повышенное внимание и неотложные меры.

• II.    Шкала внутреннего суицидального поведения по А.Г. Амбрумовой [1].

Антивитальные переживания – размышления об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: «жить не стоит», «не живёшь, а существуешь» и т.п., где ещё нет чётких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.

Первая ступень – пассивные суицидальные мысли – характеризуется представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности.

Вторая ступень – суицидальные замыслы – это активная форма проявления суицидальности, т.е. тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана её реализации. Продумываются способы суицида, время и место действия.

Третья ступень – суицидальные намерения – предполагает присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение.

• III.    Шкала суицидальных мыслей А. Бека [2].

Включает в себя 21 вопрос по темам: отношение к жизни / смерти, характеристики суицидальной идеаторной активности, характеристики предполагаемой суицидальной попытки, реализация предполагаемого суицида, предпосылки для его совершения. В зависимости от вариантов ответа на вопросы шкалы присваивается некоторое число баллов, которые в дальнейшем суммируются и полагается, что эта сумма отображает уровень суицидального риска.

• IV.    «Опросник причин для жизни» М. Лайхена [4].

Нами применялась версия опросника включенная в компьютерную программу Методика экспресс-диагностики суицидального риска "Сигнал". Данный опросник позволяет осуществлять оценку наиболее значимых факторов, препятствующих суициду (защитные факторы), таких как: умение справляться с ситуацией; ответственность перед семьей; мотивы связанные с детьми; опасения относительно совершения самоубийства; опасения социального неодобрения; моральные установки, противоречащие совершению суицидальной попытки.

Значения в баллах по каждому из перечисленных мотивов ранжируются в баллах от 1 до 6. Если значение мотива равно или меньше средней величины (3,5 балла – средняя), то в методике он не рассматривается как значимый антисуицидальный мотив. Если значение мотива выше 3,5 баллов, то он сравнивается с нормативными данными, полученными для выборки здоровых и для выборки суицидентов. И в зависимости от результатов этого сравнения ему дается оценка.

• V.    Методика «Сигнал» [4].

Методика основана на измерении резервов внимания при обработке информации с нейтральным и суицидальным содержанием. Испытуемый предупреждается, что в процессе тестирования будут оценены некоторые его особенности внимания и скорости мышления. Предлагается просматривать, появляющиеся на экране компьютера предложения, и, при обнаружении в них грамматических ошибок, нажать клавишу «→». В случае, если ошибок не определено, то следует нажать клавишу «←». В случае появления звукового сигнала испытуемый должен, как можно скорее, нажать на клавишу «Пробел». Предполагается, что в условиях такого исследования время простой сенсомоторной реакции на сигнал будет надежно отображать предвзятость внимания лиц с суицидальной активностью и его задержкой на предложениях, с включенными в них словами о суициде.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась методами непараметрической статистики с использованием программы StatPlus Professional 2009.

Материал исследования.

В исследовании приняли участие 94 пациента, в возрасте от 18 до 60 лет. Среди них 31 мужчина и 63 женщины.

В нозологическом отношении выборка была разнородной. В структуре выборки преобладали пациенты с диагнозами: F43 (n=19), F41 (n=18), F33 (n=18), F21 (n=9), F06 (n=9, F20 (n=5), F60 (n=5), F42 (n=4), F34 (n=4), F 48 (n=3).

Высшее и неоконченное высшее образование имели 69 пациентов. У 25 человек было среднее и среднее специальное образование.

Все пациенты поступали на амбулаторное (ФГБУ «Московский НИИ Психиатрии» Минздрава России) и госпитальное ("Психиатрическая клиническая больница № 12 Департамента здравоохранения Москвы») лечение в связи с имевшейся у них суицидальной активностью.

Дизайн исследования.

Исследование проводилось в случайной выборке. Учитывая распространенность суицидов в популяции, являлось репрезентативным. Рандомизация осуществлялась с применением генератора случайных чисел. Пациенты не знали сути проводимого исследования. Исследование проводилось независимо в двух исследовательских центрах (таким образом, по сути, являлось мультицентровым). Исследование осуществлялось при добровольном согласии пациентов, в соответствии с принципами Хельсинской декларации о проведении медицинских исследований.

Результаты исследования.

По классификации ВОЗ степеней суицидального риска установлено, что риск отсутствовал у 46 пациентов (группа РО по ВОЗ); у 44 человек суицидальные идеи были ограниченными и нестойкими, в связи с чем риск оценивался, как незначительный (группа РН по ВОЗ), а у 4 человек имелись твердые планы и явные суицидальные мысли, что соответствовало умеренной степени суицидального риска (группа РУ по ВОЗ).

При исследовании соответствия классификации ВОЗ и данных по другим шкалам и опросникам получены средние величины, представленные в таблице 1.

Проведение корреляционных исследований позволило определить, что между оценка- ми степени суицидального риска по классификации ВОЗ и показателями шкалы суицидальных мыслей А. Бека существует достоверная связь. Так, показатель R Спирмена = 0,4 при уровне значимости менее 0,0001, а Тау Кендалла = 0,32 при уровне значимости менее 0,0001.

Между оценками степени суицидального риска по классификации ВОЗ и шкалой А.Г. Амбрумовой существует достоверная корреляция при R Спирмена = 0,59 при уровне значимости менее 0,0001 и Тау Кендалла = 0,39 при уровне значимости менее 0,0001.

При исследовании корреляции оценок степени суицидального риска по классификации ВОЗ с показателями теста «Сигнал» определено, что связь этих показателей оказалась недостоверной. В частности, коэффициент R Спирмена = -0,09, а уровень значимости = 0,34 при Тау Кендалла = -0,07 и уровне значимости = 0,28.

Между оценками степени суицидального риска по классификации ВОЗ и показателями «Опросника причин для жизни» М. Лайхена существует достоверная обратная корреляция при R Спирмена = -0,32 и уровне значимости менее 0,002. Тау Кендалла = -0,26 при уровне значимости менее 0,0003.

Показатели шкалы внутреннего суицидального поведения А.Г. Амбрумовой и показатели, полученные по методике «Сигнал», не обнаружили корреляционной связи, которая имела обратный знак. R Спирмена = -0,2 и уровень значимости 0,052. Тау Кендалла = -0,159 при уровне значимости 0,02.

Таблица 1

Таблица соответствия показателей суицидального риска по классификации ВОЗ и иными способами оценки

Методика	Риск отсутствует (по ВОЗ)	Риск незначительный (по ВОЗ)	Риск умеренный (по ВОЗ)
Шкала А. Бека средний балл	4,1	6,3	20
Тест «Сигнал» Показатель суицидального риска	0,96	0,94	0,92
«Опросник причин для жизни» М. Лайхена (средний балл)	4,3	3,8	3,8
Шкала А.Г. Амбрумовой	Антивитальные переживания – n=35 Суицидальные мысли – n=11	Антивитальные переживания – n=11 Суицидальные мысли – n=33	Суицидальные замыслы – n=4

Определяемые по шкале А.Г. Амбрумовой ступени суицидального поведения и показатели «Опросника причин для жизни» имели между собой статистически достоверную обратную связь, при R Спирмена = -0,38 и уровне значимости 0,0001. Тау Кендалла составила -0,31, уровень значимости менее 0,0001.

С показателями, определяемыми по шкале А. Бека, ступени суицидального поведения А.Г. Амбрумовой, также имели статистически достоверную связь при R Спирмена = 0,49 и уровне значимости менее 0,0001. Тау Кендалла = 0,39 при уровне значимости менее 0,0001.

Между показателями суицидального риска, определяемых шкалой А.Бека и показателями теста «Сигнал», корреляционной связи не выявлено. R Спирмена = 0,013 с уровнем значимости 0,9 и Тау Кендалла = -0,0025 при уровне значимости 0,97. Так же не было обнаружено связи показателей шкалы А. Бека и показателей «Опросника причин для жизни». R Спирмена = -0,065 (уровень значимости = 0,51). Тау Кендалла составила -0,042 при уровне значимости 0,5.

В свою очередь, показатели «Опросника причин для жизни» и данные теста «Сигнал» также не обнаружили корреляции между собой, при R Спирмена = 0,08 и уровне значимости 0,44. Тау Кендалла = 0,052 при уровне значимости 0,45.

Для наглядности результаты исследования корреляции разных способов оценки суицидального риска друг с другом представлены в таблице 2.

Обсуждение и выводы:

Из полученных результатов очевидна хорошая согласованность между собой клинических способов оценки суицидального риска (шкала А.Г. Амбрумовой и степени суицидального риска ВОЗ). Более того, шкала А.Г. Ам-брумовой и классификация ВОЗ, оценивая разные аспекты психики, хорошо дополняют друг друга.

С клиническими способами оценки хорошо соотносится и шкала А. Бека, показатели которой достоверно коррелируют как со шкалой А.Г. Амбрумовой, так и с классификацией ВОЗ.

«Опросник причин для жизни» в большинстве случаев показал хорошую согласованность с клиническими способами оценки уровня суицидальной угрозы (и со шкалой А.Г. Амбрумовой и с классификацией, предложенной ВОЗ, опросник достоверно обратно коррелировал). Однако со шкалой А. Бека корреляция отсутствует, что свидетельствует о несоответствии в выборке уровней суицидального риска и выраженности противодействующих факторов.

Показатели по тесту «Сигнал» не обнаружили корреляции ни с клиническими способами оценки, ни с «Опросником причин для жизни», ни со шкалой А. Бека.

Таким образом, клинические способы оценки согласуются между собой и показателями опросников, шкал и тестов лучше, чем исследованные шкалы и тесты между собой.

Полученные в предпринятом исследовании результаты свидетельствуют о примате клинической диагностики в оценке суицидального риска.

Таблица 2

Корреляция показателей разных способов оценки суицидального риска друг с другом

Способ оценки	Классификация ВОЗ	Шкала А.Г.Амбрумовой	Шкала А.Бека	«Опросник причин для жизни»	Тест «Сигнал»
Классификация ВОЗ	--	К+	К+	К –	Нет К
Шкала А.Г. Амбрумовой	К+	--	К+	К –	Нет К
Шкала А.Бека	К+	К+	--	Нет К	Нет К
«Опросник причин для жизни»	К –	К –	Нет К	--	Нет К
Тест «Сигнал»	Нет К	Нет К	Нет К	Нет К	--

Примечание: «К» – есть корреляция; знак «+» - корреляция положительная; знак «-» - корреляция обратная; «Нет К.» – нет корреляции.

При этом, классификация, предложенная ВОЗ, и ступени суицидального поведения, выделяемые А.Г. Амбрумовой, хоть и предполагают разные оценочные дефиниции, хорошо согласуются друг с другом, и существует вероятность, что совместное применение обоих способов оценки может повысить надежность предсказания суицидального риска.

В свою очередь, опросники и тесты тоже имеют свои достоинства и могут предсказывать суицидальный риск, но в качестве средств вспомогательной диагностики. Это ограничение связано с тем, что результаты, полученные при сопоставлении данных опросников и тестов, свидетельствуют о необходимости учета клинического состояния.