Сравнительный анализ отдаленных результатов эндоваскулярной реваскуляризации при острой ишемии конечности у пациентов в острой стадии новой коронавирусной инфекции COVID-19 и без нее

Острая ишемия конечностей (ОИК) остается одной из наиболее сложных проблем в сосудистой хирургии, характеризующейся высокими показателями инвалидизации и летальности [1]. Появление новой коронавирусной инфекции COVID-19 значительно усложнило данную клиническую ситуацию, поскольку вирус ассоциирован с повышенным риском артериального тромбоза через множество патофизиологических механизмов, включая эндотелиальную дисфункцию, гиперкоагуляцию и системный воспалительный ответ [2–5]. По данным литературы, частота артериальных тромботических осложнений у пациентов с COVID-19 составляет от 2 % до 5 %, при этом тромбоз артерий нижних конечностей является одним из наиболее частых проявлений [6–11].

Эндоваскулярные вмешательства в сочетании с катетеру-правляемым тромболизисом тканевым активатором плазминогена являются методом выбора в лечении ОИК, предлагая ряд преимуществ перед традиционными открытыми хирургическими подходами, включая меньшую травматичность, более низкую частоту периоперационных осложнений и более быстрое восстановление. Однако оптимальная стратегия лечения пациентов с ОИК на фоне COVID-19 остается предметом дискуссий, особенно учитывая сложное взаимодействие между вирусной инфекцией, системным воспалением и тромбозом. Существующие исследования демонстрируют противоречивые результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с COVID-19 и ОИК, особенно в отношении долгосрочных исходов [12].

Несмотря на растущее количество публикаций, посвященных тромботическим осложнениям COVID-19 и их лечению, сохраняется значительный пробел в знаниях относительно отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств у данной группы пациентов [13]. Большинство существующих исследований ограничены небольшими размерами выборки, короткими периодами наблюдения и гетерогенными подходами к лечению.

Целью настоящего исследования было сравнение отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств с применением селективного катетеруправляемого тромболизиса при ОИК у пациентов в острой стадии новой коронавирусной инфекции COVID-19 и без нее. В задачи работы входила оценка проходимости реконструированных артериальных сегментов, частоты рецидивов острой ишемии и развития хронической артериальной недостаточности в период до 12 месяцев после реваскуляризации.

Материалы и методы

В исследование был включен 121 пациент с острой ишемией нижних конечностей IIA–IIB класса по Резерфорду, госпитализированный с 1 января 2018 г. по 20 июня 2023 г. в ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5 Нижегородского района г. Нижнего Новгорода» перепрофилированной в специализированный хирургический Ковид-госпиталь с 14.04.2020 года по 20.06.2023, и на базе БУ «Республиканский кардиологический диспансер» г. Чебоксары, так же, перепрофилированного в Ко-вид-госпиталь со специализированной сердечно-сосудистой хирургической помощью с 1.01.2021 г по 1.03.2022 г. Все пациенты были разделены на две группы: I (n=50) — контрольная, без коронавирусной инфекции COVID-19 и II (n=71) группа — с подтвержденным диагнозом COVID-19 в острой стадии.

В качестве метода реваскуляризации в I и II группах выполнялись эндоваскулярные вмешательства: проводниковая реканализация и баллонная ангиопластика артерий в сочетании с селективным катетеруправляемым тромболизисом тканевым активатором плазминогена альтеплазой.

В послеоперационном периоде в течении 12 месяцев все пациенты получали рекомендованную антитромботическую терапию.

Оценка проходимости реконструированных артериальных сегментов проводилась через 6 и 12 месяцев после вмешательства с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДГ) и мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТ-АГ). Первичными конечными точками были частота ретромбозов оперированной артерии и рецидивов острой ишемии. В качестве вторичных исходов оценивались частота развития хронической артериальной недостаточности IIБ стадии и потребность в повторных реваскуляризациях.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программной среды «R». Количественные показатели представлены в виде медианных и межквартильного интервала (Ме [25 %; 75 %]), качественные — в виде абсолютных и относительных частот. Для сравнения групп применяли U-критерий Манна-Уитни и точный тест Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В ходе анализа данных 121 пациент с ОИК были получены следующие результаты. Медианы возраста в группах контроля и исследования составили 72 [60; 80] лет и 66 [59;72] лет соответственно и достоверно не различались (р <  0.058). Распределение пациентов по полу: 66,0 % мужчин в группе контроля и 59,1 % – в группе исследования соответственно.

Больные обеих групп были сопоставимы по характеру основного заболевания: локализации острого тромбоза, характеру ОИК и классу ОИК (по Резерфорду).

Локализация острого артериального тромбоза у пациентов обеих групп достоверно не отличалась, чаще всего вмешательства выполнялись по поводу поражения артерий нижних конечностей (табл. 1).

Степень проявления клинического течения основного заболевания – ОИК в обеих группах была сопоставима. Пациенты группы исследования чаще поступали в стационар уже со II B классом ОИК по Резерфорду (рис. 1).

Таблица 1

Распределение больных по локализации ОИК в группах

Table 1

Distribution of patients by ALI localization in groups

Локализация тромбоза/ Localization of thrombosis	I группа (контроль)/ Group I (control) n=50	II группа (исследование)/ Group II (study) n=71
Ишемия нижних конечностей/ Lower limb ischemia	41 (82 %)	45 (63,3 %)
Подвздошно-бедренный сегмент/ Iliac-femoral segment	5 (10 %)	8 (11,2 %)
Бедренно-подколенный/ Femoropopliteal	16 (32 %)	18 (25,3 %)
Берцовые артерии/ Tibial arteries	20 (40 %)	19 (26,7 %)
Ишемия верхних конечностей/ Upper limb ischemia	9 (18 %)	26 (36,6 %)
Плечевая артерия/ Brachial artery	5 (10 %)	14 (19,7 %)
Локтевая и лучевая артерии/ Ulnar and radial arteries	4 (8 %)	12 (16,9 %)

Рис. 1. Распределение больных в группах эндоваскулярной реваскуляризации по клиническому течению острой ишемии конечностей на момент оперативного лечения (класс ОИК по Резерфорду)

Fig. 1. Distribution of patients in endovascular revascularization groups according to the clinical course of acute limb ischemia at the time of surgical treatment (class of DEC according to Rutherford)

Причиной развития ОИК в группе исследования являлись в большей степени тромбозы артерий поливалентной этиологии, тромбоэмболии и атеросклеротическое поражение артерий встречалось в меньшей степени (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных в группах эндоваскулярной реваскуляризации по генезу развития ОИК

Fig. 2. Distribution of patients in endovascular revascularization groups according to the genesis of the development of DEC

При оценке коморбидного фона пациентов контрольной и исследуемой групп, были изучены: ИБС, наличие ДН, СД, ХБП, ФП (табл. 2).

Пациенты исследуемой группы имели ИБС в анамнезе в 52 %, в контрольной группе ИБС встречалась с частотой 68 % p < 0,326). Фибрилляция предсердий была в анамнезе у 29 % пациентов группы исследования и у 30% – пациентов контрольной группы p < 0,208). Встречаемость СД в группах была сопоставима: 35 % и 42 % соответственно. В сравниваемых группах пациентов равномерно встречались больные с ХБП (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика коморбидного фона пациентов групп эндоваскулярной реваскуляризации

Table 2

Characteristics of comorbid background in patients undergoing endovascular revascularization

Показатель/ Parameter	I группа (контроль)/ Group I (control) n=50	II группа (исследование)/ Group II (study) n=71	р
ИБС/ CAD	68 %	52 %	< 0,326
СД/ DM	42 %	35 %	< 0,562
ДН по различным причинам/ RD from various causes	8 %	66 %	< 0,002
ХБП/ CKD	18 %	21 %	< 0,134
ФП/ AF	30 %	29 %	< 0,208

Группы были сопоставимы по основным демографическим и клиническим характеристикам, за исключением более высокой частоты дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19 (66 % против 8 %, p <  0,002).

Медиана времени от начала симптомов ОИК до реваскуляризации составила 30 [8; 36] часов без значимых различий между группами (p<0,266).

Непосредственный технический успех вмешательства был достигнут у 95,0 % в группе эндоваскулярного лечения (p=0,021).

Отдаленные результаты прослежены у 77 % выписанных пациентов (70 больных), медиана наблюдения составила 12 [6; 12] месяцев. Общая проходимость реконструированных артериальных сегментов после эндоваскулярных операций через 6 и 12 месяцев была выше в группе исследования: 70,6 % против 63,8 % (p=0,621) соответственно (табл. 3).

Таблица 3

Проходимость реконструированных артерий в отдаленном периоде

Table 3

Patency of reconstructed arteries in the long-term period

Период/ Period	Эндоваскулярные операции, группа I/ Endovascular operations, group I % (n/N)	Эндоваскулярные операции, группа II/ Endovascular operations, group II % (n/N)	p
6 мес./ 6 months	73,7 (28/38)	80,0 (32/40)	0,598
12 мес./ 12 months	63,8 (23/36)	70,6 (24/34)	0,621

В ходе обследования было выявлено, что ретромбоз оперированной артерии развился у 21 больного: через 12 месяцев у 10 пациентов группы исследования (34–24=10) и у 13 пациентов контрольной группы (36–23=13), достоверно не различаясь между группами (p=0,156).

У пациентов, оперированных в острой стадии новой коронавирусной инфекции рецидив ОИК наблюдался реже в сравнении с пациентами, оперированными без COVID-19 в анамнезе: 5,8 % против 8,3 %, (p=0,716).

Трое пациентов контрольной группы были госпитализированы экстренно с рецидивом клиники ОИК на фоне ретромбоза артерий оперированного сосудистого бассейна. Нарушение режима антитромботической терапии в качестве причины ретромбоза было выявлено у двух из них, им было выполнено оперативное вмешательство: бедренно-подколенное шунтирование и тромбоэмболэктомия из поверхностной бедренной артерии с удовлетворительным результатом. У одного пациента после оперативного лечения прогрессировали явления ОИК, ему была выполнена ампутация конечности. У четырех паци- ентов ретромбоз артерий носил асимптомный характер и был выявлен при плановом контрольном УЗДГ ТС исследовании. Еще у пяти пациентов контрольной группы манифестировали явления ХАН 2Б стадии, после перенесенной ОИК, двое больных были пролечены консервативно, трем пациентам было выполнено плановое оперативное вмешательство: эндоваскулярная реваскуляризация у двух пациентов с окклюзией берцовых артерий и бедренно-подколенное шунтирование аутовеной у одного пациента. Все три оперированных пациента были выписаны с положительной клинической динамикой на фоне восстановления кровотока.

В группе исследования нарушение режима антитромбо-тической терапии имело место у трех пациентов, двое из них были госпитализированы с клиникой ОИК. Одному пациенту была выполнена открытая реваскуляризация — тромбэктомия из подколенной артерии с удовлетворительным результатом, еще одному пациенту – эндоваскулярная реваскуляризация КБА берцовых артерий. Двум пациентам с клиникой ХАН 2А стадии была назначена консервативная терапия. У шести пациентов группы эндоваскулярной реваскуляризации при контрольном УЗДГ ТС обследовании были выявлены асимптомные ретромбозы периферических артерий оперированного артериального бассейна, больным была предложено консервативное лечение. Частота возврата ОИК была выше в группе контроля 8,3 % (3 пациентов) и имела более тяжелое течение — одному пациенту потребовалось выполнение ампутации. В группе исследования рецидив ОИК случался реже, лишь у 5,8 % (2 пациента), однако, частота асимптомных ретромбозов в группе исследования была выше относительно контрольной: 17,6 % (6 пациентов) и 11,1 % (4 пациента) соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Поздние осложнения в группах эндоваскулярной реваскуляризации

Fig. 3. Late complications in endovascular revascularization groups

Клиника хронической артериальной недостаточности 2 Б стадии (классификация А.В. Покровского) манифестировала в 13,9 % случаев после эндоваскулярной реваскуляризации в контрольной группе у пациентов без коронавирусной инфекции в анамнезе, в то время как у пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации с управляемым селективным катетерным тромболизисом на фоне острой инфекции COVID-19 хроническая ишемия протекала клинически легче на уровне 2А стадии и встречалась значимо реже, лишь у 5,8 % больных (p=0,042).

Повторные реваскуляризации в отдаленном периоде потребовались 10 % пациентов, чаще оперативное лечение выполнялось у пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации без коронавирусной инфекцию в анамнезе – 13,8 %.

Эндоваскулярный подход в сочетании с селективным кате-теруправляемым тромболизисом тканевым активатором плазминогена — альтеплазой, в нашей работе продемонстрировал сопоставимые результаты в аспекте отдаленной проходимости и частоты рецидивов ишемии конечности как у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, так и без нее.

Изучение динамики функционального статуса конечности в сроки 6 и 12 месяцев после операции показало более быстрое его восстановление в группе пациентов оперированных на фоне острой стадии COVID-19. Так, через 6 месяцев после вмешательства большинство пациентов группы исследования не имели симптомов тяжелой ишемии конечности или отмечали минимальную перемежающуюся хромоту. В то же время, в контрольной группе, до 18% пациентов страдали от проявлений ХАН, у 10 % пациентов имела место ишемия конечности 2 степени. Различия между группами сохранялись через 12 месяцев наблюдения, однако отмечалась тенденция к росту числа бессимптомных тромбозов среди пациентов группы исследования (табл. 4).

Анализ актуальных литературных источников демонстрирует противоречивые результаты отдаленного периода после эндоваскулярных вмешательств по поводу ОИК, еще меньше данных опубликовано относительно послеоперационного периода ОИК в острой стадии коронавирусной инфекции [13–16]. В нашем исследовании эндоваскулярный подход в сочетании с селективным управляемым катетерным тромболизисом показал сопоставимые результаты в группах по таким показателям, как частота ретромбозов и функциональный статус конечности в отдаленно послеоперационном периоде.

Лимитирующими факторами настоящего исследования являются его ретроспективный характер и относительно небольшой объем выборки.

Заключение

Проведенное исследование, включавшее 121 пациента с острой ишемией конечностей (группа COVID-19, n=71; контрольная группа, n=50), продемонстрировало эффективность эндоваскулярной реваскуляризации с селективным катетеруправляемым тромболизисом в обеих группах пациентов. Отдаленные результаты прослежены у 77 % выписанных пациентов (70 больных)

с медианой наблюдения 12 [6; 12] месяцев. Анализ проходимости реконструированных артериальных сегментов показал более высокие показатели в группе COVID-19 как через 6 месяцев (80,0 % против 73,7 %, p≤0,598), так и через 12 месяцев после вмешательства (70,6 % против 63,8 %, p≤0,621). Хотя различия не достигли статистической значимости, наблюдалась тенденция к лучшим результатам в группе COVID-19. Частота поздних ретромбозов составила 32,8 % в общей группе эндоваскулярного лечения, при этом распределение между группами было следующим: 10 пациентов в группе COVID-19 и 13 пациентов в контрольной группе (p≤0,156). Рецидив ОИК наблюдался реже у пациентов с COVID-19 (5,8 % против 8,3 %, p<0,066).

Таблица 4

Динамика функционального статуса (включая классификацию А.В. Покровского) после эндоваскулярной реваскуляризации

Table 4

Dynamics of functional status (including A.V. Pokrovsky classification) after endovascular revascularization

Стадии ишемии/ Stages of ischemia	Эндоваскулярные операции, группа I % (n/N)/ Endovascular operations, group I % (n/N)		Эндоваскулярные операции, группа II % (n/N)/ Endovascular operations, group II % (n/N)		p*
	6 месяцев/ 6 months	12 месяцев/ 12 months	6 месяцев/ 6 months	12 месяцев/ 12 months
Нет/ none	73,6 (28/38)	63,8 (23/36)	80,0 (32/40)	70,6 (24/34)	<0,598
1	7,8 (3/38)	11,1 (4/36)	10,0 (4/40)	17,6 (6/34)	<0,412
2А	0,0 (0/38)	2,7 (1/36)	5,0 (2/40)	5,8 (2/34)	<0,055
2Б/ 2B	10,5 (4/38)	13,9 (5/36)	0,0 (0/40)	0,0 (0/34)	<0,012
3–4	0,0 (0/38)	0,0 (0/36)	0,0 (0/40)	0,0 (0/34)	=1,000
ОИК/ ALI	7,8 (3/38)	8,3 (3/36)	5,0 (2/40)	5,8 (2/34)	<0,066

*p — для сравнения исходных значений между группами (критерий χ2)

Различия выявлены в отношении развития хронической артериальной недостаточности. В контрольной группе у 13,9 % пациентов развилась клинически значимая хроническая ише- мия 2Б стадии по классификации А.В. Покровского, тогда как в группе COVID-19 преобладали малосимптомные формы 1 и 2А стадии (p=0,042). Повторные реваскуляризации потребовались 10 % пациентов, чаще в контрольной группе — 13,8%, относительно 5,8 % в группе исследования (p=0,058). Динамическое наблюдение выявило более благоприятное течение послеоперационного периода в группе COVID-19: через 6 месяцев после вмешательства 80,0 % пациентов не имели симптомов ишемии или отмечали минимальную перемежающуюся хромоту, в то время как в контрольной группе до 18% пациентов страдали от проявлений ХАН, у 10 % имела место ХАН 2 стадии.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что эндоваскулярная реваскуляризация с селективным катетеру-правляемым тромболизисом является эффективным методом лечения ОИК как у пациентов с COVID-19, так и без него. При этом отмечено ослабление негативного влияния COVID-19 на отдаленные результаты лечения. Данный факт может быть связан с особенностями патогенеза тромбообразования при COVID-19 и более активной антикоагулянтной терапией в послеоперационном периоде у этой группы пациентов.