Right sided versus left sided percutaneous transhepatic biliary drainage in the management of malignant distal biliary obstruction

Злокачественная дистальная билиарная обструкция является частым проявлением опухолей периампулярной зоны [1]. С целью билиарной декомпрессии используются антеградные и ретроградные методы, которые имеют одинаковую эффективность при сравнимом количестве госпитальных осложнений. При антеградном способе декомпрессии в случае ЗДБО возможно дренирование гепатикохоледоха через правую и левую доли печени. В литературе имеются работы, посвященные этой теме [2-4]. Однако нет единого мнения, какой доступ эффективнее.

Цель ретроспективного одноцентрового исследования: сравнить результаты применения правосторонней чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ПЧЧХС) и левосторонней (ЛЧЧХС) у пациентов со злокачественной дистальной билиарной обструкцией (ЗДБО).

Материал и методы

В хирургической клинике Боткинской больницы (г. Москва) за период с 2010 по 2019 гг. выполнена наружная холангиосто-мия у 348 пациентов с ЗДБО. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа — 276 пациентов с ПЧЧХС и 2 группа — 72 пациента с ЛЧЧХС. Причины злокачественной дистальной билиарной обструкции приведены в Таблице 1.

Таблица 1

Причины злокачественной дистальной билиарной обструкции

Нозология	1 группа (n=276)	2 группа (n=72)*
Рак поджелудочной железы	194 (70,3%)	51 (70,8%)
Внепеченочная холангио-карцинома	49 (17,7%)	12 (16,7%)
Рак большого дуоденального сосочка	9 (3,3%)	3 (4,2%)
Метастатический рак	24 (8,7%)	6 (8,3%)

* статистически сравниваемые группы однородны по составу

Распределение пациентов по возрасту и полу, клинической стадии, локализации и протяженности стриктуры представлено в Таблице 2.

Наружная холангиостомия выполнялась в рентгенопера-ционной под внутривенной седацией. Для первичной пункции желчного протока использовалось ультразвуковое наведение. При правосторонней холангиостомии использовали боковой доступ через VII или VIII межреберье по передней или средней подмышечной линии. При левосторонней холангиостомии использовали доступ в эпигастрии. Дренирование выполняли по методике стилет-катетера. После пункции внутрипеченочно расположенного желчного протока и извлечения мандрена констатировали положение иглы в просвете желчного протока (поступления желчи по каналу иглы). Далее заводили проводник с безопасным концом и по проводнику и игле осуществляли низведение прямого дренажа в гепатикохоледох. Положение дренажа контролировали рентгенологически. Дальнейшие манипуляции осуществлялись под контролем рентгентелевидения. С помощью проводника и разворотного катетера проводили восстановление канала в зоне опухолевой обструкции. При успешной попытке реканализации выполняли наружновнутреннее дренирование гепатикохоледоха с проведением холангиостомического дренажа транспапиллярно (мультиперфорированный дренаж 10-12 Фр с фиксирующимся концом по типу «pig tail»). При безуспешной попытке восстановления зоны обструкции формировалось наружное дренирование с установкой холангиостомического дренажа над опухолью (дренаж 10-12 Фр с фиксирующимся концом по типу «pig tail»). После установки дренажа его положение повторно контролировали рентгенологически и фиксировали к коже.

Таблица 2

Характеристика групп пациентов по возрасту, полу и уровню стриктуры

Признак 1 группа (n=276) 2 группа (n=72)* p Средний возраст, лет 68,2±4,1 71,7±8,5 0,214 Пол (м/ж) 109/157 31/41 0,129 ECOG 2,4±0,2 2,1±0,5 0,308 Средний уровень билирубинемии до дренирования, мкмоль/л 251±12,8 236±22,3 0,282 статистически сравниваемые группы однородны по составу

Продолжительность процедуры оценивалась как время от начала пункции желчного протока до фиксации дренажа к коже. Основным критерием оценки данного исследования был клинический успех в течение 2 недель после установки дренажа в виде снижения уровня общего билирубина по отношению к базовому значению более чем на 30%. Дополнительные критерии включали технический успех, интенсивность болевого синдрома и качество жизни. Технический успех был определен как факт успешного размещения дренажа и последующим адекватным дренированием билиарного тракта. Интенсивность болевого синдрома оценивали по шкале NRS (Numerical Rating Scale) [5]. Все осложнения были классифицированы по Clavien-Dindo. Качество жизни определяли по шкале EORTC QLQ-C30 до дренирования и через 3 недели после дренирования [6].

Статистический анализ. Непрерывные переменные были выражены как среднее, медиана, стандартное отклонение, в то время как категориальные переменные были выражены в абсолютных величинах и процентах. Критерий Уилкоксона использовали для оценки снижения билирубина по отношению к базовым показателям. SAS версия 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, США) использовали для проведения всех статистических анализов. Уровень значимости был установлен р <0,05.

Результаты

Технический успех был достигнут у 100% пациентов обеих групп. Связанных с процедурой осложнений и летальности не отмечено. Результаты проведенного анализа двух групп приведены в Таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика результатов билиарной декомпрессии

Признак	ПЧЧХС (n=276)	ЛЧЧХС (n=72)	p
Технический успех, %	100	100
Клинический успех, %	82,2	87,5	0,122
Длительность процедуры, мин	28,4±4,1	42,1±8,3	0,041
Время рентгеноскопии, мин	6,9±0,7	8,6±1,1	0,129
Шкала боли (NRS), балл	7,4±1,6	5,3±2,1	0,039
Осложнения (Clavien-	30,8	37,5	0,308
Dindo), %	13,3	18,2	0,075
grade I-II	6,1	5,3	0,145
grade III	6,8	8,4	0,264
grade IV grade V	4,8	5,6	0,093

Динамика общего билирубина у пациентов обеих групп представлена на графике (рис. 1).

Рис. 1. Динамика общего билирубина у пациентов с ПЧЧХС и ЛЧЧХС

Анализ качества жизни пациентов после ПЧЧХС и ЛЧЧХС приведен в Таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика QOL после билиарной декомпрессии

Динамика шкалы QQL, %	ППЧХС (n=41)			ЛЧЧХС (n=35)
	до дренирования	через 3 недели	р	до дренирования	через 3 недели	р
функциональная шкала	56,2±14,3	67,5±19,1	0,036	61,3±19,3	64,3±17,8	0,431
шкала симптомов	45,3±17,6	32,8±16,4	0,182	37,9±18,0	41,3±15,7	0,207
глобальная шкала	21,4±12,5	37,8±16,2	0,045	28,6±11,3	32,3±14,9	0,087

Обсуждение

Продолжительность процедуры дренирования в 1 группе 28,4±4,1 минуты, во 2 группе — 42,1±8,3 минуты (р=0,041). Клинический успех достигнут у 227 (82,2%) пациентов 1 группы и у 63 (87,5%) пациентов 2 группы (р=0,122). Отсутствие клинического успеха связано с декомпенсацией печеночной недостаточности. Интенсивность болевого синдрома, которая определялась по шкале NRS, была выше у пациентов 1 группы 7,4±1,6 против 5,2±2,1 во 2 группе (р=0,039). Осложнения развились у 85 пациентов (30,8%) пациентов в группе ПЧЧХС и у 27 пациентов (37,5%) в группе ЛЧЧХС (р=0,308). В обеих группах преобладали осложнения I-II класса по Clavien-Dindo. Летальные исходы были связаны с декомпенсацией печеночной недостаточности.

При анализе таблицы 4 видно, что большая разница в снижении качества жизни наблюдалась у пациентов после ПЧЧХС.

Таким образом, следует отметить, что сравниваемые группы были однородны по возрасту, полу, ECOG, причине ЗДБО. Высокий технический успех в группах, возможно, обусловлен тщательным подбором пациентов и предоперационной селекцией. При сравнительном изучении результатов наружной холангиостомии в группах с ПЧЧХС и ЛЧЧХС не выявлено достоверных отличий в длительности рентгеноскопии, а также динамике общего билирубина и частоте послеоперационных осложнений. Длительность самой процедуры в группе с ЛЧЧХС была достоверно выше (р=0,041). Обращает на себя внимание статистически достоверная разница в интенсивности болевого синдрома у пациентов после ПЧЧХС (р=0,039). Кроме того, получена достоверная разница в негативном изменении качества жизни (по глобальной и функциональной шкале р=0,045 и 0,036 соответственно) в группе с ПЧЧХС.

Заключение

Антеградное наружное дренирование желчных протоков является высокоэффективной процедурой для декомпрессии билиарного тракта при ЗДБО. Выбор стороны доступа к гепатикохоледоху должен проводиться интервенционным радиологом в соответствии с точками доступа и особенностями ультразвуковой визуализации. Левосторонняя холангиостомия сопровождается большей продолжительностью процедуры. Однако результаты правосторонней ЧЧХС несколько хуже, что выражается большей интенсивностью болевого синдрома и более значимым снижением качества жизни пациентов после процедуры дренирования. Таким образом, несмотря на сложившиеся стереотипы, левосторонний доступ для дренирования желчных протоков при дистальной билиарной обструкции является предпочтительным, поскольку не увеличивает частоту осложнений и обеспечивает лучшее качество жизни.