Сравнительный анализ результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенной причиной смерти в странах Северной Америки и Европы [1]. Количество летальных случаев от ИБС снизилось, в значительной степени благодаря развитию медицины в целом, в частности, благодаря широкому применению хирургического и эндоваскулярного вмешательств [1, 2]. Показатели смертности населения от ИБС, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в России в 2005–2006

году в различных регионах страны составили от 437,1 до 426,5 случаев на 100 тыс. населения соответственно. Отмечается явное преобладание летальности от ИБС в Центральном федеральном округе по сравнению с другими регионами России – 540,1–538,6 на 100 тыс. населения (за 2005/2006 год). Соотношение частоты встречаемости ИБС среди мужчин и женщин до 40 лет определяется как 8:1 соответственно, а в возрастной группе после 70 лет – как 1:1. Пик заболеваемости симптоматической ИБС приходится на возрастную категорию от 50 до

60 лет у мужчин и 60–70 лет у женщин [3]. В последние десятилетия XX века аортокоронарное шунтирование (АКШ) было предпочтительным методом лечения пациентов с ИБС. Однако в последнее десятилетие отмечается рост частоты применения эндоваскулярного лечения ИБС, что предопределило снижение доли пациентов, которым выполнялось классическое АКШ [4]. Этому способствовало совершенствование методики стентирования коронарных артерий, в том числе применение новых стентов с лекарственным покрытием, позволяющим добиться снижения частоты развития рестенозов. Все большую популярность среди специалистов приобретает мнение о том, что открытая операция на коронарных артериях вскоре уйдет в прошлое [5–7].

История разработки хирургических методов лечения ИБС. В 20–30-х годах прошлого века операция перевязки внутренней грудной артерии, предложенная итальянским хирургом D. Fieschi, рассматривалась в качестве радикального метода лечения атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Результаты дальнейших исследований продемонстрировали абсурдность подобного подхода, и уже в 1968 году была выполнена первая операция классического АКШ [8], основанная на гипотезе о том, что создание обходного шунта вокруг стенозированной артерии может предотвратить развитие инфаркта миокарда и летальный исход. В 1977 году A. Gruntzig предложил использовать методику расширения стенозированного участка сосуда с помощью баллона (транслюминальная баллонная ангиопластика – ТЛБА). Из-за высокой частоты повторных реваскуляризаций после ТЛБА в дальнейшем стали использовать стентирование коронарных артерий (СКА). В начале 90-х годов XX века в связи с высокой частотой рестенозов стенты стали покрывать фармакологическим составом, препятствующим пролиферации и, следовательно, стенозированию сосуда [9, 10, 11]. После введения баллонной ангиопластики в 1977 г., внутри-коронарное стентирование стало самым важным направлением в развитии чрескожной коронарной реваскуляризации. Однако проблема развития ранних (через несколько месяцев) рестенозов после ангиопластики, продолжала бросать все новые и новые вызовы кардиологам [12, 13].

Сравнение АКШ и терапевтических методов лечения стенозов коронарных артерий. Рандомизированные клинические исследования, проведенные в 70-х и начале 80-х годов XX века, ясно установили преимущества АКШ по сравнению с методами медикаментозной терапии у больных ИБС с окклюзионным поражением трех сосудов, стенозом левой главной коронарной артерии, стенотическим поражением двух сосудов, включающего стеноз проксимального сегмента левой передней нисходящей артерии, или с ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка [14–18]. При лечении методом АКШ у этих пациентов были более длительные показатели выживаемости и лучше качество жизни, включая исчезновение стенокардии, по сравнению с пациентами, которые получали только медикаментозную терапию [17, 18]. Хирургические методы реваскуляризации миокарда (АКШ или интервенци- онная хирургия) превосходят медикаментозную терапию при доле ишемизированного миокарда более 10%, но имеют меньшую эффективность по сравнению с медикаментозной терапией при доле ишемизированного миокарда менее 10% (схема 1). Чем больше степень миокардиальной ишемии у пациента с ИБС, тем выше риск инфаркта миокарда или сердечного приступа с летальным исходом (острая коронарная смерть). Следовательно, хирургические методы реваскуляризации должны быть приоритетным выбором при обширной ишемии миокарда, так как снижают ее эффективнее, чем медикаментозная терапия [19]. В настоящее время изучаются новые фармакологические подходы к лечению больных ИБС и оценивается эффективность таких препаратов, как: ивабрадин, ранолазин, новые антикоагулянты, для того, чтобы улучшить медикаментозную ликвидацию миокардиальной ишемии [20].

Сердечная смерть, % консерв. терапия

■ АКШ, ИХ

Схема 1. Показатели сердечной смерти в зависимости от доли ишемизированного миокарда и выбора терапии (медикаментозная или хирургическая)

Летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 1,9 лет была изучена у 3521 пациента с ИБС (стабильной стенокардией) и доля ишемии миокарда были оценены с помощью нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда [21]. Из этих больных 2846 пациентов получали только медикаментозную терапию, в 675 случаях была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда (325 пациентов – АКШ; 350 пациентов – коронарная ангиопластика со стентированием. Реваскуляризация миокарда является методом выбора при лечении больных с долей ишемии более 10%, позволяющим снизить риск сердечной смерти [22].

Сравнительный анализ АКШ и стентирования в лечении ИБС

Рандомизированные клинические исследования (табл. 1) демонстрируют сравнительную эффективность лечения ИБС с помощью эндоваскулярного стентирования коронарных ар-

Таблица 1

Сравнительный анализ эффективности аортокоронарного шунтирования и стентирования

Название исследования (длительность исследования)	Год	АКШ				Стентирование
		Количество	Смертность (%)	Инфаркт миокарда (%)	Повторная реваскуляризация (%)	Количество	Смертность (%)	Инфаркт миокарда (%)	Повторная реваскуляризация (%)
BARI [23] (5,4 лет)	1996	914	1,3	0,8% ОНМК	=	915	1,1	0,2% ОНМК	=
CABRI [24] (1 год)	1995	513	2,7%	=	6,5	541	3,9%	=	33,6
EAST [25] (3 года)	1994	194	6,2	=	1%-АКШ; 13%-ИХ	198	7,1	=	22%-АКШ 41%-ИХ
ERACI-II [26] (1 год)	2001	225	5,7	5,7	4,8	225*	0,9	0,9	16,8
ERACI-II [27] (30 дней)	2003	117	2,5	5,1	0	113	0	1,8	1,8
SoS [28] (1 год)	2002	500	2	10% (смерть или ОИМ)	6%	468*	5	9% (смерть или ОИМ)	21%
ARTS [29] (1 год)	2002	605	3	6	3,6	600*	2	5	16,9
Weintraub [30] (1 год)	2004	500	0,8	8,1% (смерть или ОИМ)	4,2	488	2,5	6,9% (смерть или ОИМ)	17,2
MASS-II [31] (5 лет)	2007	203	=	8,3	3,9	205	=	11,2	11,2

= нет статистически значимых различий; * – стентирование. АКШ – аортокоронарное шунтирование; ИХ – интервенционная хирургия ОИМ – острый инфаркт миокарда ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.

терий и АКШ. Мета-анализ этих исследований показал, что достоверных различий в уровне смертности или уровне развития повторных инфарктов миокарда нет (срок наблюдения от 1 до 8 лет). Все исследования показали, что при интервенционных хирургических вмешательствах риск повторных операций больше на 20–40 % в течение 1 года наблюдения из-за рестеноза коронарных артерий. Оба метода были очень эффективны для ликвидации стенокардии и в течение пяти лет после оперативного вмешательства между ними не смогли выявить никаких статистически значимых различий. У пациентов с сахарным диабетом исследованиями BARI [32] и EAST [33] была показана сравнимая выживаемость по сравнению с пациентами без сахарного диабета как после баллонной ангиопластики, так и после АКШ. Изучение финансовой составляющей в исследовании BARI показало незначительную, но заметную экономию на стоимости ангиопластики по сравнению с АКШ [34]. Средняя продолжительность госпитализации больше при АКШ и составляет 12,2 дня; чем при стентировании – 5,4 дня и стоимость лечения в среднем также выше у пациентов, которым выполнялось АКШ – 7321 £ (£ – фунты стерлингов), по сравнению со стоимостью ангиопластики –

3884 £ (Δ = 3437 £, 95% СИ 3040 £ к 3848 £). В течение одного года после операции разница в стоимости между АКШ и ангиопластикой уменьшилась, но затраты все равно оставались выше при АКШ (8905 £ v 6296 £ для стентирования коронарных артерий, Δ = 2609 £, 95% ДИ (доверительный интервал) 1769 £ к 3314 £).

Проведенные экономические исследования показали, что в течение 1–5 лет большая часть начального преимущества в стоимости ангиопластики теряется из-за большой частоты развития рестенозов. Поэтому эти пациенты нуждаются в проведении повторных оперативных вмешательств, требующих дополнительных денежных затрат [35–40]. Применение стентирования коронарных артерий позволило значительно улучшить результаты лечения ишемической болезни сердца по сравнению с результатами после проведения транслюминальной баллонной дилатации [41–45] или других методик, включая ротационную атерэктомию, брахитерапию и лазерную ангиопластику [46–48]. Использование коронарных стентов значительно уменьшило потребность в проведении операции аортокоронарного шунтирования [49]. Улучшение результатов стентирования коронарных артерий также связывают с применением антиагрегантно- го препарата клопидогреля дополнительно к аспирину сразу после его проведения, также как и использование ингибиторов гликопротеиновых (GP) IIb/IIIa рецепторов во время процедуры. Применение этого лекарственного препарата позволило значительно снизить частоту развития острого и подострого тромбоза после транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием [50–54]. Рандомизированные исследования, сравнивающие транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием с изолированным проведением баллонной ангиопластики, показали, что стентирование значительно уменьшает показатели рестенозов и повторных вмешательств на коронарных артериях [41–44, 55]. Рандомизированное исследование SOS показало большую потребность в повторной операции у больных, которым выполнялось стентирование (21%) по сравнению с пациентами, которым делали операцию АКШ (6 %) [28].

В рандомизированном исследовании ERACI II сравнивалась эффективность применения интервенционной хирургии (стентирование) и аортокоронарного шунтирования при мультивазальном поражении сердца [26]. Важно отметить, что не менее 92% пациентов с острым коронарным синдромом имели нестабильную стенокардию (по Браунвальду класс II и IIIC). Уровень смертности в течение года среди пациентов группы стентирования составил 0,9%, а в группе аортокоронарного шунтирования – 5,7%. При этом уровень инфарктов миокарда в обеих группах был идентичен уровню смертности и составил – 0,9% против 5,7% (стентирование/АКШ). Процент повторных вмешательств на сосудах был более распространенным в группе стентирования (16,8%), чем в группе АКШ (4,8%)[26]. Результаты для пациентов с острым коронарным синдромом в исследовании ARTS были представлены уровнем смертности – 2% и 3% для стентирования и АКШ соответственно; уровнем инфаркта миокарда – 5% и 6% для стентирования и АКШ соответственно. Как видно из статистических данных, значимых различий в уровне смертности и уровне инфарктов миокарда между группами стентирования и АКШ выявлено не было. Однако по количеству повторных вмешательств на сосудах хуже показатели оказались вновь в группе стентирования по сравнению с группой АКШ и составили 16,9% и 3,6% соответственно [29].

Проблемы, как интервенционной хирургии, так и АКШ заключаются в частой недооценке показаний и противопоказаний к применению того или иного метода при лечении ИБС. Очень часто методика ТЛБА со стентированием применяется при многососудистом поражении коронарных артерий, хотя один из признанных специалистов и сторонников данной методики P. Serruys, доказал ее несостоятельность [56]. Абсолютное выживание в течение восьми лет было значительно выше для АКШ, чем для пациентов, которым применяли стентирование (87% против 82%, P<0.02), как и выживание без каких-либо клинических проявлений (78% против 64%, P<0.001). Serruys в своей работе пришел к заключению, что выживаемость выше, а потребность в повторной реваскуляризации ниже у пациентов, которым выполняли АКШ по сравнению с группой стентирования. Тем не менее, изданные руководства для интервенционной хирургии Американским Колледжем Кардиологии/Американской Ассоциацией Сердца [57], Европейским Обществом Кардиологии [58] и Британским Обществом Сердца [59] рекомендуют применение коронарного стентирования при многососудистом поражении сердца [60].

Стентирование в кардиохирургической практике

С тех пор, как в кардиохирургическую практику была введена транслюминальная баллонная ангиопластика, первое использование коронарного стентирования в 1986 [61, 70] было главным прорывом в лечении пациентов с заболеванием коронарных артерий. Коронарное стентирование было введено для борьбы с несколькими основными недостатками ТЛБА: острая окклюзия сосуда, частые поздние рестенозы, констриктивное ремоделирование и интимальная гиперплазия [12, 62, 71]. После 15 лет непрерывного совершенствования методики, стентирование стало доминирующим коронарным вмешательством в интервенционной кардиохирургии. За эти годы материалы стентов, системы доставки стентов, методы развертывания стентов и добавочная антиагрегантная терапия значительно прогрессировали [63]. Однако введение в практику металлических стентов взамен транслюминальной баллонной ангиопластике открыло другие проблемы кардиохирургам. Одна из основных – рестеноз установленного стента, главным образом, за счет неоинтимальной пролиферации внутри стентируемого сегмента [64]. Решением данной проблемы виделась разработка местного антирестенотического механизма внутри сосуда и первым из них стала брахитерапия. Данный метод не нашел широкого применения в кардиохирургической практике из-за так называемого эффекта «обертки леденца» (т.е. за счет интималь-ной гиперплазии по краям стента). Это связано с более низкой активностью радиации в области краев стента [65]. После этого в практике кардиохирурга появились стенты с лекарственным покрытием – новые системы доставки лекарственных средств, которые появились в качестве потенциального решения проблемы рестенозов [66, 72]. Данные устройства выпускают препарат в местном масштабе, на месте сосудистой раны, через полимерно покрытый стент, таким образом избегая системной токсичности. Паклитаксель- и сиролимус-элюирующие стенты обладают иммунодепрессивным и антипролиферативным свойствам и являются наиболее изученными в клинических испытаниях [67–69, 73, 74]. Стенты с лекарственным покрытием значительно снизили уровень рестенозов по сравнению с непокрытыми металлическими стентами. Об этом свидетельствуют результаты нескольких больших исследований (табл. 2).

Стенты с лекарственным покрытием, содержащие анти-пролиферативные препараты сиролимус и паклитаксель, показали хорошие результаты, значительно сократив показатели рестенозов по сравнению с непокрытыми металлическими стентами.

Таблица 2

• 4.    Аортокоронарное шунтирование

  Сравнительный анализ эффективности стентирования с применением простых металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием

  
  

  Название исследования	Год	Группа	Кол-во больных	Уровень рестенозов (%)	Главные неблагоприятные кардиальные явления (%)
  TAXUS II [70]	2003	Paclitaxel	131	5,5	9,9
  		Металлический стент	136	20,1	21,4
  TAXUS IV [71]	2004	Paclitaxel	666	7,9	10,8
  		Металлический стент	652	26,6	20,0
  SIRIUS [72]	2003	Sirolimus (CYPHER)	533	2,0	—
  		Металлический стент	525	31,1	—
  E-SIRIUS [73]	2003	Sirolimus (CYPHER)	175	5,9	0,8
  		Металлический стент	177	42,3	22,6
  FUTURE [74]	2003	Sirolimus	27	0,0	4,6
  		Металлический стент	15	19,4	7,5

  
  

Таким образом, применение стентов с лекарственным покрытием в ближайшем будущем будет неполностью замещать методику аортокоронарного шунтирования. Мы можем ожидать лишь дальнейшее усовершенствование технологии стентирования и последовательное улучшение его результатов. Однако технологии АКШ и его методы также продолжают бурно развиваться и не стоят на месте. Поскольку техника стентирования и АКШ совершенствуется, хирурги и кардиологи, без сомнения, будут учиться использовать обе эти методики в своей практике, таким образом, оптимизируя лечение каждого отдельно взятого пациента.

Выводы

• 1.    Медикоментозная терапия наиболее эффективна при доле ишемизированного миокарда менее 10%. Если 10% или более миокарда ишемизированы, реваскуляризация миокарда является наиболее адекватным методом лечения, снижающим риск сердечной смерти.

• 2.    Интервенционная хирургия связана с более высоким уровнем повторных оперативных вмешательств в пределах 20–40% за первый год, в значительной степени из-за рестеноза коронарных артерий.

• 3.    Cтоимость лечения в среднем выше для АКШ – 7321 £, по сравнению со стоимостью ангиопластики – 3884 £ (Δ = 3437 £, 95% СИ 3040 £ к 3848£).

• 5.    АКШ более эффективно при мультивазальной патологии сердца, чем ТЛБА и стентирование.

• 6.    Стентирование показывает значительно лучшие результаты лечения ишемической болезни сердца по сравнению с изолированным проведением транслюминальной баллонной ангиопластики.

• 7.    Стенты с лекарственным покрытием значительно лучше снижают уровень рестенозов по сравнению с непокрытыми металлическими стентами.

показывает значительно лучшие результаты, особенно в отдаленном послеоперационном периоде, по сравнению с транслюминальной баллонной ангиопластикой (ниже уровень повторных вмешательств на сосудах).