Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с инфраренальными аневризмами брюшной аорты в разных странах

Несмотря на тренд к уменьшению количества экстренных операций, выполняемых по поводу разрыва инфраренальной аневризмы брюшной аорты (иАБА), все же их число остается на высоком уровне, что во многом обусловлено увеличением продолжительности жизни населения [1–4]. Вместе с тем, публикации, демонстрирующие снижение количества пациентов с иАБА, основаны на анализе опыта лечения пациентов европейских стран и Северной Америки. В большинстве публикаций отмечает-

Калмыков Е.Л., Сучков И.А., Гаибов А.Д. и др.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНФРАРЕНАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ В РАЗНЫХ СТРАНАХ ся достаточно высокий уровень частоты сопутствующих заболеваний у пациентов с АБА, что усложняет тактику лечения и обуславливает высокий риск периоперационных осложнений и летальности. Результаты лечения данной группы пациентов в РФ, в том числе в сравнительном аспекте с западноевропейскими и азиатскими странами носят единичный характер [5; 6]. Как отмечают K. Mani и соавт. [7], в то время как рандомизированные клинические исследования определяют высший уровень доказательств для оказания наиболее эффективного варианта лечения, все же анализ национальных и региональных баз данных необходимы для улучшения качества лечения. В связи с этим нами был проведен сравнительный анализ результатов открытого и эндоваскулярного лечения пациентов с аневризмой брюшной аорты в РФ и РТ по данным клиник Рязани и Душанбе.

Материал и методы

Исследование является ретроспективным, сравнительным и основано на анализе результатов лечения пациентов с иAБA, которым были выполнены эндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты (ЭПАБА) или открытая реконструкция АБА в период с 2011 по 2015 гг. на базе кафедры Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ), Душанбе, РТ (2011–2017 гг.). В исследование были включены 226 пациентов, 60 из Душанбе и 166 из Рязани.

Конечными точками исследования явились: демографические характеристики пациентов, сопутствующие заболевания, сроки оперативного лечения, летальность в течение 30 суток после операции, отдаленная выживаемость, влияние пола на выживаемость, а также влияние диаметра АБА на результаты лечения. Данная работа представлена в рамках исследования по лечению пациентов с АБА после ЭПАБА и открытой реконструкции (ОР), зарегистрированного на платформе ClinicalTrials. gov (NCT04935268).

Статистический анализ проводился с использованием статистического программного обеспечения «Statisticа 12» (StatSoft Inc., USA). Вариационные ряды с абсолютными значениями были проверены на нормальность распределения критерием Колмагорова-Смирнова. Результаты показали статистически значимое отклонение от Гаусовой кривой, что свидетельствовало об отсутствии нормального распределения. Далее абсолютные значения были представлены в виде медианы с нижним и верхним квартилями (Me [25q; 75q]). Относительные величина были представлены в виде долей (%). Сравнение абсолютных значений было выполнено с помощью критерия Манна-Уитни, сравнение относительных величин проводили по критерию χ ². Кривые выживаемости были построены по методу Каплана-Мейера, сравнение проведено критерием χ ². Различия считались статистически значимыми при p <0,05.

Результаты исследования

Демографические особенности и сопутствующая патология. В исследование вошли 226 пациентов (166 из Рязани и 60 из Душанбе). Детальная демографическая характеристика, факторы риска и коморбидность пациентов представлена на рисунке 1.

Сахарный диабет

ХОБЛ

АГ

ИБС

Курение

Женщины

Мужчины

Пациенты 80 лет и старше

Пациенты до 79 лет

Душанбе, Таджикистан

____ Рязань, Россия

Рис. 1. Демографические характеристики пациентов с иАБА. Примечание: р — статистическая значимость различий показателей между странами (по критерию χ ²).

Средний возраст составил 69,4±2,6 лет (средний возраст пациентов из Душанбе 69,4±8,6 лет; пациенты из Рязани 68,0 [62,0; 76,0] лет), лиц мужского пола 174 (77%), женского 52 (23%). Особый акцент следует сделать на то, что пациентов геронтологического возраста т.е. старше 80 лет, было 11,4% и 23,4% в России и в Таджикистане, соответственно. Как видно из рисунка 1 наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями явились гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Сроки выполнения оперативных вмешательств и 30-дневная летальность у пациентов с иАБА. Одним из наиболее значимых аспектов лечения пациентов с иАБА является изучение тенденций частоты встречаемости АБА и выполнения экстренных операций. Анализ результатов лечения наших пациентов продемонстрировал, что только в 69,7% и 73,3% случаев были выполнены плановые оперативные вмешательства при лечении иАБА (Рис. 2). Тем самым, оперированных пациентов с разрывами, остается значительное количество.

Калмыков Е.Л., Сучков И.А., Гаибов А.Д. и др.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНФРАРЕНАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ В РАЗНЫХ СТРАНАХ

Рис. 2. Распределение экстренных и плановых операций по странам.

Проведений анализ продемонстрировал, что число экстренных операций в РТ и в РФ статистически значимо не отличается (p>0,05). При этом кумулятивная 30-дневная летальность (Рис. 3), а также 30-дневная летальность после плановых и экстренных операций, была сопоставима между сравниваемыми клиниками (Рис. 4).

При анализе КТ ангиограм, из общего числа пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство при рАБА показало, что разрыв происходил, как правило, в ретроперитонеальное пространство (79,5%), что позволяло доставить пациентов в состоянии геморрагического шока, но при сохранении относительно стабильной гемодинамики и сознания, в 14 (20,5%) случаях пациенты были доставлены при нестабильной гемодинамике и в ряде случаев в спутанном сознании.

Из общего числа оперированных пациентов, 30-дневная летальность была выше после операций, выполненных по поводу разрыва АБА, по сравнению с плановой операцией. Вместе с тем, смертность в сравниваемых возрастных категориях между странами в зависимости от типа операции не показала статистически достоверной разницы, однако в РТ в противоположность к данным из Рязани, не было отмечено статически достоверной разницы в общей смертности между возрастами, что демонстрируется данными, представленными в таблице 1.

Кумулятивное соотношение выживаемости (Kaplan-Meier)

Рис. 3. Кумулятивная 30-дневная летальность у пациентов, оперированных в Рязани и Душанбе.

Кумулятивное соотношение выживаемости (Kaplan-Meier) о Умершие        + Выжившие

Время (сутки)

Табл. 1. Смертность исходя из возрастных категорий и типа операции

Возраст	Операции	РТ (n = 60)	РФ (n = 166)	p
До 79 лет	Экстренные	11,7% (7)	13,9% (23)	>0,05 ( χ 2 = 0,18)
включительно	Плановые	1,7% (1)	1,2% (2)	>0,05 ( χ 2 = 0,07)
80 лет	Экстренные	5,0% (3)	3,0% (5)	>0,05 ( χ 2 = 0,51)
и более	Плановые	1,7% (1)

Примечание : р — статистическая значимость различий показателей между всеми странами (по критерию χ ² для произвольных таблиц); р₁ — статистическая значимость различий показателей по сравнению с РТ; р₂ — статистическая значимость различий показателей по сравнению с РФ (р₁–р₂ — по критерию χ ² с поправкой Йетса).

— TJ 30     — RU 30

...... TJ ПО          ...... RU ПО

Рис. 4. 30 — дневная летальность по Каплан-Майеру после экстренных и плановых операций между сравниваемыми клиниками.

Отдаленная выживаемость после хирургического лечения. Важным фактором оценки выживаемости пациентов после хирургического лечения пациентов с иАБА является изучение выживаемости пациентов в отдаленном периоде. Длительность наблюдения за пациентами составила в Душанбе и Рязани 21,0±0,9 (M±SE; min-max = 11-33) и = 21,0±0,5 (M±SE; min-max = 2-33) ме-

Калмыков Е.Л., Сучков И.А., Гаибов А.Д. и др.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНФРАРЕНАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ В РАЗНЫХ СТРАНАХ

Кумулятивное соотношение выживаемости (Kaplan-Meier)

Время (сутки)

^^— Душанбе, Таджикистан ...... Рязань, Россия

Кумулятивное соотношение выживаемости (Kaplan-Meier)

О 5      10     15     20     25     30     35

Время (сутки)

Рис. 5. Общая выживаемость пациентов в сроки до 33 месяцев после оперативного лечения иАБА.

Рис. 6. Смертность исходя из пола. Примечание: р₀ — статистическая значимость различий между женщинами двух стран; р₁ — статистическая значимость различий показателей между мужчинами двух стран; р₂ — статистическая значимость различий показателей между полами (по критерию χ ²).

сяцев. При этом общая летальность в указанный период достоверно не отличалась в обеих странах (Рис. 5).

Как видно из представленного рисунка, выживаемость в сроки до 33 месяцев достигла 74%.

Влияние пола на выживаемость. Одним из дискуссионных вопросов в лечении пациентов с АБА является влияние пола на выживаемость. На рисунке 6 представлены различия в летальности между полами в первые 30 суток.

Как видно из представленного рисунка, в РФ после операции общая смертность в течении первых 30 суток, оказалась значительно больше среди лиц мужского пола, в РТ — одинаково, что требует дальнейшего изучения возможного влиянии пола на выживаемость. Однако, как видно из выше приведенных данных, все же число лиц женского пола в нашем исследовании значительно меньше по сравнению с мужским, что может влиять на полученные результаты. Кроме того, как видно из рисун-

—— TJ Female     —— RU Female

...... TJ Male ...... RU Male

Рис. 7. Летальность в отдалённом периоде между полами по Каплан-Майеру.

ка 7, достоверной разницы в летальности в отдалённом периоде между полами установлено не было.

Обсуждение

Крупные исследования из различных регионов мира, посвященные лечению пациентов с АБА демонстрируют высокую частоту различных тяжелых сопутствующих заболеваний [1; 2]. По результатам анализа результатов лечения пациентов с АБА клиник из Рязани (Россия) и Душанбе установлено не только преобладание АБА у пациентов мужского, но так же и высокая частота встречаемости сердечно-легочной патологии, что соотносится с данными ряда крупных исследований и Северной Америки, и Европы [1; 2; 9; 10]. Так, по результатам нашего исследования было установлено, что средний возраст пациентов с АБА достигал 69,4±2,6 лет. Необходимо отметить, что число пациентов от 80 лет и старше достигало 11,4 и 23,3% в РФ и РТ. Данный факт может свидетельствовать о тенденции к увеличению числа пациентов геронтологического возраста с иАБА. Возрастная структура у пациентов с иАБА так же отличается в различных странах и регионах мира. Так, в Германии пациенты старше 80 лет, элективно оперированные по поводу иАБА, составляют около 20%, а при разрывах до 40% [11], в то время как, к примеру, в Южной Кореи количество геронтологических пациентов старше 80 лет значительно меньше [12]. Данный факт, на наш взгляд, может быть обусловлен как наличием программ по раннему выявлению пациентов с АБА, так и весьма обсуждаемым аспектом более низким распространением АБА в азиатских странах.

За исследуемый нами период, была выявлена достаточно высокая частота операций по поводу разрывов

Калмыков Е.Л., Сучков И.А., Гаибов А.Д. и др.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНФРАРЕНАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ В РАЗНЫХ СТРАНАХ

АБА, достигшая 26 и 31% в РТ и РФ, соответственно. Напротив, многие современными западноевропейскими и североамериканскими исследованиями показано снижение частоты случаев разрыва АБА [1; 4; 9].

Летальность по нашим данным после плановых операций достигла 1,7% в РФ и 6% в РТ, при этом летальность от разрыва 61% и 57%, соответственно. По данным анализа Caitlin W. Hicks и соавт.[13], основанного на анализе 166 443 операций (131 908 ЭПАБА и 34 535 ОР), выполненных в 1207 больницах США, общая госпитальная летальность составила 0,7% при ЭПАБА и 3,8% при ОАР. Необходимо отметить, что ЭПАБА в нашем исследовании было выполнено в 13 наблюдениях только в РФ. Средняя же летальность после оперативного лечения пациентов с разрывом АБА превышает 40% [14].

Весьма интересными явились полученные нами данные о том, что общая летальность после оперативного лечения АБА оказалась выше у пациентов категории до 79 лет в РФ, а в РТ не было отмечено статически достоверной разницы в смертности между возрастами. Вместе с тем, исследование Vascular Quality Initiative database (2002–2012) [15], на основе результатов лечения 21 874 пациентов с АБА (ОР — 5765; ЭПАБА — 16 109), из них 4839 80-летние пациенты (ОР — 765; ЭПАБА — 4074) и 17 035 не 80-летние (ОР — 5000; ЭПАБА — 12 035), установил, что летальность после ОР составила 20,1% по сравнению с 7,1% у группы пациентов младше 80 лет (р<0,01).

Результатами нашего исследования также было показано, что в РФ после операции общая летальность в течение 30 суток, значительно больше среди лиц мужского пола, в РТ — одинаково, однако необходимо отметить, что число лиц женского пола в нашем исследовании было значительно меньше по сравнению с мужским, что может влиять на полученные результаты. Так K. Stoberock и со-авт. (2018) [16], продемонстрировали, что независимо от того какая операция была выполнена (ОР или ЭПАБА) у лиц женского пола частота осложнений была выше, чем у мужчин. Кроме того, было выявлено, что женщины имеют меньшую выживаемость при хирургическом и эндоваскулярном лечении аневризм брюшной аорты.

Отдаленная выживаемость пациентов после оперативного лечения в сроки до 33 месяцев достигала 74%. По данным ряда исследований из США и Европы, в роки до 5 лет выживаемость после открытых операций достигает 75–80% [1].

Заключение

Оперативные вмешательства при разрыве АБА выполняются в 26% и 31% в РТ и РФ, соответственно. Кумулятивная 30-дневная летальность, 30-дневная летальность после плановых и экстренных операций сопоставима между сравниваемыми клиниками. Разрыв АБА сопровождается высокой летальностью. РФ после операции общая смертность в течении первых 30 суток, оказалась значительно больше среди лиц мужского пола.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).