Сравнительный анализ результатов эндоваскулярных и открытых вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента
Автор: Магомедов Ш.Г., Джуракулов Ш.Р.
Журнал: Хирургическая практика @spractice
Статья в выпуске: 2, 2018 года.
Бесплатный доступ
Проблема выбора оптимального метода оперативного лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей (ОСПАНК) остается одной из наиболее актуальных для современной сосудистой хирургии. Имеющиеся рекомендации по определению тактики хирур- гического лечения на основе международных классификаций ТASK-1 и TASК-2 при всех своих преимуществах не могут считаться полностью универ- сальными и исчерпывающими, что связано с постоянным развитием рентгеноэндоваскулярных методов коррекции ОСПАНК, постоянным уточнени- ем показаний и противопоказаний для различных методов хирургического лечения.
Эндоваскулярные вмешательства, баллонная ангиопластика, стентирование, стенозириующий атеросклероз, критическая ишемия конечностей, диабетическая ангиопатия
Короткий адрес: https://sciup.org/142221839
IDR: 142221839 | DOI: 10.17238/issn2223-2427.2018.2.28-32
Текст научной статьи Сравнительный анализ результатов эндоваскулярных и открытых вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента
Таким образом, несмотря на тот факт, что хирургическая коррекция атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей является быстропрогрессирующей и постоянно развивающейся областью сосудистой хирургии, в настоящее время остаются нерешенными ряд вопросов, посвященных выбору оптимального метода лечения подобных поражений [6,7,8]. Учитывая вышесказанное, представляется актуальным проведение исследования, направленного на определение целесообразности и обоснование применения открытых и эндоваскулярных методик оперативного вмешательства для лечения поражений артерий нижних конечностей различной локализации и распространенности.
В данной статье представлены результаты нашего исследования, посвященного сопоставлению клинической эффективности открытых и эндоваскулярных вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента.
-
ab E-mail: shamil_magomedov@mail.ru
-
b E-mail: Dzhurakulov.1982@mail.ru
Материалы и методы
В исследование включены 425 случаев эндоваскулярных вмешательств и 396 открытых операций, проведенных пациентам с поражениями артерий аорто-подвздошного сегмента, проходивших лечение в отделение РХМДЛК и сосудистой хирургии ГКБ №57 г. Москвы (клиническая база кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет Росздрава) в период с января 1990 г. по январь 2013 г. с диагнозами «перемежающаяся хромота» и «критическая ишемия нижней конечности».
При проведении обследования, включающего сбор анамнестических данных, выполнение мероприятий лабораторной и инструментальной диагностики, установлено, что все случаи артериального поражения носили атеросклеротический характер.
В составеэндоваскулярных вмешательств в 308 случаях выполняли стентирование и в 117 – баллонную ангиопластику. В числе открытых вмешательств, проведенных при поражениях аорто-подвздошного сегмента были подвздошно-бедренное шунтирование (58,2%) и аорто-бедренное шунтирование (41,7%).
При проведении исследования выполняли сравнительный анализ эффективности разных видов оперативных вмешательств путем сопоставления таких показателей, как частота ангиографического успеха и отдаленные клинические результаты в течение 5 лет после проведения реваскуляризации.
Статистическую обработку данных выполняли с помощью методов описательнойстатистики. Характер распределения данных оценивали графическим методом и с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для обработки данных с нормальным распределением применяли параметрические методы: для сравнения двух независимых групп – t-критерий Стъюдента, для сравнения результатов первоначального и повторного обследования – парный t-тест. При распределении данных, отличном от нормального, использовали непараметрические методы: критерий Манна–Уитни, критерий Уилкоксона. Различия между показателями считали значимыми при p<0,05.
Результаты исследований
Несмотря на более высокое значение успешных ангиографических результатов после проведения эндоваскулярных вмешательств (рис. 1) статистически значимых различий между частотой ангиографического успеха между открытыми и эндоваскулярными операциями при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента выявить не удалось (р=0,0812).

Рис. 1. Соотношение частоты успешных и неудачных вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента
C целью выявления различий в частоте клинического успеха в течение 5 лет после операции, нами был выполнен сравнительный анализ данных показателей для разных видов оперативного вмешательства. Результаты данного анализа представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сравнительный анализ отдаленного клинического результата эндоваскулярных и открытых вмешательств при поражении аорто-подвздошного сегмента
Период наблюдения, мес. |
Эндоваскулярные вмешательства |
Открытые операции |
Статист. значим. различий (р) |
||
Число пациентов, n |
Частота клинич. успеха, % |
Число пациентов, n |
Частота клинич. успеха, % |
||
6 |
331 |
98,49 |
313 |
95,21 |
0,0712 |
12 |
321 |
95,33 |
301 |
90,73 |
0,0523 |
24 |
296 |
92,90 |
284 |
86,12 |
0,0507 |
36 |
265 |
90,94 |
259 |
81,71 |
0,0442 |
48 |
232 |
86,64 |
224 |
73,37 |
0,0376 |
60 |
195 |
82,05 |
193 |
67,19 |
0,0291 |
Как следует из представленных в таблице данных, уже через 1 год после оперативного вмешательства различия между частотой клинического успеха при разных видах операций приближаются к статистически значимым (р=0,0523). При этом достоверно более высокая частота клинического успеха после эндоваскулярного вмешательства отмечена через 3 года послеоперационного наблюдения. На рисунке 2 отмечена динамика показателей частоты клинического успеха в течение 5 лет после разных видов оперативного вмешательства при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента.

Рис. 2. Динамика частоты клинического успеха после разных видов оперативного вмешательства при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента
Для проведения детального сравнительного анализа клинических исходов эндоваскулярных вмешательств и открытых операций у больных с поражением артерий аортоподвздошного сегмента выполнили оценку значимости различий показателей первичной и вторичной проходимости артерий.
В таблице 2 представлены результаты сравнительного анализа первичной проходимости артерий в течение 5 лет после открытых и эндоваскулярных операций.
Таблица 2
Таблица 3
Сравнительный анализ первичной проходимости в течение 5 лет после эндоваскулярных и открытых операций при поражении аорто-подвздошного сегмента
Сравнительный анализ вторичной проходимости в течение 5 лет после эндоваскулярных и открытых операций при поражении аорто-подвздошного сегмента
Период наблюдения, мес. |
Эндоваскулярные вмешательства |
Открытые операции |
Статист. значим. различий (р) |
||
Число рестенозов |
Первичная проходим., % |
Число рестенозов |
Первичная проходим., % |
||
6 |
7 |
97,88 |
17 |
94,57 |
0,0872 |
12 |
12 |
96,26 |
31 |
89,7 |
0,0578 |
24 |
17 |
94,26 |
39 |
86,27 |
0,0497 |
36 |
16 |
93,96 |
40 |
84,56 |
0,0383 |
48 |
17 |
92,67 |
39 |
82,59 |
0,0346 |
60 |
18 |
90,76 |
37 |
80,83 |
0,0294 |
Период наблюдения, мес. |
Эндоваскулярные вмешательства |
Открытые операции |
Статист. значим. различий (р) |
||
Число пациентов, n |
Вторичная проходим., % |
Число пациентов, n |
Вторичная проходим., % |
||
6 |
331 |
98,1 |
313 |
95,2 |
0,0981 |
12 |
321 |
97,2 |
301 |
94,5 |
0,0914 |
24 |
296 |
96,6 |
284 |
91,3 |
0,0790 |
36 |
265 |
96,2 |
259 |
89,7 |
0,0513 |
48 |
232 |
94,7 |
224 |
87,8 |
0,0466 |
60 |
195 |
94,2 |
193 |
86,2 |
0,0421 |
Динамика показателей первичной проходимости в течение 5 лет после разных видов оперативного вмешательства при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Динамика первичной проходимости после разных видов оперативного вмешательства при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента
Результаты сравнительного анализа вторичной проходимости артерий аорто-подвздошного сегмента в течение 5 лет после открытых и эндоваскулярных операций представлены в таблице 3.
Таким образом, при проведении статистического анализа было установлено, что в течение трех лет после проведения открытых и эндоваскулярных операций статистически значимых различий в уровне вторичной проходимости не наблюдалось. Достоверные различия, заключающиеся в более высоких показателях вторичной проходимости после эндоваскулярных вмешательств, отмечены через 4 и 5 лет послеоперационного наблюдения.
На рисунке 4 отображена динамика показателей вторичной проходимости в течение пятилетнего периода наблюдения после открытых и эндоваскулярных вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента.

Рис. 4. Динамика вторичной проходимости после разных видов оперативных вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента
При выполнении сравнительного анализа частоты сохранения конечности в течение 5 лет после проведения разных видов операций реваскуляризации были выявлены ряд статистически значимых различий данного показателя между открытыми и эндоваскулярными вмешательствами.
В таблице 4 приведены результаты сравнительного анализа частоты сохранения конечности в течение пятилетнего периода наблюдения после разных видов оперативных вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента.
Опираясь на данные, представленные в таблице 4, можно заключить, что несмотря на более высокую частоту сохранения конечности в каждом временном периоде после проведения эндоваскулярных вмешательств, достоверных различий при сопоставлении данных показателей между открытыми и эндоваскулярными операциями получено не было. Необходимо отметить, что значимость различий между показателями сохранения конечности после разных видов оперативного лечения возрастала при увеличении временного периода наблюдения.
Таблица 4
Таблица 5
Сравнительный анализ частоты сохранения конечности в течение 5 лет после эндоваскулярных и открытых операций при поражении аорто-подвздошного сегмента
Сравнительный анализ выживаемости в течение 5 лет после эндоваскулярных и открытых операций при поражении аорто-подвздошного сегмента
Период наблюдения, мес. |
Эндоваскулярные вмешательства |
Открытые операции |
Статист. значим. различий (р) |
||
Случаи ампутации ко-нечн., n |
Частота сохранен. конечн., % |
Случаи ампутации ко-нечн., n |
Частота сохранен. конечн., % |
||
6 |
0 |
100 |
0 |
100 |
- |
12 |
0 |
100 |
1 |
99,67 |
0,8014 |
24 |
2 |
99,32 |
3 |
98,59 |
0,4970 |
36 |
1 |
98,87 |
4 |
96,9 |
0,1517 |
48 |
2 |
97,27 |
3 |
95,09 |
0,0946 |
60 |
2 |
96,41 |
4 |
92,23 |
0,0821 |
Период наблюдения, мес. |
Эндоваскулярные вмешательства |
Открытые операции |
Статист. значим. различий (р) |
||
Число летальных исходов, n |
Уровень выживаемости, % |
Число летальных исходов, n |
Уровень выживаемости, % |
||
6 |
0 |
100 |
0 |
100 |
- |
12 |
0 |
100 |
2 |
99,34 |
0,4024 |
24 |
2 |
100 |
1 |
98,94 |
0,3171 |
36 |
1 |
99,6 |
3 |
97,68 |
0,2866 |
48 |
2 |
98,71 |
4 |
95,54 |
0,1546 |
60 |
2 |
97,95 |
3 |
93,26 |
0,0920 |
Динамика частоты сохранения конечности в течение пятилетнего периода наблюдения после открытых и эндоваскулярных вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента отображена на рисунке 5.

Рис. 5. Динамика сохранения конечности после разных видов оперативных вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента
С целью сопоставления уровней выживаемости в отдаленном периоде после проведения открытых операций и эндоваскулярных вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента был проведен сравнительный анализ данных показателей. Результаты проведения данного анализа представлены в таблице 5.
Таким образом, согласно данным, полученным в результате проведения исследования и статистического анализа, достоверных различий в уровне выживаемости в течение 5 лет после проведения разных видов оперативных вмешательств не получено. Однако, как и в случае сравнительного анализа вторичной проходимости, отмечено возрастание значений статистически незначимых различий в зависимости от увеличения временного периода послеоперационного наблюдения.
Таким образом, несмотря на отсутствие статистически значимых различий, имеется тенденция к сохранению более высокого значения выживаемости в отдаленном периоде после эндоваскулярных вмешательств по сравнению с данным показателем после открытых операций.
На рисунке 6 приведен график, отображающий динамику показателей выживаемости в течение пятилетнего периода наблюдения после открытых и эндоваскулярных вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента.

Рис. 6. Динамика выживаемости после разных видов оперативных вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента
Заключение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что эндоваскулярные вмешательства являются более эффективным методом хирургического лечения окклюзион-но-стенотических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента по сравнению с открытыми операциями.
Отмечены достоверно более высокие показатели клинической эффективности эндоваскулярных вмешательств. Среди данных показателей можно выделить значимо большую частоту клинического успеха, а также более высокие параметры первичной и вторичной проходимости в отдаленные сроки после проведения операции. Необходимо отметить, что, несмотря на наличие номинально более высоких частоты сохранения конечности и уровня выживаемости после проведения эндоваскулярных вмешательств, достоверных различий данных показателей в сравнении с открытыми операциями не установлено.
Данное исследование выявило ряд значимых преимуществ применения эндоваскулярных вмешательств при лечении поражений артерий аорто-подвздошного сегмента по сравнению с открытыми операциями. Однако, на наш взгляд, необходимо дальнейшее изучение данного вопроса с целью разработки оптимальной тактики хирургического лечения ОСПАНК.
Список литературы Сравнительный анализ результатов эндоваскулярных и открытых вмешательств при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента
- Muir R.L. Peripheral arterial desease: pathophysiology, risk factors, diagnosis, treatment, and prevention. J. Vasc. Nurs, 2009, Vol. 27, no. 2, pp. 26-30
- Сумин А.Н. Распространенность мультифокального атеросклероза в различных возрастных группах / А.Н. Сумин, Р.А. Гайфу- лин, А.В. Безденежных, М.Г. Моськин, Е.В. Корок, А.В. Карпович, С.В. Иванов, О.Л. Барбараш, Л.С. Барбараш // Кардиология. 2010. Т. 52. № 6. С. 28-34
- Iida O., Uematsu M., Nagata S. et al. Stent fracture, TASC II CD lesion as restenosis factors, and cilostazol as a negative-restenosis factor within a yearfollowing nitinol stent implantation in the superficial femoral artery. JACC. 2010, Vol. 55, p. 180
- Cambou J.P., Aboyans V. Characteristics and outcome of patients hospitalized for lower extremity peripheral artery desease in France: the CO- PART registry. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg, 2010, Vol. 39., no. 5. pp. 77-85
- Черненко В.Ф., Гончаренко А.Г., Шувалов А.Ю., и др. Потеря трудоспособности и динамика инвалидизации больных с поражениями сосудов конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11. № 2. С. 21-27
- Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгеноваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. C. 291-310
- Matsagkas M., Kouvelos G., Arnauoutoglou E., Papa N., Labro- poulos N., Tassiopoulos A. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis. Ann. Vasc. Surg, 2011, Vol. 25, no. 8, pp. 1063-1069
- Perera G.B., Lyden S.P. Current trends in lower extremity revascularization. Surg. Clin. North Am, 2007, Vol. 87, no. 5, pp.1135-1147