Сравнительный анализ результатов комплексного лечения местнораспространенного рака молочной железы с использованием ускоренного и конвенционального режимов облучения

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения в мире. В России более четверти больных РМЖ с впервые установленным диагнозом имеют III стадию заболевания (Т3N1M0, T0–3N2–3M0, T4N0–3M0), относимую к местнораспространенным процессам. Лечение данной когорты больных остается сложной и не решенной до конца проблемой. При всем многообразии ис- пользуемых методик пятилетняя выживаемость пациенток с местнораспространенным РМЖ колеблется от 35 до 70 % [1, 2, 4, 6].

В лечении наибольшее применение получил комплексный подход, предусматривающий совместное использование лучевого, хирургического и лекарственного методов [2, 3]. Использование модифицированных методик лучевой терапии (ЛТ) увеличивает абластичность оперативного вмеша- тельства и при дробно-протяженном облучении местнораспространенных процессов способствует также повышению операбельности [1, 7, 9]. При некоторых неблагоприятных формах РМЖ результаты даже комплексного лечения остаются неудовлетворительными, в частности, при отечноинфильтративном раке пятилетняя выживаемость составляет 5–45 %, а число местных рецидивов достигает 35–80 % [4, 5, 8]. Модифицированные методики с эскалацией дозы редко включаются в схемы комплексного лечения больных РМЖ, хотя накопленный мировой опыт свидетельствует о перспективности подобного подхода [1, 2, 5].

Материал и методы

Представлены результаты лечения 172 больных РМЖ, которые получили радикальный курс фотонной ЛТ в качестве компонента комплексного лечения. Из них 66 пациенткам проведен радикальный курс по модифицированной (ускоренной) методике ЛТ (основная группа), 106 – традиционный (конвенциональный) курс ЛТ (контрольная группа). В основной группе облучение проводили ускоренным курсом (1,5 Гр 2 раза в день с интервалом 5–6 ч). СОД на стернальную и подключичную зоны составила 51 Гр (изоэффективно 60 Гр традиционного курса), на молочную железу – 60 Гр (изоэффективно 70 Гр традиционного курса). Больным контрольной группы проводили конвенциональную ЛТ (РОД 2 Гр, 5 раз в нед до СOД 60 Гр). Перед радикальным курсом ЛТ больным были проведены 4 курса полихимиотерапии (ПХТ) по схемам FAC, ATAX. Затем на фоне облучения проводили 1–2 курса ПХТ по тем же схемам. В последующем всем пациенткам проводили еще от 4 до 6 курсов ПХТ. Больные с положительным HER2 статусом получали терапию герцептином, при гормонозависимом раке проводили стандартное лечение антиэстроге-нами и ингибиторами ароматазы.

У всех больных выявлен местнораспространенный опухолевый процесс, соответствующий III стадии РМЖ (табл. 1). В основной группе стадия IIIА зарегистрирована у 7 (10,3 %) пациенток, IIIB – у 53 (80,4 %), IIIС – у 6 (9,1%). По данным гистологического заключения III степень злокачественности была установлена у 11 (16,6 %) пациенток, II степень – у 55 (83,4 %). В контрольной группе стадия IIIA отмечена у 27 (25,5 %) пациенток, IIIB – у 67 (63,2 %), IIIC стадия (метастазы в надключичные лимфоузлы на стороне поражения) – у 12 (11,3 %). Распространенность Т4 установлена у 55 (83,3 %) пациенток, получавших модифицированную терапию, и у 79 (74,5 %) – им была проведена традиционная ЛТ. Метастатическое поражение лимфатических узлов выявлено у большинства больных: в основной группе – у 66 (100 %), в контрольной группе – у 92 (96,8 %). Относящиеся к неблагоприятным формам отечно-инфильтративный и инфильтративно-язвенный варианты РМЖ диагностированы у 15 (22,7 %) пациенток в основной группе и у 26 (24,5 %) – в контрольной.

Через месяц после окончания лечения проводили оценку его эффективности по клиническим и рентгенологическим критериям, при согласии пациентки и отсутствии противопоказаний выполняли радикальную мастэктомию. Анализ отдаленных результатов проводился с использованием таблиц

Таблица 1

Распространенность процесса Модифицированная ЛТ (основная группа) Традиционная ЛТ (контрольная группа) Всего T2N2 0 - 4 3,8 % 4 III А T3N1 2 3,0 % 5 4,7 % 7 T3N2 5 7,6 % 18 17,0 % 23 T4N0 0 - 4 3,8 % 4 III В T4N1 29 43,9 % 16 15,1 % 45 T4N2 24 36,4 % 46 43,4 % 70 T4N3а 0 - 1 0,9 % 1 T2N3с 2 3,0 % 3 2,8 % 5 III C T3N3с 2 3,0 % 3 2,8 % 5 T4N3с 2 3,0 % 6 5,7 % 8 распределение больных в группах по стадиям заболевания

дожития, достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов лечения показал, что полная регрессия опухоли в основной группе отмечена в 25,7 %, в контрольной – в 0,9 % случаев (р<0,001). В то же время в основной группе отсутствие значимого эффекта со стороны опухоли наблюдалось только в 13,6 %, тогда как в контрольной группе у 50,9 % пациенток регрессия опухоли была менее 50 %. Таким образом, методика модифицированной ЛТ обеспечивала значительное увеличение непосредственной эффективности лечения (табл. 2).

В ходе исследования проанализированы результаты наблюдений за больными основной и контрольной групп в ближайшие и отдаленные сроки. Сравнительный анализ общей погодовой выживаемости больных РМЖ после проведенного радикального курса ЛТ свидетельствует, что использование модифицированной методики по сравнению с традиционной позволяет повысить общую выживаемость пациенток при сроках наблюдения от 2 до 5 лет (табл. 3). Так, пятилетняя общая выживаемость при использовании ускоренного курса возросла на 18,7 % (р<0,02) по сравнению с контрольной группой. Наибольшее снижение выживаемости больных в обеих группах отмечается на втором-третьем годах наблюдения.

Анализ отдаленных результатов позволил выявить преимущество модифицированной методики лучевой терапии по сравнению с традиционной по показателям выживаемости без признаков болезни (табл. 4). Через пять лет наблюдения различие между группами составило 19,7 % (р<0,02).

Таблица 2

Cтепень регрессии опухоли	Модифицированная ЛТ (n=66)	Традиционная ЛТ (n=106)	р
Полная	17 (25,7 ± 4,6 %)	1 (0,9 ± 0,9 %)	<0,001
>50 %	40 (60,6 ± 5,0 %)	51 (48,1 ± 4,8 %)	> 0,1
<50 %	9 (13,7 ± 3,4 %)	54 (51,0 ± 4,9 %)	< 0,001

Таблица 3

Сроки наблюдения	Модифицированная ЛТ (n=66)	Традиционная ЛТ (n=106)	р
1 год	93,7 ± 4,3 %	91,9 ± 2,7 %	>0,5
2 года	87,2 ± 5,2 %	74,1 ± 4,6 %	<0,05
3 года	75,5 ± 6,6 %	55,6 ± 5,8 %	<0,005
4 года	70,7 ± 7,1 %	46,7 ± 6,3 %	<0,005
5 лет	60,2 ± 7,9 %	41,5 ± 6,6 %	<0,005

Таблица 4 выживаемость без признаков болезни у больных раком молочной железы, получивших радикальный курс лучевой терапии

Сроки наблюдения Модифицированная ЛТ (n=66) Традиционная ЛТ (n=106) р 1 год 88,4 ± 4,8 % 80,8 ± 3,0 % >0,05 2 года 74,2 ± 6,0 % 61,4 ± 5,2 % <0,05 3 года 63,0 ± 6,3 % 51,1 ± 5,8 % <0,05 4 года 59,6 ± 7,2 % 43,1 ± 6,5 % <0,05 5 лет 56,1 ± 7,5 % 36,4 ± 7,0 % <0,05 регрессия опухоли в зависимости от метода лучевой терапии

общая выживаемость больных раком молочной железы

По мнению многих исследователей, местные рецидивы сами являются источником метастазирования, как и рецидивы регионарных метастазов в лимфатические узлы. Учитывая, что эффекты лучевого воздействия должны преимущественно реализовываться через снижение случаев местного рецидивирования, нам представлялось целесообразным провести анализ данного показателя у пациенток, получивших радикальный курс ЛТ. Полученные данные показали, что в течение пяти лет наблюдения рецидивы развились у 5 (7,6 %) больных основной группы, в то время как в контрольной группе данный показатель составил 36,3 % (р<0,005). Нужно отметить, что в обеих группах рецидивы развивались только в течение 4 лет наблюдения. В контрольной группе они появля- лись достаточно равномерно на протяжении этого промежутка времени, а в основной группе большинство их зарегистрировано в течение второго года наблюдения (табл. 5). Частота возникновения рецидивов РМЖ после химиолучевой терапии сопоставима с лучшими результатами, полученными другими исследователями. При этом отмечена корреляция между местными результатами лечения и выживаемостью больных [6, 7, 9].

Анализ результатов лечения оперированных и неоперированных больных как в целом, так и в подгруппах не выявил достоверных различий между данными категориями больных ни по одному из показателей на всех сроках наблюдения. В данном исследовании использование комбинаций консервативного лечения с оперативным вмеша-

Таблица 5

Местная погодовая излеченность больных раком молочной железы после радикального курса лучевой терапии

Сроки наблюдения	Модифицированная ЛТ (n=66)	Традиционная ЛТ (n=106)	р
1 год	100	93,7 ± 2,5 %	<0,05
2 года	92,0 ± 3,6 %	87,8 ± 3,7 %	>0,05
3 года	92,0 ± 3,6 %	80,0 ± 5,6 %	<0,01
4 года	89,9 ± 5,3 %	63,5 ± 11,0 %	<0,005
5 лет	89,9 ± 5,3 %	63,5 ± 11,0 %	<0,005

Таблица 6

Частота местных лучевых реакций и повреждений в сравнительных группах

Лучевые реакции и повреждения I–II ст.	Модифицированная ЛТ (n=66)	Традиционная ЛТ (n=106)	р
Пульмонит	4 (6,1 %)	4 (4,3 %)	>0,05
Эзофагит	2 (3,0 %)	1 (0,9 %)	>0,05
Гиперемия кожи	15 (22,7 %)	5 (4,7 %)	>0,5
Сухой эпидермит	11 (16,7 %)	39 (36,8 %)	>0,5
Влажный эпидермит	6 (9,0 %)	59 (55,7 %)	>0,5
Атрофия кожи*	1 (1,6 %)	1 (1,2 %)	>0,5
Лучевая язва*	-	1 (1,2 %)	>0,2
Постлучевой фиброз*	10 (15,6 %)	10 (10,9 %)	>0,5
Плексит*	4 (4,2 %)	2 (2,2 %)	>0,05
Постлучевой фиброз легкого*	11 (16,7 %)	3 (3,3 %)	>0,1
Отек конечности	7 (10,6 %)	4 (4,3 %)	>0,2

Примечание: * – поздние лучевые повреждения оценены у 64 больных основной группы и у 92 больных контрольной группы.

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2013. № 3 (57)

тельством не привело к улучшению отдаленных результатов лечения больных местнораспространенным РМЖ, несмотря на то, что оперативному вмешательству подвергались больные только с IIIА и IIIВ стадиями.

Оценка ранних и поздних местных лучевых реакций и повреждений в обеих группах показала, что включение модифицированной методики ЛТ в комплексное лечение больных РМЖ не привело к значительному увеличению числа осложнений по сравнению с контрольной группой и существенно не влияло на качество жизни пациенток. Наиболее тяжелыми выявленными лучевыми повреждениями были лучевые язвы, в каждой группе было по одной такой пациентке. Лучевые реакции и повреждения кожи чаще имели место у больных контрольной группы по сравнению с основной, однако различия статистически недостоверны (табл. 6). Полученные данные свидетельствуют об удовлетворительной переносимости методики ускоренного облучения нормальными тканями.

Таким образом, использование ускоренного курса облучения в комплексном лечении больных раком молочной железы III стадии позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения при удовлетворительной переносимости и без снижения качества жизни больных.