Сравнительный анализ результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости с применением монолатерального спице-стержневого устройства собственной конструкции и чрескостных фиксирующих спиц

¹ Введение. Переломы шейки бедренной кости занимают третье место у больных пожилого и старческого возраста, уступая лишь переломам лучевой и плечевой костей, и составляют до 70 % от всех повреждений проксимального отдела бедра [1]. Вместе с тем производственный и особенно дорожно-транспортный травматизм вследствие увеличения скоростей на дорогах приводит к росту числа повреждений шейки бедра у молодых и средних возрастных групп (В. М. Лирцман, 1997, цит. по В. М. Шигареву, 2007 [2]). По данным литературы и статистическим отчетам, число больных с переломами шейки бедренной кости во всем мире в 1990 г. составляло 1,3 млн и, согласно прогнозам, в 2025 г. это число удвоится, а к 2050 г. достигнет 4,5 млн в год [3]. Летальность при переломах шейки бедра в течение года после травмы достигает 36%, что связано с декомпенсацией имевшихся на момент травмы сопутствующих заболеваний, что имеет место у большинства больных (65% случаев) [4]. Решающая роль в обеспечении выживаемости пациентов, медицинской и социальной их реабилитации принадлежит активизации больных в ранние сроки после адекватного остеосинтеза или эндопротезирования тазобедренного сустава [5]. Несмотря на стремительное развитие в последние десятилетия эндопротезирования, остеосинтез по-прежнему является основным хирургическим методом лечения переломов шейки бедренной кости [6, 7], который в настоящее время широко освещается в научной и патентной литературе [8–11]. До последнего времени остается актуальной разработка новых способов лечения больных с переломами шейки бедра.

Для улучшения результатов лечения нами ранее было разработано монолатеральное спице-стержне-вое устройство для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости [12]. Данное устройство позволяет в заданном направлении вводить в кость элементы фиксации (спицы и компрессирующий стержень) и обеспечивать компрессию на стыке между отломками и их стабильную фиксацию. Результаты лечения оказались обнадеживающими [13]. Сравнительный анализ результатов лечения больных с применением данной методики не проводился.

Цель исследования : проанализировать результаты оперативного лечения у больных с переломами шейки бедренной кости в группах с применением остеосинтеза разработанным монолатеральным спи-це-стержневым устройством и пучком спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова.

Материал и методы. Под наблюдением находились 87 больных с переломами шейки бедренной

кости, пролеченные в клинике РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова в период с 2000 по 2013 г. Для анализа эффективности лечения больных с переломами шейки бедра в зависимости от примененной методики лечения больные были разделены на 2 группы: I группа — пострадавшим выполнен остеосинтез шейки бедренной кости пучком спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова (64 пациента), причем в 26 случаях производили фиксацию и разгрузку тазобедренного сустава аппаратом Илизарова; II группа — для остеосинтеза шейки бедренной кости применено разработанное монолатеральное спицестержневое устройство (23 больных), в 6 случаях производили фиксацию и разгрузку тазобедренного сустава аппаратом Илизарова (рис. 1 а, б), показаниями для которых у больных обеих групп являлись выраженный остеопороз бедренной кости, повышенный вес тела.

Операции осуществляли с применением комплекта для чрескостного остеосинтеза по Г. А. Илизарову, выпускаемого ФГУП «Опытный завод РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова» Минздрава России (рег. удостоверение № ФСР 2007/00756 от 30 июля 2012 г.), стандартного операционного инструментария. Разработанное устройство для лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями апробировано в клинике (имеется разрешение для апробации в клинике комитета по этике ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова» Минздрава России). Исследование эффективности устройства проводилось в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинской декларации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

В двух группах больных изучены: длительность операции, продолжительность остеосинтеза, осложнения и результаты лечения (в сроках через один год после демонтажа фиксаторов) с применением модифицированной шкалы Любошица–Маттиса–Шварц-берга [14].

Разработанное монолатеральное спице-стержне-вое устройство использовали следующим образом.

В ходе операции, после закрытой репозиции костных отломков проксимального отдела бедра тракцией по оси с отведением и внутренней ротации, на ортопедическом столе проводили в области большого вертела и средней трети бедренной кости два винтовых стержня 12 (рис. 2 а, б), которые крепили к опоре 1 с помощью резьбовых втулок 11. Посредством вращения резьбовых тяг 4, 10 опору 1 устанавливали параллельно бедренной кости. После этого направитель 17 устанавливали в среднее отверстие планки

а)

б)

Рис. 1. Монолатеральное спице-стержневое устройство: а) эскиз устройства, б) внешний вид после монтажа на больном

а)

б)

Рис. 2. Схема монолатерального спице-стержневого устройства: а) в разборном и б) сборном видах. В тексте не указаны следующие технические элементы устройства, которые не используются в ходе операции, но являются составными ее частями: 2 — т-образный паз, 3 — ползун, 5 — резьбовое отверстие, 6 — проточка, 7 — болт, 8 — прямоугольная головка болта, 9 — поперечное резьбовое отверстие, 16 — резьбовое отверстие опоры, 19 — буртик направителя

(на рис. 2 показана группа отверстий 13), а в сквозной канал 18 направителя 17 проводили спицу 14 до введения в головку бедренной кости. Производили рентгенографию ЭОП проксимального отдела бедра в прямой и аксиальной проекциях. Затем рассчитывали угловое и линейное отклонение спицы от оси шейки бедренной кости. Спицу 14 удаляли и с учетом рентгенограмм осуществляли смещение опоры 1 посредством резьбовых тяг 4 и 10 на необходимую угловую и линейную величины. После коррекции положения опоры 1 направитель 17 поэтапно вводили в верхнее и нижнее отверстия 13 и через сквозной канал 18 направителя 17 поэтапно проводили спицы 14. Через отверстие 20 в отломки кости вводили компрессионный стержень-шуруп 21 с гайками 23, 24, 25, устанавливали шайбы 22. Спицы 14 под контролем ЭОП с помощью дрели выводили из проксимального отломка. Для компрессии отломков кости откручивали гайку 23 и закручивали гайки 24 и 25 (контргайка). Факт компрессии определяли с помощью ЭОП. Спицы 14 погружали дрелью в проксимальный отломок кости. Затем направитель 17 устанавливали в сле-

Таблица 1

Распределение больных I группы c переломами шейки бедра по анатомической локализации перелома, степени смещения костных отломков (по Garden) и угла перелома (по F. Pauwels)

	Степень смещения костных отломков (по Garden) и угол перелома (по F. Pauwels)										ИТОГО
Анатомическая локализация перелома		I	II			III			IV
	<30°	>50°	<30°	30– 50°	>50°	<30°	30– 50°	>50°	30– 50°	>50°
Субкапитальный	-	1	2	4	7	-	4	6	-	3	27
Трансцервикальный	1	-	2	3	6	1	5	5	2	-	25
Базальный	1	-	1	4	-	1	3	2	-	-	12
ВСЕГО	2	1	5	11	13	2	12	13	2	3	64

Таблица 2

Распределение больных II группы c переломами шейки бедра по анатомической локализации перелома, степени смещения костных отломков (по Garden) и угла перелома (по F. Pauwels)

Степень смещения костных отломков (по Garden) и угол перелома (по F. Pauwels) ИТОГО Анатомическая локализация перелома II III 30–50° >50° <30° 30–50° >50° Субкапитальный 1 - 2 7 7 17 Трансцервикальный - 1 - - 2 3 Базальный - 1 - 1 1 3 ВСЕГО 1 2 2 8 10 23 дующие отверстия 13 и фиксировали спицы 14 болтами 15.

Наличие у данного устройства компрессирующего стержня позволяло осуществить во всех случаях дозированную поддерживаемую компрессию на стыке отломков. В процессе фиксации для стимуляции остеогенеза в зоне перелома осуществляли дозированное удаление диафиксирующих спиц из шейки бедра.

Все больные поступали на лечение в клинику через 3–6 дней после травмы. Операции у больных обеих групп производились под спинальной анестезией, на скелетном вытяжении и после закрытой ручной репозиции костных отломков. Со вторых суток больные активизировались, с помощью инструктора ЛФК обучались походке с использованием дополнительных средств опоры с постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную конечность, приступали к разработке движений в смежных суставах.

В I группе мужчин было 39 (61 %), женщин 25 (39%). Из 64 больных 51 (79,5%) были в возрасте 30-59 лет, 13 больных (20,5%) — 60-76 лет. У больных II группы мужчин было 17 (74%), женщин 6 (26%). Из 23 больных 13 (56,5%) были в возрасте от 30 до 60 лет, 10 больных (43,5%) старше 60 лет.

У больных обеих групп чаще всего встречались субкапитальные переломы шейки бедренной кости (42,2 и 74,0% соответственно), затем трансцервикальные (39,1 и 13,0% соответственно) и базальные (18,7 и 13,0% соответственно) (табл. 1, 2). Согласно классификации переломов шейки бедренной кости по степени смещения костных отломков, чаще всего встречались переломы Горден 11-111 ст. (87,5% у пострадавших I (56 человек) и 100,0% у пострадавших II (27 человек) групп). По классификации Пауэльса вертикально нестабильные переломы встречались в обеих группах у 28 больных.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m). Для сравнения двух независимых выборок по уровню признака применяли непараметрический статистический критерий — U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался р<0,05.

Результаты. При сравнении длительности операций выявлено, что у больных II группы она была в 1,4–1,5 раза меньше, чем в I группе больных. Длительность фиксации костных отломков у больных с III степенью смещения соответствовала 90±6 (I группа) и 76±4 дням (II группа) (наблюдалось снижение показателя у пациентов II группы в 1,2 раза). Длительность стационарного лечения составила у пострадавших первой и второй группы со II степенью смещения костных фрагментов соответственно 91±12 и 76±9 дней (снижение показателя у пациентов II группы в 1,2 раза) и с III степенью смещения — 114±7 и 37±11 дней соответственно (снижение в 3 раза). У больных II группы c III степенью смещения костных фрагментов (по Garden) по сравнению с данным показателем у пострадавших I группы с углом перелома 30-50º (по F. Pauwels) длительность операции была меньше в 1,6 раза, длительность остеосинтеза — в 1,2 раза, длительность стационарного лечения была снижена в 3 раза; с углом перелома более 50º (по F. Pauwels) длительность операции была меньше в 1,2 раза, длительность остеосинтеза — в 1,3 раза, длительность стационарного лечения была снижена в 1,8 раза. Все отличия по критерию Манна–Уитни являлись достоверными.

В зависимости от анатомической локализации перелома у пострадавших II группы по сравнению с больными I группы:

при субкапитальном переломе были сниженными: длительность операции в 1,6 раза, длительность остеосинтеза в 1,3 раза, длительность стационарного лечения в 2 раза (отличия достоверные);

при трансцервикальном переломе длительность операции была сниженной в 1,3 раза, длительность остеосинтеза и длительность стационарного лечения также были сниженными соответственно в 1,3 раза и в 2,8 раза (отличия по критерию Манна–Уитни являлись не достоверными);

при базальном переломе длительность операции существенно не отличалась, длительность остеосинтеза была снижена в 1,2 раза (отличие не достоверно), длительность стационарного лечения также снижена в 2,2 раза (отличие достоверно).

Сращение перелома у больных I группы достигнуто у 40 (62,5%) больных. Среди осложнений у данной группы больных встретились (табл. 3): несращение и формирование ложного сустава — в 21 случае (32,8%), асептический некроз головки бедра наблюдался в 3 (4,7%) случаях, анкилоз тазобедренного сустава — в одном (1,6%) случае, переломы и мигра- ция спиц в полость сустава и малый таз (3 больных, 4,7%), вырезание спиц из головки бедра в 3 (4,7%) случаях. Всего выявлено 61 осложнение.

Во II группе больных несращение перелома выявлено в одном случае (у больного 64 лет) (табл. 3). Осложнения у данной группы больных встретились в 6 случаях: воспаление мягких тканей около спиц, умеренное вторичное смещение костных отломков (пациент во время остеосинтеза упал на область оперированной конечности) и перелом спиц.

Проанализированы результаты лечения больных в двух группах в зависимости от степени смещения костных фрагментов, угла перелома, его анатомической локализации.

В I группе (табл. 4, 5) хорошие результаты были у 32 (50%) больных, удовлетворительные — в 7 (10,9%) случаях, неудовлетворительные — в 25 (39,1%) случаях, что было обусловлено несраще-нием кости, асептическим некрозом головки и анкилозом тазобедренного сустава. Выявлено, что с увеличением степени смещения костных фрагментов и угла перелома количество отрицательных результатов лечения увеличивается. Локализация перелома шейки бедренной кости не влияла на результаты лечения.

Таблица 3

Количество осложнений у больных с переломами шейки бедра в зависимости от примененной методики лечения

Осложнения	Группа больных		Итого
	I	II
Несращение и формирование ложного сустава	21	1	22
Несращение и асептический некроз головки бедра	3	-	3
Анкилоз тазобедренного сустава	1	-	1
Воспаления мягких тканей вокруг фиксирующих элементов	7	3	10
Вырезание спиц из головки бедра	3	-	3
Вторичное смещение	18	1	19
Перелом спиц	5	1	6
Перелом и миграция спиц	3	-	3
Всего	61	6	67

Таблица 4

Распределение больных по отдаленным результатам лечения больных I группы с переломами шейки бедра в зависимости от анатомической локализации перелома, степени смещения костных фрагментов, угла перелома

Степень смещения костных фрагментов	Угол перелома	Отдаленный результат лечения			Всего
		хороший	удовлетворительный	Неудовлетворительный
	<30°	2	-	-	2
I	>50°	1	-	-	1
	<30°	4	-	1	5
II	30–50°	5	3	3	11
	>50°	7	-	6	13
	<30°	1	1	-	2
III	30–50°	3	3	6	12
	>50°	7	-	6	13
IV	30–50°	1	-	1	2
	>50°	1	-	2	3
Итого		32	7	25	64

Таблица 5

Распределение больных по отдаленным результатам лечения больных I группы с переломами шейки бедра в зависимости от анатомической локализации перелома

Анатомическая локализация перелома	Отдаленный результат лечения						Всего
	хороший		удовлетворительный		неудовлетворительный
	абс.	%	абс	%	абс	%	абс	%
Субкапитальный	14	51,9	3	11,1	10	37,0	27	100
Трансцервикальный	12	48,0	2	8,0	11	44,0	25	100
Базальный	6	50,0	2	16,7	4	33,3	12	100
Итого	32	50,0	7	10,9	25	39,1	64	100

Таблица 6

Распределение больных по отдаленным результатам лечения больных II группы с переломами шейки бедра в зависимости от анатомической локализации перелома, степени смещения костных фрагментов, угла перелома

Степень смещения костных фрагментов	Угол перелома	Отдаленный результат лечения			Всего
		хороший	удовлетворительный	неудовлетворительный
II	30–50°	-	-	1	1
	>50°	2	-	-	2
	<30°	2	-	-	2
III	30–50°	8	-	-	8
	>50°	8	2	-	10
Итого		20	2	1	23

Таблица 7

Распределение больных по отдаленным результатам лечения больных II группы с переломами шейки бедра в зависимости от анатомической локализации перелома

Анатомическая локализация перелома	Отдаленный результат лечения			Всего
	хороший	удовлетворительный	неудовлетворительный
Субкапитальный	15	1	1	17
Трансцервикальный	2	1	-	3
Базальный	3	-	-	3
Итого	20	2	1	23

В II группе (табл. 6, 7) хорошие результаты были у 20 (87%) больных, удовлетворительные — в 2 (8,7%) случаях, неудовлетворительные — в одном (4,3%) случае. Локализация перелома шейки бедренной кости при выполнении остеосинтеза монолатеральным спице-стержневым устройством не влияла на результат лечения. Неудовлетворительный результат был обусловлен ранним снятием устройства (на 49-е сутки остеосинтеза) в связи с воспалением мягких тканей около спиц. Пациент направлен на эндопротезирование тазобедренного сустава. У этой группы больных степень смещения костных фрагментов, величина угла перелома и локализация перелома шейки бедренной кости не влияли на результаты лечения.

Положительные результаты лечения разработанным монолатеральным устройством подтверждаются одним из клинических наблюдений.

Больной Р., 75 лет, поступил в клинику с закрытым субкапитальным переломом шейки левой бедренной кости (рис. 3). Произведен остеосинтез шейки бедренной кости монолатеральным спице-стержневым устройством с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом Илизарова. На контрольной рентгеногра- фии видно, что имеется хорошая адаптация костных отломков (рис. 4). Через 1 месяц произведен демонтаж аппарата Илизарова, тазобедренный сустав освобожден (рис. 5). Осложнений не было. Через 3 месяца аппарат демонтирован полностью (рис. 6). Жалоб нет. Анатомо-функциональный результат хороший (рис. 7).

Обсуждение. Несмотря на изобретение около 130 различных фиксаторов для остеосинтеза, процент неудовлетворительных результатов функциональной реабилитации больных колеблется от 18 до 80% (Попова Т П., 1997; Войтович А. В., 2000) (цитата по Д. Н. Ефимову, 2011 [15]). Принципиальное противоречие остеосинтезов заключается в том, что небольшие конструкции не обеспечивают стабильной фиксации, а большие — разрушают костные фрагменты и нарушают кровоснабжение. Кроме того, известно, что стабильная фиксация костных фрагментов, необходимая для первичного сращения перелома, обеспечивается только за счет давления и контакта между ними при компрессионном остеосинтезе. Большинство имплантатов создают одномоментную межот-ломковую компрессию во время операции. Она прекращается после единственного эпизода перегрузки

Рис. 3. Фото с рентгенограмм левого тазобедренного сустава больного Р., 75 лет, с закрытым субкапитальным переломом шейки бедренной кости при поступлении

Рис. 4. Фото с рентгенограмм левого тазобедренного сустава больного Р., 75 лет, с закрытым субкапитальным переломом шейки бедренной кости, после остеосинтеза устройством с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом Илизарова

Рис. 5. Фото с рентгенограмм левого тазобедренного сустава больного Р., 75 лет, с закрытым субкапитальным переломом шейки бедренной кости, после остеосинтеза устройством

Рис. 6. Фото с рентгенограмм левого тазобедренного сустава больного Р., 75 лет, с закрытым субкапитальным переломом шейки бедренной кости, через 3 месяца после демонтажа устройства

Рис. 7. Фото больного Р., 75 лет, через 3 месяца после демонтажа устройства

с разрушением костной ткани в зоне ее контакта с имплантатом [16].

В известной мере сглаживает эти противоречия разработанное монолатеральное спице-стержневое устройство, которое позволяет объединить в одной конструкции небольшие габариты, сохранение целостности костных фрагментов и необходимую жесткость фиксации. Кроме того, оно позволяет осуществлять дозированную поддерживающую компрессию на весь период лечения.

Сравнительный анализ результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости показал, что применение разработанного монолатераль-ного спице-стержневого устройства сопровождается снижением количества осложнений в 4 раза по сравнению с остеосинтезом пучком спиц и фиксацией их в аппарате Илизарова. При этом положительные результаты лечения составляют 95,7%, в то время как при остеосинтезе аппаратом Илизарова — 60,9%.

Недостатком методики чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова явилось отсутствие динамической компрессии и стабильной фиксации между отломками, что выражалось в визуализации на рентгенограммах щели между костными отломками и деформации спиц (16 пациентов, 25%), Выполнение данных операций требовало хорошей практической и теоретической подготовки хирурга.

При применении монолатерального спице-стерж-невого устройства для остеосинтеза шейки бедренной кости (II группа больных) по сравнению с остеосинтезом пучком спиц (I группа больных) выявлено сокращение длительности оперативного лечения (в 1,3–1,6 раза). Раннюю выписку из стационара больных II группы, на наш взгляд, можно косвенно объяснить снижением количества ошибок и осложнений, при которых выполняли дополнительные манипуляции и продолжали стационарное лечение.

Заключение. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости монолатеральным спице-стержневым устройством предложенной конструкции позволил в 95,7% случаев получить положительные результаты лечения пострадавших, в то время как скрепление костных отломков пучком спиц с фиксацией их в аппарате Илизарова — только в 60,9%. Это свидетельствует о том, что разработанное устройство обеспечивает высокую надежность фиксации костных отломков. Сравнительный анализ показал, что использование монолатерального спице-стержневого устройства сопровождается уменьшением в 4 раза количества осложнений, связанных с недостаточной жесткостью фиксации и отсутствием межотломковой компрессии.