Сравнительный анализ состояния эндометрия женщин, страдающих ановуляторным и трубно-перитонеальным бесплодием

Среди причин ановуляции в репродуктивной гинекологии на первое место выходит СПКЯ, частота которого в структуре эндокринного бесплодия достигает 75 % [1].

Механизм развития ановуляции при СПКЯ тесно связан с гиперандрогений и инсулино-резистентностью. Кроме того, определенную роль имеет нарушение жирового обмена. При ожирении в адипозоцитах, независимо от гонадотропной регуляции, активируется ароматизация тестостерона и андростендиона в эстрадиол и эстрон, соответственно [2]. Результатом этого синтеза является развитие ановуляции и нарушение состояния эндометрия [3].

Еще одной причиной ановуляции является гипоталамо-гипофизарная дисфункция, результатом которой является нарушение соотношения лютропина и фоллитропина [4] или гиперпролактинемия. Оба состояния приводят к абсолютной или относительной гиперэстроге-немии, результатом которой также является нарушение состояния эндометрия в силу неполноценности секреторной фазы менструального цикла [5].

На последнем месте в структуре эндокринных причин бесплодия стоят нарушения гонадного синтеза, связанные с изменениями функции яичников в результате хронических воспалительных заболеваний - сальпингоофорита или эндометрит [6]. Отметим, что причины бесплодия при этой патологии носят обычно смешанный характер и на первое место выходит не ановуляция, а трубно-перитонеальные нарушения или нарушения рецепции эндометрия, обусловленные структурными изменениями тканей репродуктивных органов [7]. Состояние эндометрия оценивается в процессе подготовки к ЭКО, поскольку именно от него зависит успешность проводимого протокола.

В связи с изложенным, нами была проведена сравнительная оценка состояния эндометрия женщин, планирующих проведение ЭКО.

Было обследовано 98 женщин с ановуляторной и 81 пациентка с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Все женщины находились в возрасте 25–35 лет (средний возраст в группах составил 27 ± 2,1 год). У всех пациенток был достаточный овариальный резерв, а длительность бесплодия составляла в среднем 4,5 ± 0,5 лет.

Исследования проводились в рамках подготовки к ЭКО на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной медицинский центр Династия» с 2015 по 2019 гг.

Для оценки состояния эндометрия перед проведением ЭКО всем женщинам сравниваемых групп была проведено гистологическое исследование эндометрия для определения готовности к ПЭ, а также иммуногистохимическое исследование эстрогеновых и прогестероновых рецепторов и содержание Ki67.

Для получения биопсии и оценки состояния эндометрия всем женщинам проводилась гистероскопия. Исследование проводилось во второй фазе менструального цикла с 21 по 23 дни, после подтверждения готовности эндометрия при ультразвуковом исследовании. Накануне проведения гистероскопического исследования опорожняли кишечник, мочевой пузырь и проводили санацию половых путей женщины 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата.

Отметим, что в большинстве случаев гистероскопическая картина отражала фазу секреции: толстый, складчатый эндометрий, иногда с полиповидными разрастаниями, с богатым сосудистым рисунком. Цвет эндометрия при этом был от ярко-розового до красного. Четко обозначались протоки желез. Отметим, что у 6 (3,3 ± 1,3 %) женщин, страдающих трубноперитонеальной формой бесплодия, гистероскопическая картина была несколько иной: сосудистый рисунок был усилен, в полости матки регистрировались соединительнотканные тяжи, эндометрий был неоднородного цвета, различной толщины. Протоки желез четко не регистрировались.

Еще одним вариантом гистероскопической картины был хронический эндометрит, который визуально выявлялся у 29 (16,2 ± 2,8 %) женщин обеих групп. При осмотре таких пациенток, стенки матки были гиперемированы, при подаче жидкости и движении инструментов - легко травмировалась и кровоточила. Частично определялись участки отечного гипертрофированного эндометрия белесого цвета. Железы белесоватого цвета определялись практически по всему полю обзора.

Результаты гистологического исследования эндометрия до проведения протокола ЭКО представлены в табл. 1.

Гистологические результаты свидетельствовали о том, что состояние эндометрия во многом определялось той патологией, которая послужила основанием для проведения ЭКО. Так, у женщин с эндокринными формами бесплодия нормальное состояние эндометрия (типичный функциональный эндометрий в стадии секреции) регистрировалось в 62 (63,3 ± 4,9 %) случаев, что было достоверно больше, чем у женщин с трубно-перитонеальными формами бесплодия – 14 (6,2 ± 2,7 %) (р < 0,001).

В то же время хронический неактивный эндометрит был выявлен у 16 (16,3 ± 3,7 %) и 48 (59,3 ± 5,5%) женщин, соответственно (р < 0,001). Отметим, что различные формы гиперплазии эндометрия в анамнезе были примерно у одинакового числа женщин в группах – 20 (20,4 ± 4,1%) женщин с эндокринным бесплодием и 15 (18,5 ± 4,3%) с трубноперитонеальными факторами (р>0,05). Отметим, что у 4 (4,9 ± 2,4%) женщин с перитонеальными формами бесплодия в амбулаторных картах были указания имевшие место внутрима-точные синехии.

Таблица 1

Гистологическое заключение до проведения протокола ЭКО	Подгруппа с ановулятор-ным бесплодием (n = 98)		Подгруппа с трубноперитонеальным бесплодием (n = 81)		р 1-2
	Абс. число	%	Абс. число	%
Типичный функционально активный эндометрий в стадии секреции	62	63,3 ± 4,9	14	6,2 ± 2,7	< 0,001
Хронический неактивный эндометрит	16	16,3 ± 3,7	48	59,3 ± 5,5	< 0,001
Железистый полип эндометрия функционального типа	8	8,1 ± 2,8	4	4,9 ± 2,4	> 0,05
Сложная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия	2	2,0 ± 1,4	1	1,2 ± 1,2	> 0,05
Железистая гиперплазия эндометрия функционального типа пролиферативный вариант	9	9,2 ± 2,9	2	2,5 ± 1,7	> 0,05
Железисто фиброзный полип эндометрия	1	1,0 ± 1,0	8	9,9 ± 3,3	< 0,001
Внутриматочные синехии	–	–	4	4,9 ± 2,4	–

Примечание: р 1-2 – показатель достоверности различия результатов в сравниваемых группах.

Результаты гистологического обследования женщин сравниваемых групп перед проведением протокола ЭКО (% к общему числу женщин в группах)

Далее нами были проведены иммуногистохимические исследования экспрессии эстрогеновых (ЭР) и прогестероновых (ПР) рецепторов, а также содержание маркера пролиферации Ki-67 в эпителии желез и строме эндометрия (табл. 2).

Таблица 2

Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в тканях эндометрия женщин до проведения протокола ЭКО (M ± m)

Показатель	Подгруппа с ановуляторным бесплодием (n = 98)	Подгруппа с трубно-перитонеальным бесплодием (n = 81)	р 1-2
ЭР(строма)	120,8 ± 2,6	110,2 ± 3,9	< 0,05
ЭР (железы)	151,6 ± 3,2	114,2 ± 2,9	< 0,001
ПР (строма)	196,4 ± 2,6	170,2 ± 3,1	< 0,001
ПР (железы)	161,8 ± 2,5	152,8 ± 2,8	< 0,05
ЭР/ПР (строма)	0,61 ± 0,02	0,67 ± 0,02	< 0,05
ЭР/ПР (железы)	0,93 ± 0,03	0,74 ± 0,02	< 0,001

Примечание: р 1-2 – показатель достоверности различия результатов в сравниваемых группах.

Рассматривая полученные результаты женщин с гиперпластическими процессами эндометрия, отметим, что по всем показателям были получены высоко достоверные различия в экспрессии рецептивности эндометрия.

Так, в подгруппе женщин с ановуляторным бесплодием экспрессии эстрогеновых рецепторов составила в строме 120,8 ± 2,6, а в железах эндометрия 151,6 ± 3,2, что было достоверно выше, чем у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия (110,2 ± 3,9 и 114,2 ± 2,9) (p < 0,05).

Число прогестероновых рецепторов в строме у женщин с ановуляторным бесплодием (196,4 ± 2,6) было также больше, чем у женщин с трубно-перитонеальной формой (170,2 ± 3,1) (p < 0,001). Что касается ПР в железах эндометрия, то там сохранялись тенденции, ана- логичные ЭР. У пациенток с ановуляторным бесплодием содержание ПР в железах было выше, чем у женщин с перитонеальным бесплодием (161,8 ± 2,5 и 152,8 ± 2,8) (p < 0,001).

Заслуживает внимания также соотношение ЭР/ПР в строме и железах эндометрия (рис. 2).

Рис. 2. Соотношение ЭР/ПР в строме и железах эндометрия женщин сравниваемых групп

Полученные результаты наглядно демонстрируют, что у женщин с ановуляторным бесплодием имеется дефицит прогестероновых рецепторов в строме эндометрия и нормальное их содержание в железах. При этом у пациенток с перитонеальными формами бесплодия, у большинства из которых до проведения ЭКО гистологически регистрировался хронический эндометрит, имеется снижение уровня эстрогеновых рецепторов как в строме, так и в железах эндометрия. Что касается содержания показателя пролиферации Кi-67, то полученные до проведения ЭКО результаты приведены на рис. 3.

Рис. 3. Результаты иммуногистохимического исследования содержания Ki-67 в тканях эндометрия женщин сравниваемых групп до проведения протокола ЭКО

В подгруппе женщин, бесплодие которых было связано с хронической ановуляцией, среднее содержание Ki-67 в строме эндометрия с секреторную фазу менструального цикла составило 6,2 ± 1,3 %, в группе с трубно-перитонеальным бесплодием несколько меньше – 4,2 ± 0,7 (р > 0,05).

В железах эндометрия разница в содержании Ki-67 была еще выраженнее. В группе с ановуляторным бесплодием показатель был 11,4 ± 0,9 %, достоверно ниже содержание Ki-67 было у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием – 7,4 ± 0,8 % (р < 0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Результаты иммуногистохимического исследования содержания Ki-67 в тканях эндометрия женщин сравниваемых групп до проведения протокола ЭКО (M ± m)

Показатель	Подгруппа с ановуляторным бесплодием (n = 98)	Подгруппа с трубно-перитонеальным бесплодием (n = 81)	р 1-2
Ki-67 (строма)	6,2 ± 1,3*	4,2 ± 0,7**
Ki-67 (железы)	11,4 ± 0,9*	7,4 ± 0,8**

Примечание: р 1-2 – показатель достоверности различия результатов в сравниваемых группах.

Таким образом, обобщая полученные нами результаты, можно сделать вывод о том, что при наличии заболеваний органов репродуктивной системы меняется рецептивность эндометрия. В свою очередь рецептивность является одним из патогенетических механизмов формирования патологии эндометрия и может влиять на успешность проведения протокола ЭКО.