Comparative analysis of the incoming patients with gunshot wounds of peace and military time

что обусловлено высокой частотой встречаемости данного вида повреждений во время ведения боевых действий.

Существует большое количество публикаций, посвященных боевой хирургической травме и огнестрельным ранениям, в частности. Объединенные данные по структуре и тяжести данного вида повреждений в различных войнах и вооруженных конфликтах широко описаны в соответствующих пособиях и руководствах [1]. Вместе с тем публикаций, касающихся огнестрельных ранений мирного времени, которые встречаются все чаще, относительно немного, это связано с ограниченным опытом отдельных лечебных учреждений, даже в условиях крупных городов [2]. В основном такие сообщения исходят из специализированных травмоцентров, имеющих условия для приема данной категории пациентов [3–5].

Существует необходимость выявления различий в структуре и тяжести повреждений входящих потоков раненых с огнестрельной травмой в мирное и военное время для получения материала, который может лечь в основу планирования работы и дифференцированной хирургической тактики при различных огнестрельных ранениях в лечебных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь таким пациентам.

Цель

Изучить отличия входящего потока раненых с огнестрельными ранениями в медицинские организации мегаполиса в мирное время от огнестрельных ранений военного времени.

Методы

Было проведено многоцентровое ретроспективное сплошное исследование, объектом исследования стали раненые с огнестрельными пулевыми ранениями. Основная группа — пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения г. Санкт-Петербурга в 2016–2018 гг. Данные для анализа взяты из результатов судебно-медицинских экспертиз в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Группа сравнения — раненые, доставленные для оказания медицинской помощи на этапы медицинской эвакуации во время проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе в 1999–2002 гг. Данные для анализа взяты из компьютерной базы данных кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Объективная оценка тяжести повреждений проводилась с помощью шкалы ВПХ-П (ОР) [1]. На основании рассчитанных баллов повреждения делили на легкие (0,05–0,4), средней тяжести (0,5–0,9), тяжелые (1,0–12,0) и крайне тяжелые (>12,0).

Результаты обрабатывали на персональном компьютере при помощи программ Microsoft Office Excel и Statistica. Соответствие распределения количественных признаков закону нормального распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Данные, характеризующиеся непараметрическим распределением, представлены в виде Me (25–75%), где Me — медиана, (25–75%) — 25 и 75 процентили. Применяли критерии Пирсона (χ2) и Манна-Уитни (U-тест). Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Основную группу составил 141 пациент, 134 (95,0%) мужчины, 7 (5,0%) женщин. Группу сравнения составили 409 раненых, 407 (99,5%) мужчины, 2 (0,5%) женщины.

В основной группе бригадами скорой медицинской помощью было доставлено 83,7% (118) пациентов, самостоятельно обратилось 16,3% (23) пациента. Время поступления в стационар с момента ранения составило 1,3 (0,9–1,8) часа, что было значимо меньше, чем в группе сравнения — 2,0 (1,0–4,0) часа (U = 14817; р<0,001).

Были установлены следующие причины получения ранения в основной группе: нападение из хулиганских побуждений — 46,8%, нападение с целью нанесения ущерба здоровью или завладения имуществом — 21,3%, нападение с целью убийства — 12,1%, суицидальная попытка — 9,2%, неосторожное обращение с оружием — 4,9%, применение сотрудниками полиции — 4,3%, применение с целью защиты — 1,4%.

Первой задачей исследования стало сравнение анализируемых двух групп по степени тяжести повреждений (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, при ранениях мирного времени наиболее часто встречались легкие повреждения (62,4%), в группе сравнения преобладали тяжелые повреждения (52,3%). Кроме того, по всем видам тяжести повреждений между анализируемыми группами выявлены статистически значимые различия.

Высокий удельный вес легких ранений в основной группе, на наш взгляд, связан с широким применением огнестрельного оружия ограниченного поражения (ОООП). Так, в структуре применяемого оружия в мирное время ОООП отмечено в 80,9% (114 из 141), нарезные пистолеты (НП) — в 11,3%, охотничьи гладкоствольные ружья — в 5,7%. Особенностью ОООП, по данным литературы, является низкая пробивная способность, особенно при выстреле не в упор [6].

Низкая пробивная способность ОООП подтверждалась в нашем исследовании следующими фактами. При выстреле из ОООП слепые ранения встречались у

Табл. 1. Тяжесть повреждений при огнестрельных ранениях

Тяжесть повреждений	Основная группа		Группа сравнения		Значимость
	Абс.ч.	%	Абс.ч.	%	χ 2	р
Легкие	88	62,4	87	21,3	81,80	<0,001
Средней тяжести	8	5,7	66	16,1	9,86	0,002
Тяжелые	19	13,5	214	52,3	64,81	<0,001
Крайне тяжелые	26	18,4	42	10,3	6,46	0,011
Всего	141	100,0	409	100,0

94,7 раненых (108 из 114), при ранениях из НП данный показатель составил 43,8% (7 из 16) ( χ ² = 35,74; р<0,001). При слепых ранениях из ОООП в 51 случае (47,2%) в ране не было пули. В результате большого диаметра входной раны и малой ее глубины пуля часто выпадала наружу после ранения или при транспортировке. При слепых ранениях из НП пуля во всех случаях оставалась в раневом канале. При ранениях головы, груди, живота из ОООП преобладали непроникающие ранения 77,9% (53 из 68), при ранениях головы, груди, живота из НП во всех 5 случаях ранения были проникающими.

Таким образом, именно преобладающий удельный вес ОООП в основной группе обусловил высокую долю легких повреждений.

В группе сравнения отмечены значимо более высокие показатели повреждений средней тяжести и тяжелых повреждений, что связано с большей кинетической энергией ранящих снарядов боевого огнестрельного оружия.

Несколько иная картина наблюдается при ранениях крайне тяжелой степени — их удельный вес в основной группе (18,4%) оказался значимо выше, чем в группе сравнения (10,3%). Это обусловлено следующими причинами. Большинство пациентов мирного времени с крайне тяжелыми повреждениями (76,9%; 20 из 26) получили ранение в результате близкого выстрела в голову, чаще всего в результате суицидальной попытки (65,0%) или в результате нападения с целью убийства (15,0%). При условиях отсутствия средств индивидуальной бронезащиты головы при выстреле в упор или с близкого расстояния они получали проникающие ранения головы с тяжелым или крайне тяжелым повреждением головного мозга, что сразу переводило повреждение в разряд «крайне тяжелые» в соответствии со шкалой ВПХ-П (ОР).

Удельный вес изолированных ранений в обеих группах статистически значимо не отличался (66,7% и 58,9%; χ2 = 2,64; р = 0,104). Также не различался удельный вес множественных ранений (11,3% и 7,6%; χ2 = 1,90; р = 0,168). Удельный вес сочетанной травмы в группах значимо различался: в основной группе — 22,0% (31 из 141), в группе сравнения — 33,5% (137 из 409) (χ2 = 6,55; р = 0,011). Таким образом, при ранениях военного времени отмечается значимо более частая встречаемость сочетанной травмы. Это связано с преимущественным применением автоматического оружия, большей кинетической энергией боевых огнестрельных ранящих снарядов и со способностью их повреждать несколько анатомических областей. В то время как при ранении ОООП с низкой пробивной способностью ранящих снарядов повреждение нескольких анатомических областей (сочетанная травма) достигалось только при ранении несколькими выстрелами. Применявший ОООП, зная нелетальное действие оружия, при использовании его в отношении других лиц часто производил несколько выстрелов. Также получению нескольких ранений способствовало отсутствие средств бронезащиты и оружия для вооруженного сопротивления. Это подтверждается числом поврежденных анатомических областей у пациентов с сочетанной травмой (таблица 2).

Выявлено, что в основной группе отмечается большее число пораженных анатомических областей (незначимое уменьшение показателя «2 анатомические области», «3 анатомические области» и значимое увеличение показателя «4 анатомические области и более»).

В таблице 3 представлена встречаемость повреждения различных анатомических областей у пациентов сравниваемых групп.

Как видно из таблицы 3, в обеих группах наиболее часто встречаются повреждения конечностей, а наименьший удельный вес имеют ранения шеи и позвоночника, что соответствует литературным данным о структуре повреждений при огнестрельных ранениях мирного и военного времени [1; 7; 8]. Статистически значимые различия между группами были выявлены в двух анатомических областях: голова и грудь.

Более частая встречаемость ранений головы в основной группе связана с несколькими факторами. Прежде всего, все 13 пациентов, осуществивших суицидальные попытки, имели ранения головы. Во-вторых, в группе пациентов, ранения которым наносились с целью совершения убийства, удельный вес ранений головы составил 47,1%. Для сравнения, удельный вес ранений головы у пациентов, на которых осуществлялось нападение с целью завладения имуществом, составил только 13,3%, а у пациентов, которые получили ранения вследствие хулиганских побуждений нападавшего, составил 24,2%. Таким образом, высокий удельный вес черепно-мозговых огнестрельных ранений во входящем потоке раненых в мирное время связан с преднамеренным поражением головы, когда оружие применяют в отношении себя или окружающих с целью убийства.

Табл. 2. Число пораженных анатомических областей у пациентов с сочетанными огнестрельными ранениями

Число анатомических областей	Основная группа		Группа сравнения		Значимость
	Абс.ч.	%	Абс.ч.	%	χ 2	р
2	20	64,5	105	76,6	1,95	0,162
3	4	12,9	28	20,4	0,93	0,335
4 и более	7	22,6	4	3,0	15,97	<0,001
Всего	31	100,0	137	100,0

Табл. 3. Встречаемость пораженных анатомических областей у пациентов с огнестрельными ранениями

Анатомическая область	Основная группа		Группа сравнения		Значимость
	Абс.ч.	%	Абс.ч.	%	χ 2	р
Голова	44	31,2	38	9,3	39,69	<0,001
Шея	6	4,3	15	3,7	0,1	0,753
Грудь	27	19,1	125	30,6	6,83	0,009
Живот	34	24,1	108	26,4	0,29	0,592
Таз	11	7,8	50	12,2	2,08	0,149
Позвоночник	2	1,4	21	5,1	3,61	0,057
Конечности	69	48,9	228	55,7	1,96	0,162

Табл. 4. Показатели летальности (%) при различной тяжести огнестрельных ранений

Анатомическая область	Основная группа	Группа сравнения
Легкие	0,0	0,0
Средней тяжести	0,0	1,5
Тяжелые	0,0	3,3
Крайне тяжелые	76,9	35,7

В группе сравнения невысокий удельный вес ранений головы связан с применением военнослужащими индивидуальных средств бронезащиты (защитные шлемы), а также с тем, что ранения в бою наносятся с большего расстояния, чем в основной группе. В этой ситуации для нанесения смертельного ранения противник, видимо, предпочитал стрелять в грудь, которая имеет большую площадь, чем голова.

Таким образом, условия и намерения нанесения огнестрельных ранений в обеих группах определили существующие различия в удельном весе пораженных анатомических областей.

Летальность в основной группе составила 14,2%, в группе сравнения — 5,6% ( χ ² = 10,66; р = 0,001). На первый взгляд, эти данные вызывают сомнения, учитывая более тяжелый характер боевой огнестрельной травмы и более длительные сроки доставки раненых на этап оказания хирургической помощи при ведении боевых действий. Однако полученные результаты становятся понятными, если рассмотреть зависимость показателей летальности от тяжести повреждений у раненого (таблица 4).

Как видно из таблицы 4, в основной группе все умершие имели крайне тяжелые повреждения. Это обусловлено тем, что 17 из 20 умерших имели ранения головы с тяжелым или крайне тяжелым повреждением головного мозга, 7 из них умерло менее чем через 2 часа после поступления в стационар. Еще 1 раненый с массивным внутрибрюшным кровотечением умер менее чем через 1 час после поступления.

В результате, показатели летальности среди раненых с повреждениями средней тяжести и тяжелыми повреждениями были выше в группе сравнения, что связано с более длительными сроками поступления на этап оказания хирургической помощи и определенными недостатками в оснащении этих этапов. Показатели летальности среди раненых с крайне тяжелыми повреждениями были выше при ранениях мирного времени, что было обусловлено, прежде всего, нанесением ранения «в упор» или близким к нему расстоянию, с преимущественным тяжелым поражением головного мозга.

Обсуждение

Проведенное исследование показало преобладающую долю ранений из огнестрельного оружия ограниченного поражения (80,9%) во входящем потоке раненых с огнестрельной травмой в мирное время. Полученные результаты соотносятся с приводимыми ранее данными (В.И. Бадалов и соавт. — 84,0%) [3] и свидетельствуют о сохраняющейся актуальности проблеме ОООП. Значимая доля данного вида оружия обусловила ряд существенных отличий входящего потока раненых мирного времени от раненых военного времени. Так, 62,4% раненых из ОООП имели легкие повреждения, что было обусловлено низкой пробивной способностью огнестрельных ранящих снарядов. С этим связаны существующие различия в хирургической тактике в отношении эти ранений. Высокий удельный вес слепых (94,7%) и непроникающих (77,9%) ранений, отсутствие пули в ране в 47,2% подразумевает отсутствие показаний к выполнению первичной хирургической обработки у значительной части раненых из ОООП, что необходимо учитывать хирургам.

В то же время, при выстреле из ОООП с близкого расстояния в область нахождения жизненно важных органов были получены крайне тяжелые повреждения. Существующая система работы скорой медицинской помощи обеспечивает быструю доставку таких пострадавших в медицинские организации, что приводит к значимому преобладанию (р = 0,011) крайне тяжелых повреждений у раненых мирного времени (18,4%) по сравнению с ранеными военного времени (10,3%). В то же время уменьшение срока от момента ранения до поступления в стационар раненых с крайне тяжелыми повреждениями приводит к увеличению поступления раненых, которые по терминологии военно-полевой хирургии относятся к категории «агонирующих» [1; 9]. Это подтверждается более высокими показателями летальности среди раненых мирного времени (76,9%) по сравнению с показателями летальности среди раненых военного времени (35,7%) ( χ ² = 10,92; р<0,001).

Таким образом, существующие различия в виде оружия, локализации ранений и тяжести повреждений обуславливают различия в хирургической тактике при лечении раненых, что приводит к необходимости применения дифференцированного подхода в подготовке хирургов для лечения огнестрельных ранений мирного и военного времени.

Заключение

В группе огнестрельных ранений мирного времени (основная группа) преобладали легкие повреждения (62,4%), в группе сравнения было больше тяжелых повреждений (52,3%). Это связано с преобладающим применением в основной группе огнестрельного оружия ограниченного поражения (80,9%) и более высокими поражающими свойствами боевого оружия.

Удельный вес сочетанной травмы в основной группе (22,0%) был значимо ниже, чем в группе сравнения (33,5%). Это обусловлено большей кинетической энергией боевых огнестрельных ранящих снарядов, способных повреждать сразу несколько анатомических областей, а также частым применением автоматического оружия.

В обеих группах наиболее часто выявляли повреждения конечностей (48,9% и 55,7%; р>0,05). В основной группе значимо чаще встречались ранения головы (31,2%), наносимые с суицидальной и криминальной целью. В группе сравнения значимо чаще встречались ранения груди (30,6%). Различия связаны с сознательным нанесением ранений в эти анатомические области с целью нанесения смертельного ранения в условиях применения индивидуальных средств бронезащиты и разной дистанции совершения выстрела.

Летальность при огнестрельных ранениях (средней тяжести и тяжелых) была выше у раненых военного времени, что связано с вынужденными особенностями организации хирургической помощи во время боевых действий. Летальность при крайне тяжелых огнестрельных ранениях была выше в мирное время (76,9%), что было обусловлено, прежде всего, тяжелым повреждением жизненно важных органов с близкого расстояния.

Широкое применение огнестрельного оружия ограниченного поражения в мирное время требует от хирургов знания особенностей диагностики и лечения ранений из этого вида оружия, что обуславливает необходимость дополнительной специальной подготовки врачей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Natsionalnoe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR; 2009. (In Russ).]

Doi: 10.1186/1757-7241-18-35.