Сравнительный анализ входящего потока раненых с огнестрельными ранениями мирного и военного времени

что обусловлено высокой частотой встречаемости данного вида повреждений во время ведения боевых действий.

Существует большое количество публикаций, посвященных боевой хирургической травме и огнестрельным ранениям, в частности. Объединенные данные по структуре и тяжести данного вида повреждений в различных войнах и вооруженных конфликтах широко описаны в соответствующих пособиях и руководствах [1]. Вместе с тем публикаций, касающихся огнестрельных ранений мирного времени, которые встречаются все чаще, относительно немного, это связано с ограниченным опытом отдельных лечебных учреждений, даже в условиях крупных городов [2]. В основном такие сообщения исходят из специализированных травмоцентров, имеющих условия для приема данной категории пациентов [3–5].

Существует необходимость выявления различий в структуре и тяжести повреждений входящих потоков раненых с огнестрельной травмой в мирное и военное время для получения материала, который может лечь в основу планирования работы и дифференцированной хирургической тактики при различных огнестрельных ранениях в лечебных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь таким пациентам.

Цель

Изучить отличия входящего потока раненых с огнестрельными ранениями в медицинские организации мегаполиса в мирное время от огнестрельных ранений военного времени.

Методы

Было проведено многоцентровое ретроспективное сплошное исследование, объектом исследования стали раненые с огнестрельными пулевыми ранениями. Основная группа — пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения г. Санкт-Петербурга в 2016–2018 гг. Данные для анализа взяты из результатов судебно-медицинских экспертиз в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Группа сравнения — раненые, доставленные для оказания медицинской помощи на этапы медицинской эвакуации во время проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе в 1999–2002 гг. Данные для анализа взяты из компьютерной базы данных кафедры военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Объективная оценка тяжести повреждений проводилась с помощью шкалы ВПХ-П (ОР) [1]. На основании рассчитанных баллов повреждения делили на легкие (0,05–0,4), средней тяжести (0,5–0,9), тяжелые (1,0–12,0) и крайне тяжелые (>12,0).

Результаты обрабатывали на персональном компьютере при помощи программ Microsoft Office Excel и Statistica. Соответствие распределения количественных признаков закону нормального распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Данные, характеризующиеся непараметрическим распределением, представлены в виде Me (25–75%), где Me — медиана, (25–75%) — 25 и 75 процентили. Применяли критерии Пирсона (χ2) и Манна-Уитни (U-тест). Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Основную группу составил 141 пациент, 134 (95,0%) мужчины, 7 (5,0%) женщин. Группу сравнения составили 409 раненых, 407 (99,5%) мужчины, 2 (0,5%) женщины.

В основной группе бригадами скорой медицинской помощью было доставлено 83,7% (118) пациентов, самостоятельно обратилось 16,3% (23) пациента. Время поступления в стационар с момента ранения составило 1,3 (0,9–1,8) часа, что было значимо меньше, чем в группе сравнения — 2,0 (1,0–4,0) часа (U = 14817; р<0,001).

Были установлены следующие причины получения ранения в основной группе: нападение из хулиганских побуждений — 46,8%, нападение с целью нанесения ущерба здоровью или завладения имуществом — 21,3%, нападение с целью убийства — 12,1%, суицидальная попытка — 9,2%, неосторожное обращение с оружием — 4,9%, применение сотрудниками полиции — 4,3%, применение с целью защиты — 1,4%.

Первой задачей исследования стало сравнение анализируемых двух групп по степени тяжести повреждений (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, при ранениях мирного времени наиболее часто встречались легкие повреждения (62,4%), в группе сравнения преобладали тяжелые повреждения (52,3%). Кроме того, по всем видам тяжести повреждений между анализируемыми группами выявлены статистически значимые различия.

Высокий удельный вес легких ранений в основной группе, на наш взгляд, связан с широким применением огнестрельного оружия ограниченного поражения (ОООП). Так, в структуре применяемого оружия в мирное время ОООП отмечено в 80,9% (114 из 141), нарезные пистолеты (НП) — в 11,3%, охотничьи гладкоствольные ружья — в 5,7%. Особенностью ОООП, по данным литературы, является низкая пробивная способность, особенно при выстреле не в упор [6].

Низкая пробивная способность ОООП подтверждалась в нашем исследовании следующими фактами. При выстреле из ОООП слепые ранения встречались у

Табл. 1. Тяжесть повреждений при огнестрельных ранениях

Тяжесть повреждений	Основная группа		Группа сравнения		Значимость
	Абс.ч.	%	Абс.ч.	%	χ 2	р
Легкие	88	62,4	87	21,3	81,80	<0,001
Средней тяжести	8	5,7	66	16,1	9,86	0,002
Тяжелые	19	13,5	214	52,3	64,81	<0,001
Крайне тяжелые	26	18,4	42	10,3	6,46	0,011
Всего	141	100,0	409	100,0

94,7 раненых (108 из 114), при ранениях из НП данный показатель составил 43,8% (7 из 16) ( χ ² = 35,74; р<0,001). При слепых ранениях из ОООП в 51 случае (47,2%) в ране не было пули. В результате большого диаметра входной раны и малой ее глубины пуля часто выпадала наружу после ранения или при транспортировке. При слепых ранениях из НП пуля во всех случаях оставалась в раневом канале. При ранениях головы, груди, живота из ОООП преобладали непроникающие ранения 77,9% (53 из 68), при ранениях головы, груди, живота из НП во всех 5 случаях ранения были проникающими.

Таким образом, именно преобладающий удельный вес ОООП в основной группе обусловил высокую долю легких повреждений.

В группе сравнения отмечены значимо более высокие показатели повреждений средней тяжести и тяжелых повреждений, что связано с большей кинетической энергией ранящих снарядов боевого огнестрельного оружия.

Несколько иная картина наблюдается при ранениях крайне тяжелой степени — их удельный вес в основной группе (18,4%) оказался значимо выше, чем в группе сравнения (10,3%). Это обусловлено следующими причинами. Большинство пациентов мирного времени с крайне тяжелыми повреждениями (76,9%; 20 из 26) получили ранение в результате близкого выстрела в голову, чаще всего в результате суицидальной попытки (65,0%) или в результате нападения с целью убийства (15,0%). При условиях отсутствия средств индивидуальной бронезащиты головы при выстреле в упор или с близкого расстояния они получали проникающие ранения головы с тяжелым или крайне тяжелым повреждением головного мозга, что сразу переводило повреждение в разряд «крайне тяжелые» в соответствии со шкалой ВПХ-П (ОР).

Удельный вес изолированных ранений в обеих группах статистически значимо не отличался (66,7% и 58,9%; χ2 = 2,64; р = 0,104). Также не различался удельный вес множественных ранений (11,3% и 7,6%; χ2 = 1,90; р = 0,168). Удельный вес сочетанной травмы в группах значимо различался: в основной группе — 22,0% (31 из 141), в группе сравнения — 33,5% (137 из 409) (χ2 = 6,55; р = 0,011). Таким образом, при ранениях военного времени отмечается значимо более частая встречаемость сочетанной травмы. Это связано с преимущественным применением автоматического оружия, большей кинетической энергией боевых огнестрельных ранящих снарядов и со способностью их повреждать несколько анатомических областей. В то время как при ранении ОООП с низкой пробивной способностью ранящих снарядов повреждение нескольких анатомических областей (сочетанная травма) достигалось только при ранении несколькими выстрелами. Применявший ОООП, зная нелетальное действие оружия, при использовании его в отношении других лиц часто производил несколько выстрелов. Также получению нескольких ранений способствовало отсутствие средств бронезащиты и оружия для вооруженного сопротивления. Это подтверждается числом поврежденных анатомических областей у пациентов с сочетанной травмой (таблица 2).

Выявлено, что в основной группе отмечается большее число пораженных анатомических областей (незначимое уменьшение показателя «2 анатомические области», «3 анатомические области» и значимое увеличение показателя «4 анатомические области и более»).

В таблице 3 представлена встречаемость повреждения различных анатомических областей у пациентов сравниваемых групп.

Как видно из таблицы 3, в обеих группах наиболее часто встречаются повреждения конечностей, а наименьший удельный вес имеют ранения шеи и позвоночника, что соответствует литературным данным о структуре повреждений при огнестрельных ранениях мирного и военного времени [1; 7; 8]. Статистически значимые различия между группами были выявлены в двух анатомических областях: голова и грудь.

Более частая встречаемость ранений головы в основной группе связана с несколькими факторами. Прежде всего, все 13 пациентов, осуществивших суицидальные попытки, имели ранения головы. Во-вторых, в группе пациентов, ранения которым наносились с целью совершения убийства, удельный вес ранений головы составил 47,1%. Для сравнения, удельный вес ранений головы у пациентов, на которых осуществлялось нападение с целью завладения имуществом, составил только 13,3%, а у пациентов, которые получили ранения вследствие хулиганских побуждений нападавшего, составил 24,2%. Таким образом, высокий удельный вес черепно-мозговых огнестрельных ранений во входящем потоке раненых в мирное время связан с преднамеренным поражением головы, когда оружие применяют в отношении себя или окружающих с целью убийства.

Табл. 2. Число пораженных анатомических областей у пациентов с сочетанными огнестрельными ранениями

Число анатомических областей	Основная группа		Группа сравнения		Значимость
	Абс.ч.	%	Абс.ч.	%	χ 2	р
2	20	64,5	105	76,6	1,95	0,162
3	4	12,9	28	20,4	0,93	0,335
4 и более	7	22,6	4	3,0	15,97	<0,001
Всего	31	100,0	137	100,0

Табл. 3. Встречаемость пораженных анатомических областей у пациентов с огнестрельными ранениями

Анатомическая область	Основная группа		Группа сравнения		Значимость
	Абс.ч.	%	Абс.ч.	%	χ 2	р
Голова	44	31,2	38	9,3	39,69	<0,001
Шея	6	4,3	15	3,7	0,1	0,753
Грудь	27	19,1	125	30,6	6,83	0,009
Живот	34	24,1	108	26,4	0,29	0,592
Таз	11	7,8	50	12,2	2,08	0,149
Позвоночник	2	1,4	21	5,1	3,61	0,057
Конечности	69	48,9	228	55,7	1,96	0,162

Табл. 4. Показатели летальности (%) при различной тяжести огнестрельных ранений

Анатомическая область	Основная группа	Группа сравнения
Легкие	0,0	0,0
Средней тяжести	0,0	1,5
Тяжелые	0,0	3,3
Крайне тяжелые	76,9	35,7

В группе сравнения невысокий удельный вес ранений головы связан с применением военнослужащими индивидуальных средств бронезащиты (защитные шлемы), а также с тем, что ранения в бою наносятся с большего расстояния, чем в основной группе. В этой ситуации для нанесения смертельного ранения противник, видимо, предпочитал стрелять в грудь, которая имеет большую площадь, чем голова.

Таким образом, условия и намерения нанесения огнестрельных ранений в обеих группах определили существующие различия в удельном весе пораженных анатомических областей.

Летальность в основной группе составила 14,2%, в группе сравнения — 5,6% ( χ ² = 10,66; р = 0,001). На первый взгляд, эти данные вызывают сомнения, учитывая более тяжелый характер боевой огнестрельной травмы и более длительные сроки доставки раненых на этап оказания хирургической помощи при ведении боевых действий. Однако полученные результаты становятся понятными, если рассмотреть зависимость показателей летальности от тяжести повреждений у раненого (таблица 4).

Как видно из таблицы 4, в основной группе все умершие имели крайне тяжелые повреждения. Это обусловлено тем, что 17 из 20 умерших имели ранения головы с тяжелым или крайне тяжелым повреждением головного мозга, 7 из них умерло менее чем через 2 часа после поступления в стационар. Еще 1 раненый с массивным внутрибрюшным кровотечением умер менее чем через 1 час после поступления.

В результате, показатели летальности среди раненых с повреждениями средней тяжести и тяжелыми повреждениями были выше в группе сравнения, что связано с более длительными сроками поступления на этап оказания хирургической помощи и определенными недостатками в оснащении этих этапов. Показатели летальности среди раненых с крайне тяжелыми повреждениями были выше при ранениях мирного времени, что было обусловлено, прежде всего, нанесением ранения «в упор» или близким к нему расстоянию, с преимущественным тяжелым поражением головного мозга.

Обсуждение

Проведенное исследование показало преобладающую долю ранений из огнестрельного оружия ограниченного поражения (80,9%) во входящем потоке раненых с огнестрельной травмой в мирное время. Полученные результаты соотносятся с приводимыми ранее данными (В.И. Бадалов и соавт. — 84,0%) [3] и свидетельствуют о сохраняющейся актуальности проблеме ОООП. Значимая доля данного вида оружия обусловила ряд существенных отличий входящего потока раненых мирного времени от раненых военного времени. Так, 62,4% раненых из ОООП имели легкие повреждения, что было обусловлено низкой пробивной способностью огнестрельных ранящих снарядов. С этим связаны существующие различия в хирургической тактике в отношении эти ранений. Высокий удельный вес слепых (94,7%) и непроникающих (77,9%) ранений, отсутствие пули в ране в 47,2% подразумевает отсутствие показаний к выполнению первичной хирургической обработки у значительной части раненых из ОООП, что необходимо учитывать хирургам.

В то же время, при выстреле из ОООП с близкого расстояния в область нахождения жизненно важных органов были получены крайне тяжелые повреждения. Существующая система работы скорой медицинской помощи обеспечивает быструю доставку таких пострадавших в медицинские организации, что приводит к значимому преобладанию (р = 0,011) крайне тяжелых повреждений у раненых мирного времени (18,4%) по сравнению с ранеными военного времени (10,3%). В то же время уменьшение срока от момента ранения до поступления в стационар раненых с крайне тяжелыми повреждениями приводит к увеличению поступления раненых, которые по терминологии военно-полевой хирургии относятся к категории «агонирующих» [1; 9]. Это подтверждается более высокими показателями летальности среди раненых мирного времени (76,9%) по сравнению с показателями летальности среди раненых военного времени (35,7%) ( χ ² = 10,92; р<0,001).

Таким образом, существующие различия в виде оружия, локализации ранений и тяжести повреждений обуславливают различия в хирургической тактике при лечении раненых, что приводит к необходимости применения дифференцированного подхода в подготовке хирургов для лечения огнестрельных ранений мирного и военного времени.

Заключение

В группе огнестрельных ранений мирного времени (основная группа) преобладали легкие повреждения (62,4%), в группе сравнения было больше тяжелых повреждений (52,3%). Это связано с преобладающим применением в основной группе огнестрельного оружия ограниченного поражения (80,9%) и более высокими поражающими свойствами боевого оружия.

Удельный вес сочетанной травмы в основной группе (22,0%) был значимо ниже, чем в группе сравнения (33,5%). Это обусловлено большей кинетической энергией боевых огнестрельных ранящих снарядов, способных повреждать сразу несколько анатомических областей, а также частым применением автоматического оружия.

В обеих группах наиболее часто выявляли повреждения конечностей (48,9% и 55,7%; р>0,05). В основной группе значимо чаще встречались ранения головы (31,2%), наносимые с суицидальной и криминальной целью. В группе сравнения значимо чаще встречались ранения груди (30,6%). Различия связаны с сознательным нанесением ранений в эти анатомические области с целью нанесения смертельного ранения в условиях применения индивидуальных средств бронезащиты и разной дистанции совершения выстрела.

Летальность при огнестрельных ранениях (средней тяжести и тяжелых) была выше у раненых военного времени, что связано с вынужденными особенностями организации хирургической помощи во время боевых действий. Летальность при крайне тяжелых огнестрельных ранениях была выше в мирное время (76,9%), что было обусловлено, прежде всего, тяжелым повреждением жизненно важных органов с близкого расстояния.

Широкое применение огнестрельного оружия ограниченного поражения в мирное время требует от хирургов знания особенностей диагностики и лечения ранений из этого вида оружия, что обуславливает необходимость дополнительной специальной подготовки врачей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Natsionalnoe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR; 2009. (In Russ).]

Doi: 10.1186/1757-7241-18-35.