Среднеотдалённые результаты применения аортальных гомографтов и процедуры Bentall при патологиях корня аорты: опыт одного центра

Модифицированная процедура Bentall прочно закрепилась в качестве золотого стандарта для замены корня аорты, что обусловлено высоким уровнем стандартизации методики и широким доступом к композитным клапанным трансплантатам [1, 2]. В то же время выбор типа клапана для данной процедуры остаётся значимой проблемой, особенно у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет. На сегодняшний день отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие о влиянии типа протеза на послеоперационную выживаемость [3, 4]. Однако, среди молодых пациентов механический композитный клапанный трансплантат рассматривается как предпочтительный выбор, поскольку его долговечность и оптимальные гемодинамические характеристики оказывают благоприятное воздействие на долгосрочную выживаемость [5, 6]. Вместе с тем, проблема риска тромбоэмболических осложнений продолжает оставаться актуальной [7].

Криоконсервированные аортальные гомографты представляют собой перспективную альтернативу механическим трансплантатам при выполнении коррекции порока корня аорты, предлагая целый ряд преимуществ: отсутствие тром-бообразования, низкая иммуногенность, хорошие гемодинамические характеристики и минимальная частота побочных явлений [8–10]. Такие гомографты извлекаются из донорских сердец с использованием технологий, исключающих теплую ишемию, и подвергаются криоконсервации в процессе транспортировки. Это позволяет сохранить высокое качество тканей и исключить потенциальное повреждение. Кроме того, криоконсервация значительно снижает иммунный ответ, что способствует как улучшению долговечности трансплантатов, так и расширяет возможности их использования у пациентов старшей возрастной группы [11]. Дополнительным преимуществом является способность таких трансплантатов к спонтанной рецеллюляризации после имплантации, что увеличивает их биосовместимость и долговечность [9].

Сравнительный анализ этих двух подходов в контексте замены корня аорты у молодых пациентов представляет собой крайне актуальную задачу. В рамках настоящего исследования мы представляем среднеотдалённые результаты процедуры Bentall и применения аортальных гомографтов в нашем центре.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование были включены 85 пациентов, оперированных в период с 2015 по 2021 год на базе Университетской клинической больницы № 1 Сеченовского Университета. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от вида протеза: перенёсших плановую замену корня аорты с использованием криоконсервированных гомографтов (n = 19) или после операции Bentall с механическими протезами (n = 66). Средний возраст пациентов составил 50,05 ± 16,35 лет и 52 ± 14,03 лет соответственно. Кумулятивное наблюдение составило 423 пациента-лет.

Для сравнения исходных клинических и демографических характеристик пациентов проведён сравнительный анализ параметров между группами. Распределение пола было сходным, с преобладанием мужчин (84% в группе гомографтов и 92 % в группе Bentall; p = 0,280). Значимых различий по возрасту (p = 0,732), индексу массы тела (p = 0,829) и площади поверхности тела (p = 0,319) не выявлено.

Однако группы отличались по ряду клинических показателей. В группе Bentall статистически значимо выше была распространённость ишемической болезни сердца (0 % против 32 %; p = 0,017). В то же время соединительнотканная дисплазия диагностировалась значительно чаще у пациентов с гомографтами (26 % против 7 %; p = 0,003). Также у пациентов с гомографтами чаще встречался двустворчатый аортальный клапан (42 % против 27 %; p = 0,018), наличие предшествующих операций на сердце (31 % против 9 %; p = 0,001) и инфекционный эндокардит (47 % против 4 %; p = 0,001). Среди прочих значимых отличий отмечена более высокая частота курения в группе гомографтов (42 % против 30 %; p = 0,035) и наличие в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения (16 % против 4 %; p = 0,031).

Отмеченные различия отражают неоднородность исходных состояний пациентов и указывают на более выраженную патологию соединительной ткани и инфекционные процессы в группе гомографтов, что соответствует показаниям к применению данного вида протезирования. В свою очередь, группа Bentall характеризовалась более высоким уровнем ишемической болезни сердца.

Более детально данные представлены в таблице 1.

Таблица 1 Клинические и демографические характеристики пациентов, оперированных с использованием криоконсервированных гомографтов и операции Bentall

Table 1

Clinical and demographic characteristics of patients operated using cryopreserved homographs and Bentall surgery

Параметры/ Parameters (p)		Криоконсер-вированные гомографты/ Cryopreserved homographs (n = 19)	Операция Bentall (n = 66)/ Operation Bentall (n = 66)	Статистическая значимость/ Statistical significance (p)
Пол/ Gender	Мужской/ Mal, n (%)	16 84 %	61 92 %	0,280
	Женский, / Female, n (%)	3 16 %	5 8 %
Возраст, лет, M ± m/ Age, years, M ± m		50,05 ± 16,35	52 ± 14,03	0,732
ИМТ, кг/м2, M ± m/ BMI, kg/m2, M ± m		26,12 ± 4,5	26,48 ± 5,35	0,829
ППТ, м2, M ± m/ PPT, m2, M ± m		1,95 ± 0,2	1,99 ± 0,19	0,319
Ишемическая болезнь сердца, n (%)/Coronary heart disease, n (%)		0	21 (32 %)	0,017

Окончание Таблицы 1

Параметры/ Parameters (p)	Криоконсер-вированные гомографты/ Cryopreserved homographs (n = 19)	Операция Bentall (n = 66)/ Operation Bentall (n = 66)	Статистическая значимость/ Statistical significance (p)
Наличие АСБ более 50 % в любом сосудистом бассейне, n (%)/ Presence of ASD of more than 50 % in any vascular basin, n (%)	5 (26 %)	17 (26 %)	0,368
Артериальная гипертензия, n (%)/Arterial hypertension, n (%)	9 (47 %)	57 (86 %)	0,128
Соединительнотканная дисплазия, n (%)/Connective tissue dysplasia, n (%)	5 (26 %)	5 (7 %)	0,003
Двустворчатый аортальный клапан, n (%)/Bicuspid aortic valve, n (%)	8 (42 %)	18 (27 %)	0,018
Предшествующая операция на сердце, n (%)/Previous heart surgery, n (%)	6 (31 %)	6 (9 %)	0,001
Наличие нарушения ритма, n (%)/ Presence of rhythm disturbances, n (%)	3 (16 %)	18 (27 %)	0,709
ОНМК в анамнезе/ Acute cerebrovascular accident	3 (16 %)	3 (4 %)	0,031
Хроническая болезнь почек, n (%)/Chronic kidney disease, n (%)	1 (5 %)	3 (4 %)	0,699
Сахарный диабет 2 типа, n (%)/Type 2 diabetes mellitus, n (%)	3 (16 %)	4 (6 %)	0,068
Заболевания легких (ХОБЛ, БА), n (%)/ Lung diseases (COPD, ASTHMA), n (%)	6 (32 %)	2 (3 %)	0,814
Курение, n (%)/ Smoking, n (%)	8 (42 %)	20 (30 %)	0,035
Инфекционный эндокардит/ Infectious endocarditis	9 (47 %)	3 (4 %)	0,001

Анализ данных показал статистически значимое различие в размерах синусов Вальсальвы и восходящей аорты между двумя группами. Средний диаметр синусов Вальсальвы у пациентов, которым были имплантированы криоконсервиро-ванные гомографты, составил 3,99 ± 0,74 см, тогда как в группе Bentall – 5,15 ± 0,95 см (p = 0,001). Аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении восходящей аорты: 4,25 ± 0,9 см против 5,76 ± 1,32 см соответственно (p = 0,001).

Полученные различия могут быть обусловлены тем, что операция Bentall, как правило, выполняется пациентам с комплексным поражением аортального клапана и проксимального отдела аорты, включая её значительное расширение и дилатацию синусов Вальсальвы. В то время как криоконсервированные гомографты чаще применяются у больных с преимущественно клапанной патологией.

Остальные эхокардиографические параметры, такие как конечный диастолический и систолический объёмы, фракция выброса, размеры стенок ЛЖ и объёмы предсердий, не выявили статистически значимых различий между группами, что свидетельствует о сопоставимом уровне исходной сократительной функции миокарда в обеих когортных подгруппах.

Более детально данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика анатомических параметров пациентов, перенёсших имплантацию криоконсервированных гомографтов и операцию Bentall

Table 2

Comparative characteristics of anatomical parameters of patients who underwent cryopreserved homograft implantation and Bentall surgery

Параметры/ Parameters of	Криоконсер-вированные гомографты (n = 19)/ Cryopreserved homographs (n = 19)	Операция Bentall (n = 66) / Operation Bentall (n = 66)	Статистическая значимость/ Statistical significance (p)
КДР, см, M ± m/final diastolic size, cm, M	5,45 ± 0,52	6,27 ± 1,27	0,033
МЖП, см, M ± m/ interventricular septum, cm, M	1,28 ± 0,37	1,35 ± 0,25	0,415
ЗСЛЖ, см, M ± m/ posterior wall of the left ventricle cm, M ± m	1,01 ± 0,27	1,1 ± 0,16	0,122
КДО, мл, M ± m/final diastolic pressure ml, M ± m	152,36 ± 38,13	187,58 ± 81,56	0,219
КСО, мл, M ± m Final systolic pressure ml, M ± m	58,81 ± 12,94	90,54 ± 55,99	0,163

Окончание Таблицы 2

Параметры/ Parameters of	Криоконсер-вированные гомографты (n = 19)/ Cryopreserved homographs (n = 19)	Операция Bentall (n = 66) / Operation Bentall (n = 66)	Статистическая значимость/ Statistical significance (p)
ФВ, %, M ± m/ Ejection fraction, %, M ± m	60,3 ± 5,05	55,47 ± 10,13	0,128
Фиброзное кольцо АК, см, M ± m/ Fibrous ring AK, cm, M ± m	2,72 ± 0,43	2,75 ± 0,55	0,814
Синусы Вальсальвы, см, M ± m/ Valsalva sinuses, cm, M ± m	3,99 ± 0,74	5,15 ± 0,95	0,001
Восходящая аорта, см, M ± m/ Ascending aorta, cm, M ± m	4,25 ± 0,9	5,76 ± 1,32	0,001
Объём левого предсердия, мл, M ± m/ Left atrium volume, ml, M ± m	67,88 ± 24,74	87,6 ± 47,12	0,364
Объём правого предсердия, мл, M ± m/ Right atrium volume, ml, M ± m	60,67 ± 17,39	76 ± 36,21	0,364

Результаты

Сравнительный анализ показал, что в группе криокон-сервированных гомографтов отмечены достоверно более высокие значения продолжительности операции, времени искусственного кровообращения (ИК) и ишемического времени (ИМ) по сравнению с группой операции Bentall. Так, средняя продолжительность операции в группе гомографтов составила 401 ± 74 мин, тогда как в группе Bentall – 302 ± 101 мин (p < 0,001). Время ИК было 169 ± 62 мин против 140 ± 58 мин (p = 0,016), а ИМ – 129 ± 26 мин против 97 ± 34 мин соответственно (p = 0,001).

Эти различия, вероятно, объясняются высокой долей пациентов с инфекционным эндокардитом в группе гомографтов, что потребовало более сложной хирургической тактики: радикальной санации очага инфекции, удаления инфицированных тканей и протезов, а также реконструкции анатомически изменённых структур. Это закономерно привело к удлинению как ишемического, так и перфузионного времени.

Кроме того, пациенты группы гомографтов провели больше времени в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) – 2,3 ± 2,1 дня по сравнению с 1,5 ± 1,4 дня в группе Bentall (различие статистически незначимо, p = 0,081), что может быть связано с тяжёлым общим состоянием, необходимостью инотропной поддержки и применения вазопрессоров в послеоперационном периоде. Также продолжительность госпитального этапа лечения была значительно выше – 28,3 ± 9,0 дня против 21,2 ± 7,8 дня (p = 0,010), что дополнительно отражает тяжесть состояния и сложность ведения данной категории пациентов.

Кровопотеря в обеих группах существенно варьировала, при этом статистически значимого различия получено не было (p = 0,766), что может быть обусловлено высокой дисперсией значений, в том числе из-за повторных вмешательств и особенностей течения инфекционного процесса.

Данные отображены в таблице 3.

Таблица 3

Проксимальные реоперации после операции ЗХС

Table 3

Proximal reoperations after Frozen Elephant Trunk procedure

Параметры/ Parameters of	Криоконсер-вированные гомографты (n = 19)/ Cryopreserved homographs (n = 19)	Операция Bentall (n = 66)/ Operation Bentall (n = 66)	Статистическая значимость/ Statistical significance (p)
Время ИК, мин, M ± m/IR time, min, M ± m	169 ± 62	140 ± 58	0,016
Время ИМ, мин, M ± m/ IM time, min, M ± m	129 ± 26	97 ± 34	0,001
Время операции, мин, M ± m/ Operation time, min, M ± m	401 ± 74	302 ± 101	<0,001
Кровопотеря, мл, M ± m/ Blood loss, ml, M ± m	870 ± 648	1313 ± 2014	0,766
Время в ОРиИТ дней, M ± m/ Time in ORiIT days, M ± m	2,3 ± 2,1	1,5 ± 1,4	0,081
Время в стационаре, дней, M ± m/ Hospital stay, days, M ± m	28,3 ± 9,0	21,2 ± 7,8	0,010

Результаты исследования показали, что госпитальная летальность в группе пациентов, оперированных по методике Bentall, составила 2 случая, тогда как в группе криоконсерви-рованных гомографтов летальных исходов не зафиксировано. Среднеотдалённая летальность в группе Bentall составила 4 случая, один из которых был обусловлен тромбозом клапана и инсультом. В группе гомографтов зафиксирован 1 летальный случай, не связанный с функционированием протеза. У 2 пациентов в группе Bentall развился эндокардит протезного клапана в период наблюдения более 7 лет, что потребовала проведения повторного вмешательства с имплантацией гомографта. Кроме того, у пациентов после операции Bentall отмечались осложнения в виде кровотечений (5 пациентов, 7,58 %) и тромбозов клапана (3 пациента, 4,5 %), которые не наблюдались в группе с гомографтами. Стеноз створок клапана выявлен у одного пациента с криоконсервированным гомографтом; данный факт не имел клинической значимости и не потребовал проведения повторных хирургических вмешательств.

Также мы анализировали функционирование гомографта и механического протеза в среднеотдалённом периоде (средний период наблюдения составил 84 месяца). Степень регургитации на аортальном клапане в группе криокон-сервированных гомографтов составила 0,58 ± 0,41, тогда как в группе Bentall – 0,88 ± 0,03 (p = 0,475). Это объясняется тем, что ряд диагностов в группе Bentall описывает регургитацию протезную 1 степени, ряд диагностов – 0,5. Несмотря на визуально меньшую регургитацию в группе гомографтов, статистически значимой разницы между группами не выявлено.

Максимальная скорость кровотока через аортальный клапан была выше у пациентов после операции Bentall и составила 132 ± 18,1 см/с, по сравнению с 104 ± 12,8 см/с в группе гомографтов (p = 0,210). Также в группе Bentall наблюдались повышенные значения пикового градиента давления на клапане – 20,7 ± 6,6 мм рт.ст. против 7,4 ± 3,0 мм рт. ст. в группе гомографтов (p = 0,070), что свидетельствует о тенденции к большей нагрузке на клапан в этой группе. Средний градиент давления в группе Bentall (11,3 ± 4,7 мм рт.ст.) был выше, чем в группе гомографтов (3,8 ± 1,7 мм рт. ст.), однако различия также не достигли статистической значимости (p = 0,138).

Таким образом, результаты свидетельствуют о сопоставимой эффективности криоконсервированных гомографтов и протезов, применяемых в операции Bentall, с точки зрения гемодинамического функционирования аортального клапана. Наблюдаемая тенденция к повышенным градиентам давления и скорости в группе Bentall требует дальнейшего изучения, но в целом оба метода обеспечивают удовлетворительные параметры клапанной функции.

Более детально данные отображены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительный анализ гемодинамических показателей аортального клапана после операций с применением криоконсервированных гомографтов и протезов по методике Bentall

Table 4

Comparative analysis of hemodynamic parameters of the aortic valve after operations using cryopreserved homographs and dentures using Bentall technique

Параметры/ Parameters of	Криоконсер-вированные гомографты (n = 19)/ Cryopreserved homographs (n = 19)	Операция Bentall (n = 66)/ Operation Bentall (n = 66)	Статистическая значимость/ Statistical significance (p)
Степень регургитации на АК, M ± m/ Degree of regurgitation on AK, M ± m	0,58 ± 0,41	0,88 ± 0,03	0,475
Максимальная скорость на АК, см/с, M ± m/ Maximum speed per AC, cm/s, M ± m	104 ± 12,8	132 ± 18,1	0,210
Пиковый градиент на АК, мм рт. ст., M ± m/ Peak gradient per AC, mmHg, M ± m	7,4 ± 3,0	20,7 ± 6,6	0,070
Средний градиент на АК, мм рт. ст., M ± m/ Average gradient per AC, mmHg, M ± m	3,8 ± 1,7	11,3 ± 4,7	0,138

Обсуждение

В настоящем исследовании представлен сравнительный анализ 85 пациентов, которым была выполнена плановая замена корня аорты с использованием криоконсервированного аортального гомографта или механического композитного клапаносодержащего конудита. Основные результаты исследования следующие: замена корня аорты с применением как гомографтов, так и механического кондуита может быть проведена с очень низкой летальностью (1 %) в плановом порядке, что сопоставимо с результатами изолированной замены аортального клапана; криоконсервированные гомографты представляет собой отличную альтернативу и, в среднесрочной перспективе, продемонстрировал более низкую частоту осложнений, связанных с клапаном, таких как дисфункция протеза, сердечно-сосудистые события, кровотечения, тромбозы и эмболии, по сравнению с клапаносодержащим кондуитом.

В нашем исследовании госпитальная летальность продемонстрировала различия между двумя группами пациентов. В группе, оперированной по методике Bentall с использованием механического клапаносодержащего кондуита, было зафиксировано 2 летальных исхода в период госпитального этапа, тогда как в группе с криоконсервированными аортальными гомографтами смертельных случаев не было. Однако стоит учитывать, что в группе гомографтов значительное количество пациентов требовало длительной реанимационной поддержки – у двоих из них была необходимость применения ЭКМО в течение 4 и 7 дней соответственно, что свидетельствует о более тяжёлом послеоперационном течении у части пациентов.

Этот факт осложняет однозначную оценку преимуществ обеих методик, поскольку тяжесть состояния пациентов и необходимость интенсивной терапии могут влиять на результаты.

Так, Di Marco и соавт. сообщают о 5 % 30-дневной летальности в крупнейшей когорте пациентов, перенесших имплантацию гомографта (n = 727) [12]. В масштабном мета-анализе, в который были включены 7629 пациентов с криоконсервированным гомографтом, ранняя летальность составила 6% [7].

В нашей группе наблюдался 1 летальный случай в среднеотдалённом периоде в группе гомографтов, не связанный с протезом. Наши результаты также сопоставимы с результатами других исследований, посвящённых имплантации гомографтов. Так, Zehr и соавт. не зафиксировали ранних смертей в своей группе наблюдения из 22 пациентов, однако зарегистрировали три поздние смерти, не связанные с гомографтами [13]. Da Costa и соавт. сообщили о 90 % выживаемости в течение 3 лет у 41 пациента молодого возраста [14]. Ранние результаты крупнейшего исследования и регистра ARISE (n = 223) показали 1 % 30-дневную летальность и отличную 5-летнюю выживаемость на уровне 98,2 ± 0,9 % (средний период наблюдения составил 2,6 ± 2,1 года) [9]. Во многих работах приводятся аналогичные данные по 30-дневной летальности среди пациентов, перенесших изолированную замену аортального клапана механическим протезом. Martinsson и соавт. сообщают о 1,2 % 30-дневной летальности среди 7123 пациентов, а 10-летняя выживаемость составила 82,4 % у молодых пациентов с низким риском, что также близко к нашим результатам [15]. Недавний анализ выживаемост и 42 586 пациентов с низким риском показал 12,4 % летальность в течение 8 лет [16].

Наши результаты подтверждают низкую летальность после хирургического вмешательства с применением как гомографтов, так и клапаносодержащих кондуитов, что согласуется с существующими публикациями.

Заключение

Замена корня аорты с использованием криоконсервиро-ванных гомографтов и механического протеза по методике

Bentall демонстрирует сопоставимую безопасность и эффективность с низкой летальностью и хорошими среднеотдалёнными результатами. Гомографты показали меньше осложнений, связанных с клапаном, несмотря на более тяжёлое послеоперационное течение у части пациентов. Оба метода являются надежными вариантами хирургического лечения, а выбор подхода должен учитывать индивидуальные особенности пациента.