Стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи в условиях COVID-19

ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ                                                                       REVIEW ARTICLE                                                           УДК 616-007-053.1-053.31

Первичное звено здравоохранения – важнейшее направление развития современной системы здравоохранения Российской Федерации, которое влияет не только на качество и показатели деятельности, оценивающие эффективность всей системы в целом, но и на множество различных медико-социальных задач, особенно выраженных в период пандемии COVID-19.

В 2014 г. в нашей стране была принята стратегия развития здравоохранения на долгосрочный период (2015–2030 гг.), свидетельствующая о необходимости формирования Национальной системы здравоохранения, которая позволит объединить все учреждения и службы здравоохранения с целью достижения нового максимально возможного уровня развития отечественной системы здравоохранения. В основе национальной отечественной системы здравоохранения главным системообразующим элементом должна выступить первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) [1].

Важно отметить, что доступность и качество медицинской помощи, эффективность всей системы здравоохранения определяется состоянием и развитием ПМСП. Наша страна достигла значительного экономического роста, что позволило увеличить финансирование отрасли здравоохранения и создать перспективы её дальнейшего развития. Существенно увеличился уровень ПМСП, объём профилактических и диспансерных мероприятий, качество их проведения, а временная и стойкая утрата трудоспособности снизилась за счёт расширения программы государственных гарантий в системе обязательного медицинского страхования.

Активное развитие технологий в практике медицинских организаций, оказывающих ПМСП, позволяет оперативно с максимальным охватом решать задачи в рамках национального проекта «Здравоохранение», тем самым способствуя достижению главной цели – увеличению продолжительности жизни населения [2].

Начавшаяся в 2020 г. пандемия COVID-19 внесла свои коррективы в здравоохранение всех стран мира. К сожалению, ни одна система здравоохранения не была готова к пандемии COVID-19, однако своевременное принятие необходимых управленческих решений во многих странах, в первую очередь в Российской Федерации, позволило максимально противостоять этой инфекции [3]. Основную роль в это время сыграли дневные стационары, заменив во многих случаях плановое стационарное лечение пациентов.

Цель исследования: провести анализ применения стационарозамещающих технологий при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях COVID-19.

Материалы и методы

Проанализированы открытые литературные источники, руководящие документы, отчёты, приказы Минздрава Российской Федерации.

Результаты и их обсуждение

Актуальная в последнее время система профилактики в рамках ПМСП позволяет определить уровень состояния здоровья граждан. Учитывая наличие показателей заболеваемости населения, возможно прогнозировать объём необходимой медицинской помощи, особенно дорогостоящей, оказываемой в стационарных условиях. В период пандемии COVID-19 ПМСП занимает особое значение.

Система здравоохранения нашей страны нуждается в реформировании с целью ликвидации диспропорции в объёме предоставления медицинской помощи населению. Львиная доля финансовых средств ежегодно уходит на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, тогда как ПМСП полностью не реализовывает свой потенциал. Это свидетельствует о возможности более эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Необходимо создать новую эффективную модель организации оказания ПМСП с целью экономии финансовых ресурсов здравоохранения. Единственно верным способом решения этой проблемы является внедрение и широкое использование современных технологий при оказании ПМСП, объединяющих в себе множество преимуществ, таких как наименьшие сроки лечения, стоимость предоставляемой медицинской помощи. В период пандемии COVID-19 данное обстоятельство играет первостепенное значение.

Впервые в нашей стране появление стационарозамещающих форм при оказании медицинской помощи берет свое начало в 1936 году, когда были открыты стационары выходного дня и дневные стационары по типу частичной госпитализации, а также ночные стационары. В нашей столице был открыт первый дневной стационар при психоневрологической больнице имени П. Б. Ганнушкина. В тот период он выполнял роль промежуточного звена на базе лечебно-трудовых мастерских между диспансером и стационаром. Позднее, через год, количество таких учреждений увеличилось до трёх. В крупных городах России стали создаваться аналогичные подразделения по разным профилям [4].

В 1960 году стали активно создаваться подразделения для оказания медицинской помощи населению с применением стационарозамещающих форм. Была проведена оценка всех положительных сторон, обоснована целесообразность их внедрения и использования. Однако в течение последующих 20 лет интерес к данной работе был утерян ввиду невозможности решения вопросов финансирования, а также отсутствия заинтересованности руководителей различного уровня в развитии стационарозамещающих технологий. Кроме того, важным обстоятельством явилось отсутствие в тот период каких-либо исследований об оценке эффективности использования стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи [5].

И только уже в 80-х годах того же столетия вновь заговорили о стационарозамещающих формах как об актуальном и наиболее перспективном способе оказания медицинской помощи в первичном звене здравоохранения. В это же десятилетие Минздравом России был утвержден самый первый документ в истории Российской медицины – приказ от 16.12.1987 г. № 1278 «Об организации стационара (отделения, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому». Данный приказ дал возможность и открыл новые перспективные горизонты для создания дневных стационаров по всей нашей стране как на базе амбулаторного звена, так и госпитального. Позднее этот руководящий документ утратил свою силу. И только в 1999 году Минздравом России был утвержден приказ № 438 от 09.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» актуальный и сейчас [6].

Как показывают события последних лет, в наше время не существует особого дефицита медицинских технологий, однако их выбор влияет на эффективность результатов оказания медицинской помощи гражданам. В пандемию COVID-19 указанные обстоятельства для принятия рациональных управленческих решений требуется тщательное исследование оценки эффективности различных медицинских технологий.

В нашей стране до 80 % всех средств программы обязательного медицинского страхования направлено на ежегодное финансирование стационарной медицинской помощи [7]. При этом до 30 % всех пациентов госпитализируются в стационары необоснованно. Эти пациенты могли бы получить такую же качественную медицинскую помощь в дневном стационаре с не меньшей эффективностью [8].

Большая часть плановой медицинской помощи в пандемию COVID-19 оказывается в медицинских организациях первичного звена [9]. Исключения составляют заболевания и травмы, которые требуют более широких вмешательств и круглосуточного наблюдения медицинским персоналом. Перепрофилирование значительной части стационарного звена в инфекционный профиль создали условия ограничения планового лечения пациентов. Учитывая данные обстоятельства, лечение в условиях дневных стационаров стало более востребовано, нежели в до-пандемийный период.

Такое перераспределение потока пациентов, требующих плановое лечение, способствовало рациональному и эффективному перераспределению имеющихся материальных и финансовых ресурсов системы здравоохранения страны в рамках обязательного медицинского страхования.

В период распространения COVID-19 основная цель организации дневного стационара не только проведение различных диагностических, профилактических, лечебных мероприятий и реабилитации, но и максимальное использование в практике стационарозамещающих форм лечения. Такой подход позволяет исключить нерациональное направление многих пациентов в стационар.

Особое внимание заслуживают пациенты старшей возрастной группы, так как их лечение в условиях дневного стационара является наиболее подходящим с позиции социальной эффективности. Зачастую, в допандемий-ный период, пациенты этой категории проходили необходимое лечение при обострении хронических заболеваний в условиях стационара, в то время как могли бы проходить такое же лечение в условиях дневного стационара, тем самым освободить койки для пациентов с патологией, особо нуждающейся в стационарном лечении.

Лечение пациентов в условиях дневного стационара может осуществляться в две смены, что позволяет за тот же период времени пролечить большее количество пациентов, сэкономить затраты.

Дневной стационар по своей сути является промежуточным между стационарным и поликлиническим звеньями, но при этом обладает теми же функциями, что и стационар, за исключением круглосуточного наблюдения за пациентами и оказания им высокотехнологичной медицинской помощи. В условиях дневного стационара ярко выражена социальная эффективность. В ночной период пациенты находятся в привычной среде и домашних условиях.

В пандемию COVID-19 в дневном стационаре проводятся следующие перечисленные мероприятия:

• -    диагностика заболеваний, их лечение, профилактические и реабилитационные мероприятия;

• -    лечение пациентов, которых невозможно госпитализировать в стационар в связи с отсутствием свободных коек для планового лечения;

• -    создание максимальной доступности для пациентов, требующих плановое стационарное лечение;

• -    выполнение сложных процедур со специальной подготовкой и последующим медицинским наблюдением;

• -    проведение различных хирургических вмешательств, проведение которых возможно в имеющихся условиях;

• -    максимально быстрое возвращение к труду;

• -    оказание экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях у пациентов, возникших в поликлинике;

• -    долечивание после лечения в стационаре.

Мощность дневного стационара в каждом отдельном случае определяется исходя из местных условий и потребностей. Штатное расписание формируется согласно нормативам оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилям. При этом важное значение придается сестринскому персоналу, количество которого значительно превышает врачебный персонал, с целью максимального охвата пациентов в ограниченные сроки [9].

Дневной стационар при медицинской организации первичного звена здравоохранения может быть организован по трём формам.

Централизованная форма – оказание медицинской помощи выполняется отдельным врачом и медицинскими сёстрами дневного стационара согласно предусмотренному штатному расписанию.

Децентрализованная форма – оказание медицинской помощи участковым врачом и медицинской сестрой, которые закреплены за участком проживания.

Смешанная форма – содержит элементы двух предыдущих форм.

Для комплексного подхода наиболее целесообразно размещать дневной стационар в отдельном крыле здания медицинской организации. Кроме этого, желательно его расположить в максимальной близости к отделению реабилитации. Данный факт позволяет более активно использовать реабилитационные мероприятия.

Весь объём медицинской помощи в дневном стационаре состоит из обследования, терапии, в том числе хирургического лечения, и реабилитации. Пациенты наблюдаются медицинским персоналом, им назначаются, при необходимости, контрольное обследование и консультации различных узких специалистов той же медицинской организации.

В современных условиях повседневное применение стационарозамещающих технологий в поликлинической практике обосновано и целесообразно. Современные технологии позволяют более эффективно и рационально использовать имеющийся коечный фонда, тем самым сократив уровень необоснованной госпитализации в стационары.

В заключении необходимо отметить, что активное применение стационарозамещающих технологий, особенно основной их формы – дневных стационаров, возможно не только при лечении заболеваний терапевтического профиля, но и хирургического, в том числе при травмах и термических повреждениях. Появление многочисленных научных трудов свидетельствуют о медицинской, социальной и экономической эффективности и целесообразности их дальнейшего развития. В период распространения COVID-19 такое направление развития является наиболее оптимальным.

С учётом перепрофилирования в период пандемии и условиях распространения COVID-19 большей части ме- дицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в «ковидные стационары», всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности развития стационарозамещающих форм медицинской помощи и проведении научных исследований, доказывающих их эффективность в этот период.

Выводы

• 1.    Стационарозамещающие формы медицинской помощи стали развиваться в 80-х годах ХХ века, с начала 2000-х годов и до настоящего времени получили активное развитие, что позволило уменьшить нагрузку на стационары.

• 2.    В российском здравоохранении практически до 80 % всех ресурсов направлено на финансирование стационарной медицинской помощи и около 20 % приходится на финансирование первичной медико-санитарной помощи.

• 3.    В современной медицине особого дефицита медицинских технологий не наблюдается, однако выбор их применения должен быть направлен на достижение наибольшей медицинской, социальной и экономической эффективности.

• 4.    В условиях распространения COVID-19 оказание общей медицинской помощи населению в плановом порядке большей частью возложено на первичное звено, в том числе дневной стационар, как основную стационарозамещающую форму медицинской помощи.