Стандартизированный подход к выбору базового хирургического лечения больших макулярных разрывов

¹ Введение. По данным мировой статистики, частота встречаемости макулярных разрывов (МР) среди всех заболеваний колеблется от 0,05 до 3% и повышается пропорционально возрасту пациента [1]. У женщин встречается в три раза чаще, чем у мужчин. Данная патология макулярной области неизбежно снижает центральную остроту зрения у пациентов с развитием искажений величины, формы, расположения предметов и нередко усугубляется по истечении некоторого времени с возникновением дефектов в центральной части поля зрения в виде «положительных» скотом.

Несмотря на многообразие существующих подходов к хирургическому лечению больших МР, единого патогенетически обоснованного подхода в настоящее время не существует.

Основополагающим и объединяющим во всем разнообразии современных технологий хирургического лечения МР является проведение витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны [2–7].

По современным данным, частота закрытия МР после витреальной хирургии варьируется от 68 до 98% и значительно увеличилась с момента внедрения в практику пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [8–10].

В ряде работ показано, что при лечении макулярных разрывов, несмотря на более высокие анатомические результаты в целом, полученные при выполнении пилинга ВПМ, функциональные исходы не превосходят или даже уступают таковым у пациентов, которым удаление ВПМ не производилось [11, 12].

С другой стороны, согласно данным отдаленных клинических наблюдений, удаление ВПМ предупреждает рецидив МР [9, 13, 14]. Поэтому, несмотря на анатомические и функциональные исходы, выполнение пилинга ВПМ при макулярных разрывах общепризнано и считается целесообразным.

Цель: оптимизировать выбор тактики хирургического лечения больших макулярных разрывов.

Материал и методы. Проанализированы результаты различных способов хирургического лечения больших макулярных разрывов (более 400 мкм), включающих использование витрэктомии и пилинга внутренней пограничной мембраны и дополненных тампонадой дефекта.

Выбор тактики хирургического лечения проводился с учетом величины диаметра разрыва до 500±22 мкм, до 800±20 мкм и свыше 800 мкм.

В 1-й группе пациентов с диаметром разрыва до 500±22 мкм витрэктомию с пилингом ВПМ дополняли аппликацией PRP массы и тампонадой воздухом.

Во 2-й группе витрэктомию с пилингом ВПМ, аппликацией PRP массы дефект закрывали при помощи свободного инвертированного лоскута ВПМ и тампонады газом SF6.

В 3-й группе проводили витрэктомию с пилингом ВПМ и закрытие макулярного отверстия при помощи свободного инвертированного лоскута ВПМ и с тампонадой силиконовым маслом.

Результаты. Прооперировано 18 пациентов (18 глаз), из них 4 мужчины и 14 женщин в возрасте от 63 до 82 лет. У всех пациентов определялся макулярный разрыв 4-й степени по Gass. Данные по пациентам представлены в таблице.

В 1-й группе регистрировалось во всех случаях полное закрытие макулярного отверстия с формированием нормального профиля фовеа и улучшением остроты зрения.

Во 2-й группе в двух случаях из шести потребовалось повторное вмешательство с «пластикой» макулярного отверстия при помощи инвертированного лоскута ВПМ.

В 3-й группе в одном случае разрыв не закрылся и еще в одном закрылся с дефектом на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов.

При анализе полученных результатов ориентировались на закрытие макулярного отверстия, прирост зрительных функций и уменьшение или исчезновение скотом.

Судя по результатам 1-й группы, разрывы с небольшим диастазом дают наибольший положительный результат, а применяемая методика позволяет

Морфофункциональные данные (показатели) глаз

Оцениваемые параметры 1-я группа, n=8 2-я группа, n=6 3-я группа, n=4 Диастаз краев разрыва, мкм 486–520 500–820 800–1178 Толщина краев разрыва, мкм 297–340 432–473 50–93 Сохранность пигментного эпителия Сохранен Сохранен Частично разрушен Максимально корригируемая острота зрения 0,2–0,4 0,1–0,2 0,01–0,15 Наличие центральных скотом - - + получить полное закрытие макулярного отверстия с улучшением зрительных функций.

Во 2-й группе применялись две технологии: с использованием PRP и свободного инвертированного лоскута. Применение PRP в разрывах с большим диастазом оказалось менее эффективно, что потребовало повторного вмешательства с «пластикой» макулярной зоны при помощи выкроенного периферично лоскута ВПМ. В тех случаях, когда изначально применялся инвертированный лоскут, получен положительный результат, который свидетельствует о том, что при разрывах с большим диаметром предпочтительно использование технологии инвертированного лоскута.

В 3-й группе, исходя из неудачного опыта применения PRP при хирургическом лечении МР большого диаметра, использовали инвертированный лоскут ВПМ. Для тампонады использовали силиконовое масло. На наш взгляд, несмотря на то что газ имеет большую силу натяжения, силиконовое масло ведет себя более стабильно, а тем самым оказывается надежнее тампонирующий эффект.

Исходя из полученных результатов, можно считать, что при макулярных разрывах до 500 мкм включительно применение плазмы, обогащенной тромбоцитами и тампонадой витреальной полости воздухом, является оптимальным.

При разрывах от 500 до 800 мкм применение свободного инвертированного лоскута с тампонадой газовоздушной смесью также необходимо и достаточно.

При макулярных разрывах свыше 800 мкм наиболее оптимальным является использование свободного инвертированного лоскута с тампонадой витре-альной полости силиконовым маслом.

Чтобы получить более достоверные результаты, требуется провести сравнительный анализ на большей группе пациентов.

Для выбора конкретных методик закрытия макулярных отверстий необходимо ориентироваться на бесконтактные технологии, так как любые манипуляции с сетчаткой могут привести к ее повреждению, а также травмированию пигментного эпителия, что в конечном счете скажется на функциональном результате.

Предварительный анализ результатов хирургического лечения больших макулярных разрывов показал необходимую и достаточную эффективность сочетания витрэктомии и пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с тампонадой дефекта различными средами, в зависимости от его диаметра.

Это подход может быть признан базовым и стандартным для выбора тактики оперативного вмешательства.

Обсуждение. Для лечения больших МР предложены различные методы, направленные на улучшение достигаемых функциональных результатов [15–17].

Наибольший интерес в этом плане представляет методика перевернутого лоскута, где авторы предлагают оставлять участок ВПМ вокруг разрыва и укладывать его в разрыв с двух сторон внахлест, тем самым закрывая его [18, 19]. Однако, как показывает практика, при больших МР в процессе замены жидкости на воздух все остатки ВПМ собираются «бубликом» вокруг разрыва. В такой ситуации приходится применять дополнительные манипуляции для укладывания их в центр, что является затруднительным при истечении субретинальной жидкости через разрыв в среде воздуха. Это может привести к отрыву лоскута ВПМ от краев разрыва.

Указанная техника имеет различные модификации и получает все большее распространение.

M. Shin с соавт. в 2014 г. [7] предложили методику однослойного перевернутого лоскута ВПМ. Z. Michalewska с соавт. в 2015 г. [19] предложили модификацию стандартной методики перевернутого лоскута ВПМ, так называемый «темпоральный» перевернутый лоскут ВПМ, с целью уменьшения площади пилинга ВПМ и минимизации повреждения (диссоциации) слоя нервных волокон сетчатки, в частности папилломакулярного пучка.

Разработана технология хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов (минимальный диаметр разрыва более 400 мкм) с применением методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны для закрытия макулярного отверстия [20].

Необходимость дифференцированного подхода к хирургическому лечению офтальмологических пациентов с макулярными разрывами не вызывает сомнения, поэтому проблема базовых подходов к выбору тактики лечения будет оставаться актуальной. Площадь макулярного разрыва в любом случае остается отправной точкой для выбора алгоритма действий хирурга. Предложенный подход можно рассматривать в качестве стандарта.

Заключение. При хирургическом лечении больших макулярных разрывов можно следовать следующему стандартизированному подходу:

— при макулярных разрывах до 500 мкм включительно применение плазмы, обогащенной тромбоцитами и тампонадой витреальной полости воздухом;

— при разрывах от 500 до 800 мкм применение свободного инвертированного лоскута с тампонадой газовоздушной смесью;

— при макулярных разрывах свыше 800 мкм наиболее оптимальным является использование свободного инвертированного лоскута с тампонадой ви-треальной полости силиконовым маслом.