Стандартный протокол проведения нутритивной поддержки в хирургическом отделении реанимации и интенсивной терапии. Первые результаты внедрения

Актуальность проблемы

У пациентов хирургического профиля в критическом состоянии нутритивная поддержка является важной составной частью интенсивной терапии [1, 7, 11, 12]. Пациенты хирургических отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся в критическом состоянии и имеющие клинические проявления органной несостоятельности, являются той группой больных, где наиболее часто предпринимаются попытки использовать методы нутритивной коррекции расстройств белкового и энергетического обмена – энтеральное и парентеральное питание [4, 6, 8, 13]. Несмотря на существующие практические рекомендации, некоторые исследования в нашей стране и за рубежом описывают неадекватную практику нутритивной поддержки в отделениях интенсивной терапии [2, 4].

Нерациональное назначение препаратов для энтерального и парентерального питания, доказано, приводит к увеличению частоты госпитальной инфекции, длительности системного воспалительного ответа, сроков искусственной вентиляции легких, увеличению длительности пребывания больного в отделении интенсивной терапии [3, 9, 10].

Цель исследования

Повышение эффективности интенсивной терапии и сокращение затрат на лечение больных в хирургическом ОРИТ с помощью внедрения системы оригинальных стандартных протоколов проведения нутритивной поддержки.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе 16-коечного отделения хирургической реанимации и интенсивной терапии Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова (г. Уфа). Все пациенты, поступающие в отделение интенсивной терапии, подвергались скринингу с помощью шкалы MUST [14]. В исследование включались пациенты с оценкой по шкале MUST более 3 баллов, длительностью пребывания в отделении интенсивной терапии более 72 часов и признаками нутритивной недостаточности любой степени [5].

В результате проспективного исследования были сформированы 2 группы (табл. 1 и рис. 1).

В первой группе пациенты получали «традиционную» нутритивную поддержку, во второй – согласно созданному в отделении оригинальному протоколу.

Таблица 1.

Характеристика больных в ХОРИТ, M±SD

Показатели	Контрольная группа, n=45	Исследуемая группа, n=30
Шкала АPACHE-II, баллы, (1 день)	14,2±2,8	14,4±3,1
Шкала SOFA, баллы (1 день)	5,8±1,7	5,2±1,4
Пол	м – 60%	м – 56%
	ж – 40%	ж – 44%
Возраст, лет	59,7±9,6	57,3±9,2
СПОН	58%	52%
ИВЛ (paO2/FiO2 в 1 сутки)	54% (229,7)	49% (244,3)
ИМТ, кг/м2	21,8	22,3
Нозологический профиль пациентов:
Операции на органах брюшной полости	42,2%	40%
Сепсис	48,9%	53,3%
Политравма	8,9%	6,7%
Доступы
Энтеральный	35%	66%
Парентеральный	37%	9%
Смешанный	28%	25%
Начало энтерального питания, часы	37,4 (32,5–41,3)	20,1 (18,9–24,3)

Рис. 1. Нутритивный статус пациентов

«Традиционная» нутритивная поддержка включала назначение сред нутритивной поддержки врачом отделения, основываясь на личном практическом опыте и теоретических знаниях.

В исследуемой группе пациенты хирургического отделения реанимации и интенсивной терапии получали нутритивную поддержку согласно разработанному оригинальному протоколу. Внедряя в клиническую практику наш протокол нутритивной поддержки, мы основывались на следующих показаниях:

• 1.    Гастроэнтерологические – морфофункциональные дефекты различных структур желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно: операции на органах желудочно-кишечного тракта, стриктура пищевода, желудочно-кишечные стенозы, панкреатит, разлитой перитонит, синдром Крона, язвенный колит и другие.

• 2.    Метаболические – выраженный гиперметаболизм и катаболизм: политравма, ожоги, перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность.

• 3.    Смешанные – сочетание метаболических и гастроэнтерологических проблем (некротизирующий панкреатит, разлитой перитонит, острая кишечная непроходимость).

Противопоказания к проведению нутритивной поддержки определялись как: отрицательные результаты скрининга, рефрактерный к терапии шоковый синдром, непереносимость нутритивных сред, метаболический ацидоз – рН артерия < 7,2, тяжелая некупируемая гипоксемия – раО2 < 55 мм рт. ст.

Ключевые положения протокола нутритивной поддержки в ХОРИТ:

• 1.    Раннее выявление белково-энергитической недостаточности.

• 2.    Начало в первые 12–24 часа после оперативного вмешательства.

• 3.    Предпочтение энтеральному способу проведения нутритивной поддержки.

• 4.    Начальная скорость введения энтеральной смеси 10–20 мл/час, с последующим ее увеличением на 10–40 мл/час в сутки до достижения целевой энергетической потребности.

• 5.    Парентеральное питание показано пациентам с недостаточностью питания, которым невозможно проводить энтеральное питание (непроходимость кишечника любой этиологии, множественные кишечные свищи, несостоятельность анастомоза, мезентериальная ишемия) в течении 3 дней или индивидуальной непереносимостью компонентов энтеральной смеси.

• 6.    Парентеральные смеси вводили со скоростью 25–150 мл в час в течение 12–20 часов в сутки.

• 7.    Смешанное парентеральное питание проводили пациентам с нутритивной недостаточностью, у которых более 60% потребности в энергии не могло быть удовлетворено энтеральным питанием.

Всем пациентам с нутритивной недостаточностью расчет энергетических потребностей проводили в 2 этапа: в первые сутки начиналась стартовая терапия из расчета 25ккал/кг идеальной массы тела с последующим проведением метаболического мониторинга и расчетом величины истинной энергопотребности при наличии показаний. Показания к проведению метаболического мониторинга определялись следующие:

• 1.    Продленная ИВЛ.

• 2.    Острое легочное повреждение.

  
  
  

• 3.    Осложненное течение послеоперационного периода.

• 4.    Острая церебральная недостаточность.

• 5.    Тяжелый сепсис.

• 6.    Стойкая гипоальбуминемия и отсутствие эффекта от эмпирически проводимой нутритивной поддержки.

Суточная потребность в белке пациента рассчитывалась по экскреции азота с мочой. Количество углеводов составляло 50–70 % от небелковых калорий. Количество жиров – 30–50 %.

В таблице 2 приведен стандарт назначения сред для проведения нутритивной поддержки пациентам хирургического профиля в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Таблица 2

Стандарт назначения сред для проведения нутритивной поддержки

Метод нутритивной поддержки	Суточное количество вводимых питательных сред
Энтеральное пероральное питание	Диета №… + Сбалансированная энтеральная смесь с пищевыми волокнами «энергия» (1,5 ккал/мл) 100–150 мл – 3–4 раза в день между приемами пищи
Энтеральное зондовое питание	Сбалансированная энтеральная смесь с пищевыми волокнами «энергия» (1,5 ккал/мл). 1 сутки 500 мл, 2 сутки 1000 мл, 3 – 1500 мл, 4 – 2000 мл, 5 и т.д.
Смешанное энтеральнопарентеральное питание	Сбалансированная энтеральная смесь с пищевыми волокнами «энергия» (1,5 ккал/мл) 1500 мл и менее + Парентерально: контейнер «Три в одном» от 800 до1500 мл.
Полное парентеральное питание	Контейнер «Три в одном» от 1000 до 2000 мл

Во время исследования ежедневно оценивали клинические и биохимические показатели, а также отмечали степень усвоения питательных сред.

Результаты исследования обработаны с применением статистического пакета Statistica 8,0. Проверку на нормальность распределения выполняли с помощью критерия Шапиро– Уилка. Дисперсионный анализ проводили с помощью критерия Краскела–Уоллиса и Фридмена. Критический уровень значимости р принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

В ходе исследования получены следующие результаты.

Средний объем потребления энергии за 7 суток достоверно был выше у пациентов в исследуемой группе по всем нозологиям. Доставленная энергия на день 3 достоверна была выше у пациентов исследуемой группы. Суммарный энергетический дефицит за 7 суток был достоверно ниже у пациентов исследуемой группы.

Средняя доставка белка за 7 суток достоверна ниже была у пациентов контрольной группы. Доставленный белок от целевого на день 3 был достоверно выше у пациентов исследуемой группы.

Азотистый баланс во 2 группе был положительным на 5 день и статистически достоверно был выше, чем в 1 группе. Энергетический баланс во 2 группе был достоверно выше с первых суток пребывания в отделении интенсивной терапии и более оптимален на 5 и 10 сутки.

Длительность ИВЛ у пациентов исследуемой группы, несмотря на близкие значения, имела тенденцию к уменьшению (рис. 3А). Длительность пребывания в ХОРИТ в исследуемой группе уменьшалась (рис. 3Б).

Как видно из таблицы 5, частота нежелательных явлений в исследуемой группе не отличалась от контрольной группы.

Выводы

Время инициации нутритивной поддержки в исследуемой группе больных было достоверно меньше. Доставка энергии и белковое обеспечение были достоверно меньше в контрольной

Таблица 3

Динамика энергетического статуса пациентов контрольной и исследуемой групп

Нозология	Средний объем потребления энергии в ХОРИТ за 7 суток, ккал/сут			Доставленная энергия на день 3 ХОРИТ в % от целевых показателей			Суммарный энергетический дефицит за 7 суток ХОРИТ, ккал
	Контрольная группа, n=45	Исследуемая группа, n=30	р	Контрольная группа, n=45	Исследуемая группа, n=30	р	Контрольная группа, n=45	Исследуемая группа, n=30	р
Операции на органах брюшной полости	864,2 (769,6–984,5)	1127,7 (1014,3–1456,1)	0,0078	27,8 (22,6–34,2)	80,6 (74,2–93,6)	0,0073	7340 (6704–8320)	1480 (1170–1650)	0,0009
Сепсис	1103,8 (874,2–1448,3)	1485,9 (1279,6–1538,2)	0,01	43,7 (39,2–46,8)	76,5 (68,4–83,1)	0,0003	6240 (4690–7840)	2980 (2200–3570)	0,0001
Политравма	1141,8 (985,8–1312,6)	1658,3 (1469,1–1872,4)	0,004	32,2 (29,4–43,7)	61,4 (51,1–72,4)	0,006	5468 (5179–6840)	2340 (2160–2790)	0,006

Примечание: р – уровень значимости различий контрольной и исследуемой группы.

Таблица 4

Нозология	Средняя доставка белка в ХОРИТ за 7 суток, г/сут			Доставленный белок от целевого на день 3 ХОРИТ, %
	Контрольная группа, n=45	Исследуемая группа, n=30	р	Контрольная группа, n=45	Исследуемая группа, n=30	р
Операции на органах брюшной полости	34,2 (31,7–39,2)	48,9 (41,3–56,4)	0,002	28,3 (23,3–34,7)	92,5 (85,2–100,4)	0,00005
Сепсис	34,2 (31,7–39,2)	48,9 (41,3–56,4)	0,002	40,8 (32,4–46,9)	86,7 (84,3–91,2)	0,006
Политравма	31,3 (27,3–39,2)	51,4 (47,8–54,6)	0,007	35,5 (31,5–40,2)	76,8 (69,3–81,1)	0,0003

Динамика белкового статуса пациентов контрольной и исследуемой групп

Примечание: р – уровень значимости различий контрольной и исследуемой группы.

Примечание: * - уровень значимости различий на 10 сутки р<0,05.

Рис. 2. Азотистый и энергетический баланс.

Примечание: р - уровень значимости различий контрольной и исследуемой группы.

Рис. 3. А. Длительность пребывания на ИВЛ. Б. Длительность пребывания в ХОРИТ

Таблица 5

Побочные реакции при проведении нутритивной поддержки, %

Нежелательные явления Контрольная группа, n=45 Исследуемая группа, n=30 р Диарея 17,4(13,5–21,3) 18,6 (15,3–20,1) 0,87 Рвота 27,6 (23,5–31,6) 24,3 (21,7–28,6) 0,4 Вздутие живота 14,7 (11,5–17,2) 13,1 (11,1–18,2) 0,9 группе. Азотистый баланс в исследуемой группе на 8 сутки был положительным. Длительность ИВЛ имела тенденцию к уменьшению в исследуемой группе больных. Пребывание в ХОРИТ уменьшалось.

Заключение

Таким образом, предварительные результаты применения протокола нутритивной поддержки в ХОРИТ, основанного на современных методических рекомендациях, способствует оптимизации лечебного процесса и улучшению результатов терапии у пациентов хирургического профиля с нутритивной недостаточностью.