Становление пациенториентированной хирургии в многопрофильном федеральном лечебном учреждении

The analysis of organization, management and clinical activity of medico-surgical center of Pirogov for past 10 years (2006–2016) was made.

Keyword: patient orientated surgery, multidiscipline approach, innovation cyber medicine.

Дальнейшее развитие хирургии связано с разработкой и применением высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Активное внедрение в клиническую практику в последние годы разнообразных инновационных технологий: эндоскопических, лапароскопических, роботизированных хирургических и навигационных, чрескожных под контролем ультразвука и рентгентелевидения, эндоваскулярных, радиочастотной, лазерной и криоабляции, необратимой электропорации, ультразвуковой фокусированной абляции (HIFU, FUS) и др. – неизбежно увеличивает разрыв между уже сложившемся клиническим мышлением и практикой и широким спектром возможностей, предоставляемых этими новыми технологиями. Более того, обвальный рост информационного материала – печатных изданий, тезисов конференций, рекомендаций узкоспециализированных ассоциаций, интернет-ресурсов, – приводит к развитию таких негативных явлений и феноменов, как «катеджная» или «лоскутная» медицина, «пиксельное» клиническое мышление, гипоксилия (дефицит клинических навыков с неспособностью комплексной оценки больного). Эти факты формируют когнитивный диссонанс и влекут последующие изменения в менталитете и понятийной системе практикующего врача, в том числе хирурга, создает различные затруднения при необходимости множественного выбора с целью определения оптимальной программы диагностики и лечения каждого пациента [5, 17]. Врачи, как и подавляющее большинство людей, не заметили, что стали жить в «цифровом обществе». Прорыв инновационных технологий на рубеже веков радикально изменил облик мира, проник во все сферы деятельности людей, в том числе и в медицину. Порой специалисты – медики просто не успевают за динамикой развития технологических процессов.

Ключевыми критериями, обеспечивающими па-циенториентированный подход в лечении больных в существующих реалиях, являются [3, 5, 9]:

– Сохранение академических традиций с разумным внедрением инновационных технологий (здравый консерватизм).

– Применение мультидисциплинарного подхода (лечить не «больной орган», а пациента).

– Использование протоколов рекомендаций и стандартов в качестве основы для обеспечения индивидуализированного (персонифицированного) подхода в лечении больных.

– Достаточная свобода у врача в выборе оптимального способа лечения.

Также мы уже обращались к этой теме, обобщая первый опыт внедрения в клиническую практику Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (далее – Пироговский Центр) [3, 5, 6, 8, 18, 19, 20, 22]. Для реализации этого, несомненно, приоритетного подхода при обеспечении специализированной, полноценной и безопасной хирургической помощи, как показывает опыт, необходимо сочетание, как минимум двух основных условий: 1) Врач (команда врачей) с высокой квалификацией и широким медицинским кругозором (не слишком «зауженный» специалист).

• 2)    Орудия труда (инструменты) – необходимый и достаточный перечень лечебно-диагностических методов и технологий (так называемая «линейка выбора»).

При оптимальном сочетании этих условий обеспечивается воплощение в клиническую практику мультидисципли-нарного персонифицированного подхода [5, 14, 15, 24].

Материалы и методы

Проанализированы организационно-управленческая и клиническая деятельность Пироговского Центра

за последние 10 лет (2006–2016 гг.). В течение этого периода времени в лечебную практику и управление были внедрены инновационные подходы и технологии, интеграция которых позволила улучшить качество оказания медицинской помощи, повысить в целом эффективность работы Пироговского Центра [6, 7, 8]. Произошла оптимизация управления процессами и персоналом, улучшена организация лечебно-диагностической помощи, внедрен мультидисциплинарный и персонифицированный подход в принятии решений клинической направленности, обеспечены автоматизация основных производственных процессов и внедрение информационных технологий в управление и клиническую деятельность и др. [1, 3, 4, 11, 13, 19, 21]. В течение рассматриваемого периода существенно возросло число пролеченных пациентов, увеличились оперативная активность и количество выполняемых операций, повысилась эффективность использования коечного фонда, в то же время сократились предоперационный и послеоперационный койко-дни [5, 6]. В ходе внедрения комплекса вышеназванных инноваций основным приоритетом считали качество оказания специализированной медицинской помощи и ее адресную направленность [3, 5, 6, 18, 22].

Основные результаты

I. Мультидисциплинарный подход

Для повышения эффективности лечебно-диагностического процесса в современных условиях, как было отмечено выше, некоторыми ведущими отечественными специалистами предложен принцип мультидисциплинар-ного подхода [5, 9, 10, 11, 12, 14, 15]. Он предусматривает участие и активное взаимодействие врачей необходимых специальностей в ведении одного пациента. Этот принцип внедряется и в ряде зарубежных клиник, особенно в многопрофильных медицинских центрах [23, 25, 26, 27].

В Пироговском Центре – многопрофильном федеральном лечебном учреждении, в течение последнего десятилетия разработаны клинические протоколы, стандарты, методические руководства, лечебно-диагностические алгоритмы, внедрён принцип мультидисциплинарного подхода с использованием инновационных минимально инвазивных технологий («щадящая хирургия») при выполнении специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (рис. 1). Рекомендации содержат положения, применение которых позволяет лечащему врачу-хирургу и врачам смежных специальностей методично и последовательно провести весь комплекс необходимых и достаточных диагностических мероприятий, и правильно определив план лечения для типовой клинической ситуации, а затем персонифицировать его [5, 6]. При этом важно, чтобы в мультидисциплинарной команде врачей устанавливались партнерские отношения, направленные на достижение наилучшего результата лечения, в обязательном сотрудничестве с пациентом (осведомленном, заинтересованном участии больного).

Метод             Составляющие             Результат

Соблюдение протоколов, — клинических рекомендаций,

порядков

Мультидисци-                                Определение плинарный _ Консультации смежных — оптимального подход специалистов, консилиумы персонифици-j рованного

Решение специализированных   лечебно- комиссий (онкологической,      диагностического рациональной фармакотерапии, алгоритма — лечебного питания, контроля — качества и безопасности медицинской помощи, ВМП и др.)

Применение IT-технологий

Рис. 1. Схема основных элементов мультидисциплинарного подхода в определении лечебно-диагностического алгоритма

Клинический подход Клиническая стратегия Клиническая тактика

Персонифицированный (пациенториенти-рованный)

Показания к операции

Временной режим (экстренный, неотложный,

лечения

(радикальный, паллиативный, превентивный, циторедуктивный)

Выбор хирургической технологии

Традиционная Лапароскопическая Лапароскопически-ассистированная Робот-ассистированная Эндоскопическая Неинвазивная Сочетанная (рандеву, гибридные и т.п.)

Рис. 2. Схема. Составляющие концепции «персонифицированной хирургии»

Основу протоколов составляют вопросы стратегии и тактики в плановой и неотложной хирургии. «Стратегия» определяет план обследования и лечения патологии (с учётом временного фактора и тяжести состояния пациента), наиболее часто встречающейся в повседневной практике хирурга (рис. 2). Одним из ключевых элементов хирургической стратегии является оценка показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, сроков и объема его выполнения, с учётом факторов операционного риска. К этим факторам относятся: временные параметры развития хирургической патологии, наличие или вероятность возникновения осложнений, компенсаторные возможности и функциональные резервы организма. Наряду с этим, проведение консерва-

тивного лечения перед операцией или целенаправленная интенсивная предоперационная подготовка, – являются не менее важными компонентами хирургической стратегии в целом.

«Тактика» определяет методы выполнения оперативного вмешательства (традиционного или минимально инвазивного), саму хирургическую технологию и помогает выбрать оптимальные пути решения возможных проблем на отдельных этапах проведения операции с учётом интраоперационной клинической ситуации. Эффект оптимизации тактики может быть достигнут только при всестороннем (мультидисциплинарном) охвате частными алгоритмами всего лечебного процесса от момента поступления больного в стационар до его выздоровления [5, 9, 24]. Суть этого подхода заключается в необходимости расчленения всего лечения на отдельные этапы (процессы), когда на каждом из них принятие решения относительно выбора того или иного лечебно-диагностического мероприятия зависит от результатов предыдущего этапа с учётом оценки прогноза заболевания [5, 9]. Риски оперативного вмешательства и окончательное решение о возможном его объёме, оценивала мульти-дисциплинарная команда при участии хирургов, а также необходимых врачей смежных дисциплин: реаниматологов, анестезиологов, кардиологов, неврологов и т.д., или соответствующая врачебная комиссия (рис. 1).

Мультидисциплинарный персонализированный подход, как показывает клиническая практика, позволяет во многом устранить влияние современных негативных факторов. Он положен в основу диагностического и лечебного алгоритма, как при доброкачественных хирургических заболеваниях, так и при онкологической патологии. С этой целью каждый пациент разбирается коллегиально, например, на онкологической комиссии, в состав которой входят: хирург-онколог, химиотерапевт, врач-радиотерапевт, анестезиолог, кардиолог, морфолог. Мультидисциплинарный консилиум в составе онкокомиссии определяет стадийность онкологического процесса, его основные параметры (гистологическую верификацию, степень распространенности, развившиеся или угрозу развития осложнений опухоли), а так же разрабатывает последовательность комбинированного лечения и, в частности, объем оперативного пособия (включая щадящие хирургические методики в качестве подготовки к радикальной операции или в паллиативном режиме). Подобный разбор и взвешенная всесторонняя оценка основных жизненно важных параметров пациента позволяют принять решение о возможности выполнения радикального хирургического вмешательства не только на основании стадийности ракового процесса и резек-табельности опухоли, но и определения курабельности пациентов при наличии тяжелой конкурирующей или сопутствующей терапевтической, гинекологической, урологической или неврологической патологии, после тщательной предоперационной оценки и мультидис-циплинарной подготовки. При возникновении необхо- димости изменения ранее намеченного плана операции – появление новых знаний в ходе интраоперационной ревизии, развитии осложнений и возникновении непредвиденных обстоятельств и т.п., проводится интраоперационный консилиум (в том числе в режиме удаленного доступа), который и определяет окончательный вариант и объем оперативного вмешательства. В этом плане важное значение придаем современным информационным технологиям [18], обсуждаемым ниже в разделе III.

• II.    Щадящие хирургические технологии

Минувшие десятилетия, как известно, ознаменовались значительными преобразованиями в хирургии, определившими новую историческую веху в её развитии. Были созданы и внедрены в широкую клиническую практику щадящие хирургические технологии – эндовидеохирургические, эндоскопические, рентгенэндоваскулярные, роботассистированные и т.д. [1, 2, 3, 4, 8, 13, 18, 20, 24, 27]. Чрезмерный энтузиазм и эйфория, равно как скептицизм, по-видимому, неизбежные для начального этапа развития инновационных технологий, сменились в последние годы более приземлённым и объективным осмыслением накопленного опыта, систематизацией ошибок, опасностей и осложнений [5, 17]. Именно эволюционная взвешенность позволяет обеспечить надёжное и естественное внедрение новых технологий. Инновационным щадящим хирургическим технологиям, по мнению большинства специалистов, принадлежит будущее, они наделены неоспоримыми преимуществами, которые хорошо известны и подтверждены многочисленными исследованиями зарубежных и отечественных авторов [1, 3, 4, 17, 21, 23, 25]. По нашему мнению, определение целесообразности использования минимально инвазивных (щадящих) технологий в хирургии должно являться ключевым в ходе мультидисциплинарного принятия решения об объёме, варианте и методике оперативного вмешательства у каждого конкретного больного. В этой связи правомочен термин – «персонифицированная хирургия» – т.е. выбор тактики лечения и варианта хирургической технологии, с учётом индивидуальных клинических особенностей пациента (рис. 2). Изложенное и составляет суть известной парадигмы: «У каждого хирурга должен быть выбор… и тогда каждый пациент может рассчитывать на индивидуальный подход» [7].

В клинической практике Пироговского Центра широко используются минимально инвазивные технологии в диагностике и лечении хирургических заболеваний, включая онкологические, такие как: эндоскопические (резекция с диссекцией в подслизистом слое, стентирование панкреатического протока, установка стента при опухолевой толстокишечной непроходимости, стентирование в сочетании с паппилосфинктеротомией при механической желтухе, остановка кровотечений при патологии желудочно-кишечного тракта и т.д.), эндовидеохирургические (лапароскопические, торакоскопические), рентгенэндоваскулярные (диагностическая ангиография,

стентирование, внутриартериальная химиоинфузия, селективная химиоэмболизация опухолевых сосудов и т.д.), миниинвазивные ультразвуковые и рентгенохирургические (чрескожно-чреспеченочная холангиостомия с эндобилиарным вмешательством под контролем УЗИ и рентгенотелевидения, пункционные биопсии под УЗИ-контролем, эндопротезирование (билиарных протоков, трахеи и бронхов, пищевода, кишечника), проведение радиочастотной термоабляции и HIFU-абляции опухолей печени и поджелудочной железы, дренирование и склерозирование кист органов брюшной полости и забрюшинного пространства и т.д.), роботизированные комплексы (роботассистированные операции на органах ЖКТ, в урологии, гинекологии и торакальной хирургии), а также сочетание указанных миниинвазивных технологий (одновременное –«рандеву-технология» или последовательное в разных сочетаниях). Это позволяет обеспечить более широкий выбор оптимальной миниинвазивной или неинвазивной технологии в персонифицированной программе лечения.

• III.    Видеотелекоммуникационный комплекс

Сейчас трудно представить современную медицину высоких технологий без внедрения телекоммуникационных средств, обеспечивающих удаленное проведение лечебно-диагностических мероприятий, оперативное принятие необходимых клинических и административно – управленческих решений, проведение научно- образовательных мероприятий. В результате развития информационных технологий появилась реальная возможность накапливать и анализировать огромные массивы информации, обрабатывать ее в «облачных» хранилищах и формировать рекомендации, основанные на накопленном и лучших клинических практиках. В Пироговском Центре разработан и установлен комбинированный видеокоммуникационный комплекс, включающий в себя две подсистемы – многоточечного управляемого наблюдения за ходом оперативного вмешательства с возможностью обратной видео- и аудиосвязи, а также видеоконференцсвязи [18]. Система видеокоммуника-ционного комплекса позволяет решить такие задачи, как увеличение скорости принятия решения, уменьшение потерь времени ключевых сотрудников, возможность осуществления консультации на расстоянии путем делового общения: переговоры, совещания, дискуссии, проведение интраоперационного заочного консилиума с любым специалистом. Реализованный комплекс осуществляет дистанционное наблюдение и контроль за ходом операции в реальном масштабе времени с возможностью внесения корректив и ведении переговоров с хирургической бригадой на расстоянии, консультативного участия ведущих специалистов Центра при возникновении клинически и технически сложных ситуаций во время оперативного вмешательства. Запись оперативных вмешательств и структурированное хранение этих данных (видеоархив), кроме архивирования административных, научно-прак- тических, образовательных и организационных задач, – может представлять собой современный инструмент документирования для юридической защиты как специалистов, так и самого лечебно-профилактического учреждения при возникновении спорных и конфликтных правовых ситуаций.

Таким образом, использование современных цифровых технологий (телекоммуникационные консилиумы и консультации, наблюдение за этапами операции, управление с помощью компьютерных систем роботизированными комплексами, архивирование и анализ накопленного опыта и т.п.) позволяет включить в мультидисциплинар-ный подход еще одну важную составляющую – инновационную кибернетическую медицину.

Заключение

В клиническую практику и организационно – управленческую деятельность Пироговского Центра в последние 10 лет были внедрены инновационные подходы и технологии, интеграция которых позволила улучшить качество оказания медицинской помощи, повысить в целом эффективность его деятельности. Этим позитивным изменениям во многом послужила оптимизация управления процессами и персоналом, внедрение муль-тидисциплинарного подхода в принятии клинических решений, автоматизация основных производственных процессов и внедрение цифровых информационных технологий в лечебно-диагностическую деятельность. Основным приоритетом в ходе внедрения комплекса инноваций, считали высокое качество оказания специализированной и высокотехнологичной помощи и ее адресную направленность.

В течение рассматриваемого периода были улучшены основные клинические и качественные показатели работы стационара. Повысилась эффективность использования коечного фонда (с 79% до 99%) и оборот койки (с 26 до 46 койко – дней), уменьшилась средняя длительность пребывания пациента на койке (с 11,7 до 6,9 сут.) и длительность пребывания до операции (с 4,6 до 1,2 сут.). При этом отмечено существенное увеличение в 2,5 раза числа операций, хирургической активности и уменьшение послеоперационной летальности (табл. 1).

Важно отметить, что подавляющее большинство пациентов (97,1%), согласно результатам постоянного мониторирования (анонимное анкетирование, анализ обращений и жалоб, изучение мнения в ходе проводимых школ пациентов и др.), высоко оценивают деятельность Пироговского Центра и качество оказания персонифицированной медицинской помощи.

Таким образом, современный этап развития практического здравоохранения характеризуется появлением нового направления – медицины высоких технологий: информационно-управленческих, телекоммуникационных, компьютеризированных (диагностических и лечебных), инновационных миниинвазивных и др. Неуклонно увеличивается и объем информационного материала,

Табл. 1. Показатели клинической деятельности в динамике

Показатели	2006 г.	2011 г.	2015 г.
Средняя длительность пребывания пациента на койке (сут.)	11,7	8,1	6,9
Оборот больничной койки	23	39	46
Эффективность использования коечного фонда (%)	79%	96%	99%
Всего выбыло пациентов (%)	13 341	22 249	25 839
Больничная летальность (%)	0,97%	0,41%	0,31%
Число операций	7 693	15 776	18 769
Хирургическая активность (%)	82%	108%	105%
Послеоперационная летальность	0,65%	0,42%	0,27%
Средняя длительность пребывания до операции (сут.)	4,6	1,7	1,2

расширяется перечень различных узких специализаций. Все это неизбежно вносит когнитивный диссонанс в деятельность практикующего врача, в том числе и хирурга, приводит к изменению его менталитета и понятийной системы, формирует объективные затруднения при необходимости множественного выбора в ходе определения оптимальной программы диагностики и лечения конкретного больного, и следовательно повышает риск возникновения неизбежных ошибок.

В этих условиях, как полагают некоторые специалисты и показывают наш опыт, успех хирургического лечения, наряду с профессиональными знаниями, опытом и навыками специалистов, во многом определяется слаженной работой команды квалифицированных врачей с соблюдением постулатов мультидисциплинарного подхода и персонифицированного отношения к больному. В его основе, в первую очередь, лежат принципы врачебной этики и деонтологии, критерии целесообразности, разумной достаточности в выработке оптимальной лечебно-диагностической программы, с учетом современных возможностей щадящей хирургии и информационных технологий.