Стентирование протока поджелудочной железы при остром билиарном панкреатите для избежания отсроченной холецистэктомии (клиническое наблюдение)

Известно, что острый панкреатит, возникший на фоне конкремента, вклиненного в терминальном отделе общего желчного протока, ухудшает течение болезни и даже после успешной эндоскопической папиллотомии с литэк-стракцией, ликвидации холангита и механической желтухи не позволяет производить холецистэктомию в период одной госпитализации. В такой ситуации отсроченная холецитэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита связана с рецидивом острого билиарного панкреатита, холедохолитиаза и холангита у 31,7 % больных [1]. Эндоскопическое стентирование протока поджелудочной железы активно используют для профилактики постманипуляционного панкреатита при вмешательствах на большом сосочке двенадцатиперстной кишки [2, 3], а в последние годы – и с целью лечения острого панкреатита [4, 5, 6]. В национальных рекомендациях «Острый панкреатит», утвержденных МЗ РФ в 2020 г., отмечено, что при вклиненном камне большого сосочка двенадцатиперстной кишки пациенту рекомендуется срочное (6–12 часов) восстановление пассажа желчи и панкреатического сока путем ЭРПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока [7]. Однако, использование реканализации протока поджелудочной железы с заведением стента за зону предполагаемого некроза с целью профилактики распространенного парапанкреатита и проведения холецистэктомии в одну госпитализацию в литературе не обсуждалось.

Клинический пример

Пациент Ш., 32 года, госпитализирован в стационар с диагнозом: острый панкреатит. Заболел остро, за 10 часов до поступления, начало заболевания связывает с погрешностью в диете. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные, постоянного характера боли в эпигастральной области опоясывающего характера, тошноту, рвоту, пожелтение склер, потемнение мочи. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, отмечается иктеричность склер. Пульс 110 в минуту, ритм правильный. АД 130/90 мм рт. ст. SpO2 – 98 %, частота дыхания 18 в минуту. Язык влажный, живот не вздут, болезненный при пальпации в верхних отделах, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Результаты лабораторных исследований: гемоглобин 167 г/л, лейкоциты 11,6 х 109/л, глюкоза 6,2 ммоль/л, активность альфа-амилазы 2115 Ед/л, АСТ 496 Ед/л, АЛТ 979 Ед/л, билирубин общий 95 мкмоль/л, билирубин прямой 78 мкмоль/л, креатинин 94 мкмоль/л, мочевина 4 мМоль/л, СРБ 19 мг/л, прокальцитони-новый тест отрицательный (менее 0,19 нг/мл). При УЗИ печень увеличена (размеры правой доли 160 мм, левой 75 мм), желчный пузырь не увеличен (87 х 37 мм), в просвете мелкие конкременты (до 5 мм), желчные протоки расширены: сегментарные протоки 6 мм, долевые протоки 8 мм, общий желчный проток (ОЖП) 12 мм в проксимальной части, дистальная часть не визуализируется. Поджелудочная железа в области головки размером 35 мм, тела – 23 мм, в области хвоста не визуализируется. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Выполнена КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием. Петли кишечника не расширены, горизонтальных уровней не определяется. Печень увеличена (кранио-каудальный размер правой доли 175 мм, левой доли 75 мм), с ровным контуром. Плотность печени в нативном изображении не изменена (55–59 Hu). Контрастирование паренхимы равномерное. Внутрипеченочные желчные протоки расширены: долевые протоки до 12 мм, сегментарные – 8 мм. ОЖП диаметром 16 мм, содержит конкремент в терминальном отделе диаметром 8 мм (рис. 1). Желчный пузырь не увеличен, размеры 77 мм х 34 мм, содержит разнокалиберные конкременты повышенной плотности, стенка – 2 мм, клетчатка вокруг желчного пузыря не изменена. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа расположена типично, размеры поджелудочной железы: головка 46 мм, тело 21 мм, хвост 32 мм. Плотность паренхимы поджелудочной железы при нативном исследовании в головке 28 едН, шейке – 28 ед Н, в теле – 34 едН, в хвосте – 37 едН. При контрастировании в венозной фазе возрастает неравномерно, отмечена гипоперфузия в шейке (40 едН) при относительно равномерном увеличении в головке (54 едН), теле (64 едН) и хвосте (62 едН). Отмечены признаки парапанкреатита: забрюшинная клетчатка инфильтрирована, с тонкими прослойками жидкости, инфильтрация распространяется по переднему листку фасции Герота справа и слева, до границы средней и нижней трети почек. Вирсунгов проток не расширен, диаметр составляет 2 мм на всем протяжении (рис. 2).

Брюшной отделы аорты и магистральные сосуды контрастированы, с пристеночными кальцинированными атеросклеротическими бляшками. Чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии контрастированы на всем протяжении достаточно равномерно. Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте. Воротная вена и нижняя полая вена контрастированы, не расширены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

устьем до 3 мм. Продольная складка длиной до 15 мм, выпуклая, напряжена, расширена, поперечная складка в виде выпуклого валика, расположена проксимальнее переходной складки на 3–4 мм, переходная складка четко контурирует. Поступление желчи в кишку отсутствует. По гибкой струне – проводнику выполнена типичная папиллосфинктеротомия, протяженностью 10 мм, не доходя 5 мм до переходной складки, при этом в просвет кишки самопроизвольно вышел конкремент 8х7 мм желтого цвета с гладкой поверхностью, устье ОЖП раскрылось до 6–7 мм со свободным отхождением желчи и сбросом контрастного препарата, кровотечения не отмечено. Устье Вирсунгова протока визуализируется на 3–4 мм ниже и левее устья ОЖП. Произведена ревизия ОЖП корзиной Дормиа при которой извлечены 3 конкремента диаметром до 7 мм, желтоватого цвета с гладкой поверхностью и небольшое количество сладжа. При повторных ревизиях корзиной и баллон-катетером других конкрементов или сладжа не получено. Свободно поступает неизмененная желчь без патологических примесей, взят бактериологический посев. При контрольной рентгеноскопии – сброс контрастного препарата быстрый, свободный. За зону шейки в проток поджелудочной железы установлен стент длиной 8 см 7 Fr, по стенту поступает мутный панкреатический секрет.

Рис. 1. Компьютерная томограмма. Венозная фаза, фронтальная проекция. Конкремент в дистальном отделе ОЖП (красная стрелка) Fig. 1. Computed tomography. Venous phase, frontal projection.

Concretion in the distal part of the OCD (red arrow)

В дальнейшем пациент наблюдался в течение 1 дня в отделении реанимации и интенсивной терапии, после чего был переведен в хирургическое отделение. После вмешательства отмечалась положительная динамика: через 10 часов отмечено снижение уровня билирубина (74 мкмоль/л), активности альфа-амилазы (1389 ЕД/л). Через 2 дня уровень билирубина соответствовал референсным значениям (20 мкмоль/л), активность альфа-амилазы снизилась до 460 ЕД/л). Через 4 дня после вмешательства уровень билирубина составил 5,0 мкмоль/л, активность α-амилазы – 39 ЕД/л, АСТ – 15,4 Ед/л, АЛТ – 11 Ед/л). Бактериологический посев желчи не выявил роста микрофлоры.

а(а)

б(б)

Рис. 2 . Компьютерная томограмма. Острый панкреатит, 1 сутки болезни: а – аксиальная проекция, венозная фаза. Негомогенное накопление контрастного препарата в ПЖ, гипоперфузия (40 HU) в шейке ПЖ (белая стрелка), нормальное накопление (62 HU) в хвосте ПЖ (желтая стрелка), б –фронтальная проекция. Парапанкреатит (отмечен стрелками)

Fig. 2. Computed tomography. Acute pancreatitis, 1 day of the disease: a – axial projection, venous phase. Inhomogeneous accumulation of contrast agent in the pancreas, hypoperfusion (40 HU) in the neck of the pancreas (white arrow), normal accumulation (62 HU) in the tail of the pancreas (yellow arrow), b –frontal projection. Parapancreatitis (marked with arrows)

При динамическом наблюдении, по данным УЗИ признаков билиарной гипертензии не было, инфильтрация забрюшинной клетчатки регрессировала, свободной жидкости в брюшной полости и признаков острого холецистита не было отмечено.

Через 8 суток после эндоскопического вмешательства была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, послеоперационный период без осложнений. На 10 сутки пребывания в стационаре пациент в удовлетворительном состоянии был выписан. Через 1 месяц стент из протока поджелудочной железы был удален. При дуоденоскопии дислокации стента из протока не отмечено, при УЗИ он расположен в протоке за зоной шейки железы. Через 6 мес. пациент осмотрен амбулаторно. Жалоб нет, вернулся к обычному образу жизни.

Заключение

Клиническое наблюдение демонстрирует возможность одномоментного лечения пациента хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом (множественные конкременты), травмой БСДПК вследствие прошедшего конкремента и вклинением другого конкремента в терминальном отделе ОЖП, механической желтухой и острым билиарным панкреатитом. Данные КТ позволили не только подтвердить диагноз холедохолитиаза с развитием билиарной гипертензии, но и получить важную информацию о гипоперфузии паренхимы, преимущественно шейки поджелудочной железы и формирования парапанкреатита уже на 1 сутки болезни. Своевременно выполненная ЭПСТ, удаление множественных конкрементов из гепатикохоледоха и стентирование протока поджелудочной железы с проведением стента за зону гипоперфузии в шейке способствовали быстрому купированию желтухи, цитолиза и острого панкреатита с регрессией местных проявлений в забрюшинной клетчатке. Это позволило выполнить холецистэктомию в эту же госпитализацию и предотвратило вероятность осложнений, наблюдающихся при отсроченном удалении желчного пузыря: острого холецистита, рецидивов холедохолитиаза и острого билиарного панкреатита.