Стентирование толстой кишки при острой обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза

Онкологические заболевания представляют собой глобальную проблему здравоохранения, занимая второе место среди причин смертности, в том числе и в России. Пандемия COVID-19, согласно данным ВОЗ, привела к масштабным сбоям в медицинской системе, вызвав задержки диагностики и лечения рака. Это, в свою очередь, повлияло на выявляемость онкологических заболеваний и смертность от них, что подтверждается статистикой последующих лет. Предполагается, что это приведет к увеличению смертности от пяти наиболее распространенных видов рака в период с 2022 по 2030 г., при этом наибольший рост смертности ожидается среди пациентов с колоректальным раком (КРР) [1]. Согласно данным Международного агентства по исследованию рака (IARC) за 2022 г., в мире зарегистрировано около 20 млн новых случаев онкологических заболеваний и 9,7 млн смертей от рака. При этом КРР занял третье место по частоте заболеваемости и второе – по смертности [2, 3]. В России в 2022 г. заболеваемость злокачественными новообразованиями составила около 2 800 случаев на 100 000 населения, КРР занял пятое место по частоте заболеваемости и второе – по смертности [4, 5]. Осложнения КРР составляют около 30 % всех неотложных хирургических состояний, из которых в 80 % случаев они проявляются как острая обтурационная кишечная непроходимость (ООКН) [6, 7]. Острая обтурационная кишечная непроходимость – опасное осложнение, требующее немедленного лечения во избежание тяжелых последствий, вплоть до летального исхода [8–10]. До появления само-расширяющихся металлических стентов традиционным методом лечения ООКН было экстренное оперативное вмешательство. Однако экстренная операция (ЭО) по сравнению с плановой, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, сопряжена с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности, а также невозмож- ности соблюдения принципов онкологического радикализма [8, 11]. В систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в Европейском журнале хирургической онкологии, исследователи провели сравнительный анализ хирургических исходов применения саморасширяющихся металлических стентов в качестве «моста» к оперативному вмешательству/«bridge to surgery» (BTS) и ЭО при злокачественной обструкции толстой кишки. В группе пациентов, подвергшихся ЭО, смертность в течение 30 дней была несколько выше (8,1 %), чем у пациентов, которым была выполнена плановая операция после стентирования в качестве BTS (6,5 %) [12]. Экстренные операции часто проводятся открытым способом, что в сочетании с выведением кишечной стомы негативно влияет на качество жизни пациентов. В связи с этим стентирование толстой кишки представляет собой актуальную область исследований, направленных на изучение краткосрочных и долгосрочных результатов применения саморасширяющегося стента (СРС).

Стентирование толстой кишки – это метод эндоскопической установки СРС для восстановления проходимости кишечника в области опухолевой стриктуры. Стентирование при лечении ООКН опухолевого генеза может служить «мостом» к хирургическому вмешательству/«bridge to surgery» (BTS), а также проводится с целью паллиативной помощи. Стентирование позволяет перевести экстренное оперативное вмешательство в плановое или срочное, обеспечивая стабилизацию состояния пациента (коррекция дегидратации и электролитных нарушений), восстановление функции кишечника, оптимизацию сопутствующих заболеваний, дополнительное обследование и планирование объема хирургического вмешательства. Плановая операция, в свою очередь, характеризуется лучшими краткосрочными результатами: снижением заболеваемости и смертности, частоты выведения стомы, длительности госпитализации и 30-дневной летальности [12–17]. Однако эффективность стентирования не абсолютна, и в некоторых случаях наблюдаются серьезные осложнения. Идентификация предикторов неэффективности стентирования при ООКН является ключевым фактором повышения эффективности лечения ООКН при КРР. Разработка клинических рекомендаций на основе этих предикторов позволит снизить риск осложнений, послеоперационную летальность и, как следствие, улучшить общую выживаемость пациентов.

С целью анализа эффективности стентирования при лечении ООКН опухолевого генеза проведен анализ источников, проиндексированных в базах данных PubMed, ResearchGate, Web of Science, Medscape, Google Scholar, oпубликованных на английском и русском языках с 2010 по 2024 г. Поиск осуществлялся по ключевым словам «colorectal cancer», «self-expandable metallic stent», «colon stenting», «bts», «colon obstruction».

Проблемы здравоохранения в мировом масштабе. Колоректальный рак: осложнения и актуальность проблемы в России

По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), в 2024 г. во всем мире ожидается более 19,7 млн новых случаев онкологических заболеваний, что является рекордным показателем и указывает на настораживающую тенденцию к росту заболеваемости [3]. К наиболее распространенным типам рака, которые в совокупности составляют более 50 % от общего числа новых диагнозов, относятся рак легких, молочной железы, колоректальный рак и рак предстательной железы [18]. Прогнозы по смертности от онкологических заболеваний вызывают серьезную обеспокоенность. Ожидается, что в 2024 г. число случаев летального исхода от рака во всем мире составит приблизительно 10,2 млн человек, что на 2 % больше, чем в 2023 г. [3]. Основными факторами, способствующими высокому уровню смертности от злокачественных новообразований, являются позднее обращение за медицинской помощью, ограниченный доступ к качественной диагностике и лечению, а также недостаточная информированность населения о необходимости своевременного обследования [3]. Факторы риска, такие как нездоровый образ жизни, ожирение, курение и воздействие вредных веществ из окружающей среды, продолжают представлять серьезную проблему, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода [19, 20].

Согласно данным за 2022 г., злокачественные заболевания заняли второе место в структуре смертности населения России, составив 276 878 случаев. В тот же период от доброкачественных новообразований и рака in situ умерло 4 180 человек [4]. По данным НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, рак легких является наиболее частой причиной смерти от злокачественных опухолей, за ним следуют рак молочной железы и колоректальный рак.

Ежегодно в мире фиксируется приблизительно 1,4 млн новых случаев КРР, причем 60–70 % из них относятся к запущенным стадиям (III–IV). Это приводит к смерти около 40 % пациентов в первый год после постановки диагноза. Заболеваемость КРР возрастает у людей старше 45 лет, причем более 70 % таких пациентов – старше 60 лет. Кроме того, у мужчин колоректальный рак диагностируется в 1,2–1,4 раза чаще, чем у женщин [2, 10, 21, 22]. Распространенность этого заболевания варьируется в зависимости от региона, что связано с особенностями питания, курением, образом жизни и эффективностью скрининговых программ [2, 3, 5, 19, 20, 22–28]. Рост заболеваемости КРР представляет собой серьезную проблему здравоохранения, особенно в развивающихся странах, где наблюдается также увеличение числа случаев заболевания среди лиц молодого возраста [29].

Острая обтурационная кишечная непроходимость, будучи одним из самых грозных осложнений КРР, требует незамедлительного вмешательства, т. к. может привести к тяжелым последствиям, в том числе к летальному исходу. После выявления обструкции на первом этапе лечения незамедлительно следует выполнить декомпрессию. Выбор способа декомпрессии решается индивидуально для каждого пациента, основывается на особенностях его заболевания, опыте лечебного учреждения и оперирующего хирурга [6, 8, 9, 11, 21, 23, 30–33]. Острая обтурационная кишечная непроходимость может быть вызвана закрытием просвета кишечной трубки первичной опухолью либо сдавливанием рецидивирующими опухолями извне. Обструкция толстой кишки вызывает нарушение всех ее функций, включая моторику, что приводит к развитию кишечного стаза. Замедление эвакуации содержимого кишечника и развивающийся кишечный стаз обусловливают повышение внутрипросветного давления, нарушение перфузии, снижение абсорбции и накопление жидкости в просвете толстой кишки [27]. Наиболее часто обструкция локализуется в сигмовидной кишке, далее по частоте случаев следуют опухоли в области селезеночного изгиба, в 25 % – в нисходящем отделе толстой кишки и в 6 % – в ректосигмоидном отделе. Опухоли правых отделов толстой кишки чаще характеризуются более быстрым развитием симптомов непроходимости и риском декомпенсации. Однако осложнения чаще (до 70 %) наблюдаются при локализации опухоли в левых отделах толстой кишки, что обусловлено особенностями роста опухоли, интрамуральным лимфооттоком, меньшим диаметром и более высокой плотностью кишечной стенки в этих отделах [25, 34–38].

Острая обтурационная кишечная непроходимость: клинические аспекты и стратегии ведения Ввиду, как правило, бессимптомного течения рака толстой кишки на ранних стадиях скрининговые исследования играют важную роль в ранней диагностике излечимых онкологических и предраковых заболеваний толстой кишки. Снижение заболеваемости и смертности от КРР в последние десятилетия во многом обусловлено широким внедрением скрининговых программ [5, 26, 28, 39–41]. Поэтому во многих странах применяется двухэтапная стратегия скрининга, предусматривающая первичный анализ кала на скрытую кровь с последующим назначением колоноскопии только при положительном результате [26, 28, 32, 41]. Данный подход позволяет выявить скрытые кровотечения, связанные с опухолью, которые могут быть незаметны на ранних стадиях. Положительный результат анализа кала на скрытую кровь, хотя и неспецифичен (возможны ложноположительные результаты при полипах, воспалительных заболе- ваниях кишечника, геморрое), позволяет провести колоноскопию и своевременно удалить полипы, предотвращая тем самым развитие рака толстой кишки [42]. Рентгенологическое исследование, в частности обзорная рентгенография органов брюшной полости, является одним из наиболее доступных и распространенных методов, позволяющим выявить характерные признаки, такие как уровни жидкости и воздушные арки [40]. При недостаточной информативности обзорной рентгенографии применяется контрастная рентгенография или ирригография для точной локализации обструкции. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости обеспечивают более детальную визуализацию причины непроходимости, состояния органов, оценки их перфузии и выявления признаков перитонита, а также позволяют визуализировать опухоль [7, 33, 43]; КТ, как правило, предпочтительнее УЗИ. Колоноскопия позволяет визуализировать пораженный участок кишечника, точно установить причину обтурации и в отдельных случаях провести лечебные манипуляции. Это особенно актуально при обтурации копролитами, когда возможно эндоскопическое удаление или фрагментация каловых камней. На ранних стадиях кишечной непроходимости, обусловленной опухолями толстой кишки, при отсутствии выраженной симптоматики возможно консервативное лечение [33, 43]. Согласно рекомендациям Российского общества хирургов, показанием к консервативной терапии служит установление диагноза ООКН до развития перфорации или других осложнений. Консервативное лечение включает: абсолютный голод и постельный режим; декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью назогастрального зонда (при подтверждении признаков тонкокишечной непроходимости); парентеральное введение спазмолитиков и инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами; очистительные или сифонные клизмы [43]. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6–12 ч служит показанием к оперативному вмешательству. Выбор хирургической тактики определяется состоянием больного, локализацией и распространенностью опухоли, степенью выраженности обтурации и наличием осложнений [33, 43].

Выбор хирургического метода при ООКН остается предметом дискуссии. Применяются различные подходы, включая одно-, двух- и трехэтапные операции, а также малоинвазивные вмешательства с использованием СРС. В последние годы существенное развитие получили малоинвазивные эндоскопические методы декомпрессии при декомпенсированной ООКН, применяемые в случаях, когда радикальное хирургическое вмешательство противопоказано из-за распространенности онкологического процесса или наличия тяжелой сопутствующей патологии у пациентов с высоким операционным риском. Эндоскопическая реканализация опухолевой стриктуры толстой кишки с помощью СРС вписывается в концепцию «fast-track surgery» (хирургии ускоренного восстановления), ориентированную на применение малоинвазивных технологий для оптимизации результатов хирургического лечения и реабилитации, а также для ускорения восстановления качества жизни пациентов. Впервые СРС были предложены в 1991 г. в качестве паллиативного метода лечения пациентов с нерезектабельным или метастатическим раком прямой кишки, а позднее было продемонстрировано успешное применение СРС в качестве «моста» к операции/«bridge-to-surgery» (BTS) [44]. При выполнении стентирования необходимо оценить диаметр стриктуры и возможность установки СРС, учитывая необходимость выполнения биопсии опухоли для гистологического исследования. Предварительная подготовка толстой кишки (очистительные клизмы) необходима для оптимальной визуализации. Колоноскопия противопоказана нестабильным пациентам и при выраженном (более 10 см) расширении слепой кишки из-за повышенного риска перфорации. Инсуфляция должна проводиться с осторожностью во избежание осложнений [33, 43].

ESGE рекомендуют оперативное вмешательство через 2 нед после стентирования в режиме BTS, при этом реобструкция стента требует срочной операции [9]. Оптимальный интервал между стентированием и операцией является предметом дискуссии, и исследования демонстрируют противоречивые результаты. M. Broholm et al. показали, что отсроченная операция (≥18 дней) после установки СРС повышает риск рецидива [45].

B.H. Kye et al., разделив пациентов на три группы в зависимости от интервала до операции (менее 1 нед, менее 2 нед, более 2 нед), обнаружили лучшие показатели безрецидивной и общей выживаемости в группе с операцией в течение недели, хотя частота краткосрочных послеоперационных осложнений была сопоставима во всех группах [46].

• H.    Oh et al. в своем исследовании (три группы: менее 2 нед, 2–3 нед, более 3 нед) не выявили влияния интервала на осложнения, связанные со стентированием и резекцией, 90-дневную летальность, частоту формирования постоянной стомы и трехлетнюю выживаемость (безрецидивную и общую). Частота лапароскопических операций была выше в группах с более длительным интервалом, а частота формирования стомы – в группе с операцией менее чем через 2 нед [35].

Результат лечения острой обтурационной кишечной непроходимости: анализ зарубежных исследований

Недавние многоцентровые исследования, проведенные в Японии, демонстрируют высокую эффективность стентирования с помощью СРС как в качестве BTS, так и в паллиативном лечении [47, 48]. Применение СРС в качестве BTS позволяет восстановить пассаж по кишечнику, купировать острые симптомы обструкции и подготовить пациента к плановой операции, которая, как показано в ряде исследований, характеризуется более благоприятными краткосрочными результатами: снижением заболеваемости и смертности, частоты формирования стомы, продолжительности госпитализации и 30-дневной летальности [3, 12–16, 49]. В ретроспективных исследованиях проводилось сравнение стентирования СРС и ЭО по показателям краткосрочной эффективности, а также долгосрочных онкологических результатов и выживаемости. Анализ данных более 1 500 пациентов, подвергшихся экстренной правосторонней гемиколэктомии или стентированию, показал преимущества СРС, включая более высокую частоту лапароскопических вмешательств, меньшее количество стом и сокращение сроков госпитализации [38]. Систематический обзор также подтверждает более низкую смертность, меньшую частоту осложнений, анастомозитов и формирования стомы при использовании СРС по сравнению с ЭО [37].

L. Ansaloni et al. демонстрируют высокую частоту послеоперационных осложнений и летальность (до 30–40 %) при ЭО, особенно у пациентов с сопутствующей патологией [8]. К послеоперационным осложнениям относятся раневые инфекции, несостоятельность анастомоза, эвентрация, гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости и в области колостомы, перитонит, желудочно-кишечные кровотечения, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии и др. Инфекционно-воспалительные осложнения являются частой причиной летального исхода у онкологических больных. Хирургическая травма индуцирует иммунный ответ с высвобождением провоспалительных медиаторов, что у иммунокомпрометированных пациентов может приводить к развитию синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), сепсиса и полиорганной недостаточности [50]. Развитию инфекционновоспалительных осложнений существенно способствует дисбиоз кишечной микробиоты, играющей ключевую роль в гомеостазе, питании, энергетическом обмене, иммуномодуляции и защите от патогенов.

J.B. van Praagh et al. показали корреляцию между сниженным микробным разнообразием, уменьшением количества комменсальных и увеличением патогенных микроорганизмов у пациентов с ко- лоректальным раком после операции и развитием несостоятельности анастомоза и воспалительных процессов. Дисбиоз снижает колонизационную резистентность, нарушает метаболизм и барьерную функцию кишечника, повышая риск транслокации патогенов и эндотоксинов с развитием SIRS [51]. Нарушение целостности кишечного барьера, вызванное как опухолью, так и ее обтурацией, также способствует развитию послеоперационных осложнений. Повышенная проницаемость кишечной стенки и увеличение уровня эндотоксинов в крови, наблюдаемые уже в первые сутки после операции у пациентов с колоректальным раком, коррелируют с развитием септических осложнений. Транслокация микроорганизмов в лимфоузлы может инициировать системный воспалительный ответ, приводящий к сепсису, полиорганной недостаточности и летальному исходу [50, 51].

В рекомендациях Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) 2014 г. для пациентов с потенциально излечимым раком толстой кишки при обтурации проксимальных отделов предпочтение отдавалось хирургической резекции, при этом паллиативное стентирование рассматривалось как альтернатива. Для дистальных отделов стентирование в качестве BTS не рекомендовалось, за исключением пациентов с высоким операционным риском (ASA>III) и/или возрастом старше 70 лет, которым оно предлагалось в качестве альтернативы хирургическому вмешательству [21]. Рекомендации ESGE 2020 г. существенно скорректировали предыдущий подход. Стентирование рекомендовано как эффективная альтернатива ЭО при левосторонней злокачественной кишечной непроходимости. При обтурации проксимальных отделов предлагается стентирование в режиме BTS или в паллиативных целях. В качестве альтернативы стентированию, при невозможности его проведения, допускается формирование декомпенсирующей/разгрузочной стомы в качестве BTS [9].

Рекомендации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS) 2022 г. отмечают необходимость индивидуального подхода к лечению пациентов с левосторонним курабель-ным раком толстой кишки с учетом возможностей лечебного учреждения, что согласуется с рекомендациями ESGE 2020 г. При обструктивном раке правой половины или поперечно-ободочной кишки рекомендованы хирургическая резекция с анастомозом и стентирование в режиме BTS как безопасные и эффективные методы [31].

Согласно рекомендациям Национальной комплексной онкологической сети (2021), при резек-табельном раке толстой кишки возможны резекция с лимфодиссекцией и колостомией, формирование разгрузочной стомы, а также стентирование в качестве BTS. Стентирование преимущественно рекомендуется при дистальном раке толстой кишки для декомпрессии проксимальных отделов перед плановой операцией с формированием анастомоза [23].

Острая обтурационная кишечная непроходимость: сравнительная оценка стентирования и экстренной операции

Анализ данных проспективного национального регистра Нидерландов, проведенный E.E. van Hal-sema et al., показал летальность после экстренной резекции на уровне 2,9 % у пациентов моложе 70 лет и до 32,2 % у пациентов старше 70 лет с высоким операционным риском [52]. Рандомизированное контролируемое исследование Colorectal Endoscopic Stenting Trial (CReST) демонстрировало меньшую частоту осложнений (42,6 vs 59,5 %) и более быстрое восстановление кишечной функции в группе предоперационного стентирования с последующей резекцией по сравнению с группой ЭО. В группе предоперационного стентирования также наблюдалась меньшая частота формирования стомы [36]. Ретроспективное исследование, проведенное в Испании с участием 95 пациентов, не выявило различий в эффективности стентирования и экстренной резекции, при этом оперативное вмешательство не влияло на выживаемость [49]. Авторы исследования не рекомендовали стентирование. Систематический обзор и метаанализ, включающий 10 исследований (1 273 пациента), показали, что стентирование в режиме BTS ассоциировано с более высокой частотой периневральной и лимфатической инвазии и, как следствие, с худшей общей выживаемостью по сравнению с ЭО [53].

Однако систематический обзор и метаанализ L. Spannenburg et al. (27 исследований, 3 894 пациента) продемонстрировали лучшие хирургические исходы, меньшую частоту послеоперационных осложнений и снижение 30-дневной летальности в группе стентирования в режиме BTS по сравнению с группой ЭО. Трех- и пятилетняя выживаемость были сопоставимы в обеих группах, но частота осложнений оставалась значимо ниже в группе стентирования [12]. В другом систематическом обзоре и сетевом метаанализе L. Tan et al., сравнивая результаты различных стратегий лечения острой злокачественной толстокишечной непроходимости с экстренной резекцией, выявили, что пациенты, которым проведено стентирование или наложена декомпрессионная стома, демонстрируют значительно более высокую 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость по сравнению с пациентами, подвергшимися экстренной резекции. В то же время послеоперационные осложнения, несостоятельность анастомоза, ранняя смертность, раневые инфекции также были значительно снижены [54].

Y. Cao et al. отмечают, что при достаточном опыте выполнения стентирования (не менее 40

процедур) и проведении радикальной операции в течение 14 дней после стентирования общая и без-рецидивная выживаемость сопоставимы в обеих группах, а частота несостоятельности анастомоза и формирования стомы ниже в группе стентирования [55]. D. Kim et al. показали, что осложнения, связанные со стентом, наблюдались у 48 % пациентов, оперированных более чем через 17 дней после декомпрессии [56]. Операции, проведенные в период от 14 до 28 дней после декомпрессии, сопровождались увеличением количества лапароскопических резекций, более высокой частотой первичных анастомозов и сокращением сроков госпитализации по сравнению с операциями, выполненными в течение 14 дней после формирования стомы.

Таким образом, данные о влиянии предоперационного стентирования на онкологические исходы при ООКН у пациентов с КРР остаются противоречивыми и требуют дальнейших исследований.

Возможные осложнения установки саморасширяющегося металлического стента

Несмотря на улучшение качества жизни пациентов, установка СРС ассоциируется с повышенным риском осложнений и более высокой частотой рецидива обструкции по сравнению с ЭО [44]. Стентирование сопряжено с техническими сложностями и потенциальными осложнениями. Согласно данным ряда исследований, наиболее часто встречаются перфорация, миграция и реобструкция стента; реже – гематохезия, боль, тенезмы (чаще при стентировании прямой кишки) и сепсис [10, 52, 56]. Абсолютным противопоказанием к стентированию является перфорация стенки толстой кишки, требующая немедленного хирургического вмешательства. Относительными противопоказаниями, повышающими риск осложнений или делающими процедуру невозможной, являются: значительная длина опухолевого поражения, локализация опухоли в изгибах кишки, а также локализация в нижних и средних отделах ампулы прямой кишки (риск болевого синдрома, кровотечения, тенезмов и недержания кала) [10]. Дополнительные противопоказания включают тяжелую сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность, коагулопатии, воспалительные заболевания и язвенно-некротические поражения толстой кишки, гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости, выраженный асцит и канце-роматоз брюшной полости [9].

В исследовании S. Meisner et al. эндоскопическое стентирование оказалось технически невозможным в 10 % случаев из-за анатомических особенностей (диаметр опухолевого канала менее 2 мм), препятствовавших прохождению проводника. Тем не менее в 91,7 % случаев стент был успешно установлен, обеспечив устранение обтурации. Длина опухолевого канала более 3 см и его изви- листость являлись факторами риска осложнений (но не абсолютными противопоказаниями). Перфорация кишечника была связана с технической ошибкой – чрезмерным продвижением стента. Отдаленные осложнения (миграция стента с перфорацией и перитонитом) наблюдались в 6,1 %. Общая эффективность составила 82,5 %, при частоте осложнений – 8,3 % (перфорация – 2,8 %, реобструкция – 5,6 %). Для профилактики перфорации авторы рекомендуют строгое соблюдение техники стентирования, избегая продвижения стента более чем на 2–2,5 см проксимальнее опухоли, а также проведение контрольной колоноскопии и рентгенологического контроля в первые сутки после процедуры с коррекцией положения стента при необходимости [57].

В проспективном многоцентровом исследовании S. Saito et al. (Япония, 312 пациентов) продемонстрирована высокая техническая (98 %) и клиническая (92 %) успешность установки СРС, однако осложнения наблюдались в 7,2 % случаев. Наиболее частыми осложнениями были перфорация (1,3 %), миграция (1,3 %) и реобструкция (1,0 %) [58].

Перфорация, включая случаи «скрытой» перфорации, является наиболее опасным осложнением, часто приводящим к перитониту или сепсису. Она может быть обусловлена неправильным позиционированием проводника или катетера, расширением стриктуры и дилатацией проксимального отдела толстой кишки из-за неадекватной декомпрессии или чрезмерной инсуфляции [58]. Перфорация, связанная с использованием проводника, хотя и встречается редко, является наиболее распространенной и нередко упускаемой из виду причиной [59]. Факторами риска перфорации являются протяженные опухолевые поражения, угловая локализация стриктуры и возраст пациента старше 70 лет [60, 61]. Перфорация во время стентирования может негативно повлиять на онкологические исходы, вследствие лимфогенного и периневрального распространения опухоли. Согласно метаанализу I. Balciscueta et al., перфорация, связанная со стентом, повышает риск локального рецидива, но не оказывает значимого влияния на частоту системного рецидива [53]. ESGE (2020) рекомендуют экстренную резекцию при перфорации, ассоциированной со стентом [9].

Миграция стента, представляющая собой смещение СРС из зоны стриктуры, также является потенциальным осложнением. Систематический обзор и метаанализ M. Mashar et al. показали более высокую частоту миграции в группе пациентов с покрытыми СРС [62]. Миграция, как правило, происходит в дистальном направлении; полное раскрытие стента может занимать 24–48 ч. К факторам риска миграции относятся некорректный выбор или позиционирование стента, неадекватное раскрытие, а также предшествующая химио- или лучевая терапия [17, 63]. ESGE рекомендуют ран- нюю операцию без повторной установки стента даже при миграции у пациентов, получающих стентирование в режиме BTS [9].

Реобструкция стента, характеризующаяся повторным перекрытием просвета кишечника после успешной установки, является потенциальным осложнением стентирования толстой кишки. Она может быть обусловлена прогрессированием опухоли, образованием фекальной пробки или инвазией опухолевой ткани. Частота реобструкции при стентировании в качестве BTS ниже по сравнению с паллиативным стентированием, в связи с более коротким периодом нахождения стента в кишечнике. Непокрытые стенты более подвержены