Стереотаксическая радиотерапия в режиме гипофракционирования крупных метастазов в головном мозге

Симптоматические метастазы в головной мозг (МГМ) часто имеют крупные размеры. С одной стороны, увеличение размеров МГМ требует увеличение дозы ионизирующего излучения, что коррелирует с большим риском развития нейротоксичности после проведения радиохирургии. С другой стороны, снижение дозы меньше 20 Гр, по данным Shehata M. K. 2004 г., приводит к ухудшению показателей локального контроля МГМ. Именно это делает сомнительным применение стереотаксической радиохирургии (РХ) для лечения крупных (2–4 см в диаметре) МГМ.

По анализу ретроспективных данных, после проведения стереотаксической радиотерапии (СРТ) в режиме гипофракционирования (ГФ) при МГМ с максимальным диаметром очагов более 2–4 см 12-месячный локальный контроль составляет 70%, в отличии от данных РХ, где локальный контроль составил только 50%.

Эта проблема имеет особую актуальность при нахождении очагов в неоперабельных зонах головного мозга и при наличии других метастатических очагов ЦНС, когда проведение хирургической резекции невозможно (или имеет сомнительный эффект).

Цель. Изучить эффективность и токсичность СРТ в режиме гипофракционирования для крупных МГМ.

Материалы и методы. В отделении радиологии и радиохирургии ФГАУ «НИИ Нейрохирургии им акад. Н. Н. Бурденко» с учетом радиобиологической ЛК-модели и адаптированной формулы Пака и Энтона, рассчитаны следующие дозо-эквивалентные режимы фракционирования: 3 фракции по 8 Гр до СОД = 24 Гр; 5 фракций по 6 Гр до СОД = 30 Гр; 7 фракций по 5 Гр до СОД = 35 Гр.

В проспективное исследование вошли пациенты с вторичным поражением головного мозга раком и меланомой (исключая мелкоклеточный рак легкого), которым ранее не проводилась радиотерапия ЦНС, с очагами от 20 до 40 мм в максимальном диаметре. Мишень определялась по МРТ с контрастным усилением без краевого захвата. СРТ проводилась на линейных ускорителях «Кибер-нож» или «Новалис» в выше указанных режимах ГФ. В случае наличия или появления других МГМ диаметром до 20 мм, пациентам проводилась дополнительно РХ.

С марта 2013 по настоящее время в исследование включен 61 человек с 155 МГМ и 72 МГМ с максимальным диаметром от 20 мм до 40 мм (медиана 28 мм).

В исследуемой популяции было 34 женщины и 27 мужчин; средний возраст составил 53 года (25–72). Отсутствие проявлений болезни, лекарственная стабилизация или прогрессия болезни были у 21, 23 и 17 пациентов соответственно.

Индекс Карновского на момент начала лечения составил: у 15пациентов – 90 баллов, у 42–80 баллов, у 4–70 баллов. Пациенты были разделены по RPA шкале: 38 пациентов – 2 класс и 23–1 класс.

У 20 пациентов был рак молочной железы, у 15 – немелкоклеточный рак легкого, у 8 – колоректальный рак, у 9 – меланома; у 4 – рак почки; у 5 – другие гистологические формы рака. Медиана объема облучаемых очагов в режиме ГФ в исследуемой популяции составила 12,03 см3 (3,8 см3– 36,8 см3) без различий между группами фракционирования.

Локальный контроль оценивался по данным МРТ с контрастным усилением и СКТ-перфузии.

Результаты. Время наблюдения зарегистрировано в исследовании от 1 до 35 месяцев. Медиана общей выживаемости пациентов составила 11,8 месяцев (95% ДИ: 8,5–21,4).

Общая выживаемость на сроке 12 мес. составила 40,9%.

Новые МГМ на сроке 12 мес. развились у 44% пациентов, на сроке 24 мес. – у 59% пациентов. Медиана развития новых МГМ была 17,2 мес. (95% ДИ 11,2–18,6).

Локальные рецидивы за время наблюдения были выявлены у 12 (19%) пациентов. Локальный контроль на сроке 6 мес. и 12 мес. составил 92,9% и 72,7% соответственно. Локальный контроль МГМ в группах пациентов с наличием очагов более 10см3 и менее 10 см3 на сроке 12 мес. составил 79,7% и 65% соответственно (р=0,065).

Возникновение лучевых повреждений в виде нарастания перифокального отека и лучевого некроза регистрировалось на сроках 3–6 месяцев и составило 11 (18%) наблюдений: 6 (9,8%) – сопровождалось нейротоксичностью 2–3 степени, а 5 (8,2%) были асимптоматическими.

Заключение. Методика стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования зарекомендовала себя, как эффективный метод лечения крупных МГМ с удовлетворительными показателями локального контроля и приемлемой токсичностью.