Стигматизация и самостигматизация суицидентов с психическими расстройствами

Несмотря на происходящее в последние сийская Федерация продолжает оставаться годы улучшение суицидальной ситуации, Рос- страной с высокой частотой завершенных суи- цидов – 17,1 на 100000 населения в 2015 г. Ещё более высокой является частота покушений на самоубийство, точная величина которой неизвестна. По данным литературы, соотношение завершенных суицидов и суицидальных попыток составляет от 1 : 8,5 [1] до 1 : 40 [2]. При этом, согласно последним сведениям ВОЗ [3], психические расстройства диагностируются не менее чем у 90% суицидентов, а среди них вы-раженно преобладают лица с психической патологией непсихотического уровня [4].

Стигматизация суицидентов, также как и лиц с психическими расстройствами, имеет продолжительную историю [5, 6] и до сих пор широко распространена в обществе [7, 8, 9]. При оказании психиатрической помощи суи-циденты сталкиваются с патерналистским отношением со стороны медицинского персонала, пренебрежительным или гиперпротектив-ным – со стороны членов семьи, а также с социальными ограничениями, связанными с реализацией гражданских прав [10, 11]. Все это является причиной дополнительных страданий суицидентов, препятствует их включению в общественную жизнь, ухудшает социальную адаптацию [12]. Вместе с тем, проблема стигматизации лиц с психическими расстройствами, совершивших покушение на самоубийство, остается практически не изученной.

Учитывая вышеизложенное, нами было проведено исследование влияния клиникопсихопатологических и социально - психологических факторов на формирование и восприятие стигмы у страдающих психическими расстройствами суицидентов с целью разработки методов их дестигматизации.

Материалы и методы.

Исследование проводилось в два этапа. На первом из них (социальном) с помощью специально разработанной нами анкеты изучался социальный прессинг стигматизации суици-дентов. Обследовано 1255 человек: 65 врачей-психиатров, 402 медицинские сестры и 351 человек из общей популяции. Дополнительно для верификации влияния индивидуальноличностных факторов на отношение к суици-дентам применялись психологические методы (шкала социальной фрустрированности Вассермана, шкала враждебности Кука-Мадлей).

На втором (клиническом) этапе обследовано 125 суицидентов, страдающих психическими расстройствами, в возрасте от 18 до 77 лет. Первая группа (с психотическими расстрой- ствами) включала в себя 61 пациента, в том числе 37 – с шизофренией и 24 – с шизоаффективным расстройством. Вторая группа (с непсихотическими расстройствами) состояла из 64 пациентов. Среди них с расстройствами личности – 33 человека (51,6%), дистимией – 16 (25,0%), смешанной тревожной и депрессивной реакцией – 9 (14,5%) и с органическим эмоционально-лабильным расстройством – 6 (9,4%).

Применялись клинико - психопатологический, суицидологический и психометрический методы. При этом, «Шкала позитивных и негативных синдромов» (PANSS) и «Шкала нарушения осознания психического расстройства (SUMD) использовались только в первой группе. Восприятие стигматизации изучалось с помощью теста «Негативные социальные последствия психического расстройства» [13], а самостигматизации – по «Шкале интернализации стигмы психического расстройства» [14] с модификацией этих тестов для суицидентов.

Статистическая обработка материала проводилась при помощи пакета прикладных статистических программ Statistica 6. Применялись непараметрические методы: медиана (Me) и интерквартильный размах (Q25-Q75), критерий Манна-Уитни, Вилкоксона, χ ² для таблиц сопряженности 2х2 и корреляционный анализ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена).

Результаты и обсуждение.

На первом этапе исследования изучалось отношение специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, а также населения к лицам, совершившим суицидальные попытки. Анализировались следующие сферы: личная, интимная, семейная, духовная, общественно - политическая, административноправовая и профессиональная.

В сфере личных взаимоотношений выявлены противоречия в декларируемом и реальном отношении к суициденту. Так, более половины опрошенных во всех группах декларируют сохранение дружеских отношений даже после того, как их знакомый совершит попытку самоубийства. Среди таковых 54 (83,1%) врача-психиатра, 295 (73,4%) медицинских сестер и 269 (61,6%) – санитарок. Представители общей популяции (n=208; 59,3%) солидарны с младшим медицинским персоналом. В то же время менее половины респондентов каждой группы (47,7% среди врачей - психиат- ров; 42,5% среди медсестер, 33,9% из числа младшего медицинского персонала и 40,5% из общей популяции) пошли бы к нему в гости.

Что касается интимной сферы , то 61,5% врачей-психиатров, 77,4% медицинских сестер и 78,3% санитарок (большая доля, чем среди врачей-психиатров) не допустили бы интимных отношений с человеком, у которого в анамнезе была попытка самоубийства. Среди представителей населения такую же точку зрения разделяли 59,3% опрошенных (меньше, чем среди среднего и младшего медицинского персонала).

В семейной сфере значительная часть (44,6% врачей-психиатров и 45% медицинских сестер) были противниками заключения брака с человеком, совершившим попытку самоубийства, считая такую семью неполноценной. Такой точки зрения придерживалась примерно по одной трети опрошенных среди младшего медицинского персонала и среди представителей населения (меньшая доля, чем среди врачей-психиатров [p<0,002] и медицинских сестер). Тем не менее, подавляющее большинство опрошенных (90,8% врачей-психиатров, 91% медицинских сестер, 79,9% санитарок и 78,1% представителей общей популяции) готовы оказывать супругу, который совершил попытку самоубийства, психологическую поддержку.

Изучение отношения опрошенных к суи-цидентам в духовной сфере показало, что значительная часть считают людей, пытавшихся покончить с собой, «эгоистами»: 40% врачей-психиатров, более половины (52%) медицинских сестер и 58,1% лиц из числа младшего медицинского персонала. Аналогичная точка зрения была характерна и для 55,6% представителей населения.

Изучение отношения к суицидентам в общественно-политической сфере показало, что запретили бы суициденту быть общественным или политическим деятелем около трети (29,2%) врачей-психиатров, 58,7% человек из среднего и 68% из младшего медицинского персонала. Такой же точки зрения придерживались 60,7% представителей населения.

Что касается отношения к суицидентам в административно-правовой сфере, то 16,9% врачей-психиатров и 32,3% медицинских сестер считали, что суицидент не должен иметь права голоса. Эту точку зрения разделяли 40% опрошенных из числа младшего медицинского персонала и 23,9% представителей населения. Часть опрошенных придерживались ещё более жесткой позиции, считая, что «за попытку самоубийства человек должен привлекаться к уголовной ответственности» (4,6% врачей-психиатров, 6,5% медицинских сестер, 12,1% младшего медицинского персонала и 15,1% из числа населения).

В профессиональной сфере более половины респондентов не доверили бы суициденту ответственную работу: 65,9% медицинских сестер, 66,4% санитарок и 55,6% из общей популяции. Реже разделяли эту точку зрения врачи-психиатры - 35,4%.

О коло половины врачей-психиатров и подавляющее большинство обследованных других групп (p<0,005) не позволили бы суициденту работать во врачебной и педагогической сфере, более половины респондентов (несколько реже врачи-психиатры) - в сфере юриспруденции. Как ни парадоксально, но стигматизирующее отношение отражает и тот факт, что некоторые респонденты - от 6,1% врачей-психиатров до 47,9% санитарок запретили бы суициденту занимать должность квалифицированного рабочего.

Изучение распространенности суицидального поведения (суицидальных попыток, мыслей, замыслов, намерений) среди опрошенных медицинских работников и населения показало, что оно было в анамнезе у 18 (27,7%) врачей-психиатров, что статистически достоверно чаще ( х =7,665; p=0,006), чем у медицинских сестер - 52 (13,4%) и младшего медицинского персонала - 57 (13,5%) человек. Среди населения и суицидальные попытки, и другие стадии суицидального процесса (мысли, замыслы, намерения) встречаются чаще среди лиц женского пола по сравнению с мужчинами.

Наличие случаев собственного суицидального поведения в анамнезе смягчало отношение медицинских сестер и представителей населения к суицидентам. Указанная закономерность не характерна для врачей-психиатров и санитарок.

Клинический анализ суицидентов с психотическими заболеваниями (первая группа) показал, что большинство из них (77,0%) на период исследования не работали, лишь 27,8% состояли в браке, а у 24,6% близкие родственники страдали психическими расстройствам. Каждый пятый пациент (19,6%) этой группы отметил, что у ближайших родственников бы- ли попытки самоубийства, почти в половине (41,7%) случаев завершившиеся летальным исходом. В общей сложности пациенты первой группы совершили 144 попытки самоубийства (в среднем 2,4 попытки на одного человека), из них 85,4% - истинных и 14,6% - демонстративных.

Степень выраженности психопатологической симптоматики по шкале PANSS у суици-дентов мужского и женского пола была одинаковой. Среди позитивных симптомов преобладали нерезко выраженные расстройства мышления (3,0 балла) и бред (2,4 балла). Из негативных симптомов умеренно выраженным был притупленный аффект (3,8 балла) и незначительная эмоциональная отгороженность (3,3 балла). Среди общих психопатологических симптомов наиболее представленными были расстройства воли - 3,2 балла и загруженность психическими переживаниями - 3,0 балла. Депрессия также была выражена незначительно (2,2 балла), преобладая у лиц женского пола (2,5 балла) по сравнению с мужчинами (2,1 балла).

Шкала SUMD показала, что наличие психического расстройства и необходимость лечения обследованные осознавали не полностью -2,8 балла. Отмечались неполная критика к эффекту медикаментов (2,6 балла) и частичное (2,9 балла) осознание социальных последствий психического заболевания. Его симптомы пациенты осознавали не в полной мере (2,9 балла).

Анализ субъективного восприятия изменения отношения к себе со стороны медицинского персонала в связи с суицидальной попыткой показал, что недоброжелательность со стороны врачей-психиатров отмечали 8,2% обследованных, со стороны медицинских сестер - 14,8% и со стороны младшего медицинского персонала - 16,4%. При этом 45,9% пациентов отмечали ухудшение отношения со стороны знакомых, а 40,9% - от членов семьи и других родственников.

По результатам тестов «Негативные социальные последствия попытки самоубийства» и «Негативные социальные последствия психического расстройства», негативные социальные последствия попытки самоубийства в сфере работы и трудоустройства (10,8% обследованных) были достоверно реже, чем собственно психического расстройства (27,8%). В семейной сфере уровень дискриминации вследствие попытки самоубийства и вследствие психического расстройства был практически одинаковым (соответственно 36,6 и 43,6%). Стигматизирующее отношение по признаку психического расстройства и суицида со стороны друзей и знакомых, а также личные негативные переживания, связанные с дискриминацией из-за попытки самоубийства и психического расстройства, пациенты оценивали с одинаковой частотой: 44 и 46,9% соответственно.

Почти половина (45,9%) пациентов первой группы считали лиц, совершивших покушение на самоубийство, психически больными. Более половины (50,8-67,2%) - не доверили бы суи-циденту работу в сфере медицины, 44,2-67,2% - педагогики и 59-63,9% - юриспруденции.

Выраженность отчужденности, связанной с суицидом и с психическим расстройством, была одинаковой: соответственно 39,3 и 40,3% стигматизирующих утверждений. Пациенты были разочарованы в себе, не могли найти понимания со стороны других людей. Уровень подтверждения стигматизации оказался более высоким (34,3%) по признаку психического расстройства, по сравнению с суицидом (21,5%). В последнем случае у лиц женского пола (26,5%) он оказался выше, чем у мужчин (10,5%). Дискомфорт, связанный с социальной дискриминацией по признаку суицида и психического расстройства, оказался одинаковым: 36,7 и 31,8% утвердительных ответов соответственно. У женщин он был более высоким по признаку психического расстройства (42,6%), чем у мужчин (23,7%). Выраженность социальной изоляции, связанной с попыткой самоубийства (39,6%) и психическим расстройством (36,7%), была практически одинаковой. Степень устойчивости к стигматизации и дискриминации из-за попытки самоубийства составила 65,2%, и оказалась несколько выше, чем из-за психического расстройства - 59,9%.

Таким образом, для пациентов первой группы стигматизация по признаку психического расстройства была более значима, чем стигматизация по признаку самоубийства. Например, трудности с устройством на работу чаще были связаны с психическим расстройством (27,9%), чем с попыткой самоубийства (11,5%). Более половины (57,4%) обследованных чувствовали снижение своего социального положения и социального статуса после начала психического расстройства, и только треть (34,4%) после попытки самоубийства. Более половины (59%)

заявляли, что испортило им жизнь психическое расстройство, и лишь одна треть (29,5%) - попытка самоубийства.

В то же время, члены семей большинства (73,8%) пациентов первой группы скрывали от окружающих наличие у родственника попытки самоубийства, в то время как наличие у него психического расстройства скрывалось достоверно реже - 54,1% случаев.

Чувство вины обследованные чаще испытывали из-за попытки самоубийства (73,8%), чем из-за психического расстройства (49,2%). При этом в 25,6% случаев дискриминация по признаку психического расстройства вызывала у них суицидальные мысли.

Корреляционный анализ показал, что уровень подтверждения стигмы самоубийцы и уровень социальной изоляции из-за самоубийства в определенной мере связаны со степенью выраженности тревоги. Переживания дискриминации, отчужденности и социальной изоляции обнаруживали прямую корреляционную зависимость с чувством вины.

Среди суицидентов с непсихотическими расстройствами (вторая группа ) только половина (50%) работали. Лишь 32,8% пациентов на момент исследования состояли в браке. Также у 32,8% близкие родственники лечились у врача-психиатра. У 20,3% пациентов у ближайших родственников были попытки самоубийства, более чем в половине (61,5%) случаев завершенные. Всего пациенты этой группы совершили 139 суицидальных попыток (2,2 на 1 человека), среди них 72,6% - истинные и 27,4% - демонстративные.

Анализ субъективного восприятия изменения отношения к себе со стороны медицинского персонала в связи с суицидальной попыткой показал, что недоброжелательность со стороны врачей-психиатров отмечали 3,1% обследованных, медицинских сестер - 14,1% и младшего медицинского персонала –11%. В то же время, более трети (36,1%) пациентов чувствовали ухудшение отношения со стороны знакомых, а 39,1% - со стороны родственников.

Негативные социальные последствия попытки самоубийства и негативные социальные последствия психического расстройства в сфере работы и трудоустройства обследуемые испытывали одинаково часто (соответственно 11,8 и 10,4%). Тем не менее, предчувствия отстранения от работы чаще были связаны с попыткой самоубийства (39,1%), по сравнению с психическим расстройством - 25%. В семейной сфере уровень дискриминации из-за попытки самоубийства (42,2%) был более значимым, чем из-за психического расстройства (27,5%). Стигматизирующее отношение из-за попытки самоубийства со стороны друзей и знакомых (50,9%) пациенты оценивали чаще, чем из-за наличия психического расстройства (29,5%). Свои собственные негативные переживания, связанные с дискриминацией по признаку суицида (33,5%) и психического расстройства (28,5%) пациенты оценивали одинаково.

Около четверти (23,4%) обследованных второй группы считали суицидентов психически больными. Более половины (50 - 57,8%) отказали бы суициденту в работе педагогом и воспитателем детского сада, а от 18,7 до 39,1% - в работе врачом. Уровень отчужденности , связанный с попыткой самоубийства и с психическим расстройством, был одинаковым -соответственно 33,1% и 33,3% стигматизирующих утверждений. Частота подтверждения стигматизации, связанной с попыткой самоубийства - 11,4%, оказался ниже связанной с психическим расстройством - 19,7%. Выраженность дискомфорта, испытываемого в связи со стигматизацией по признаку суицида (23,1%) и психического расстройства (20,0%), оценивалась пациентами второй группы одинаково. Степень социальной изоляции, связанной с попыткой самоубийства (39,6%), была выше, чем обусловленная психическим расстройством (29,5%). Устойчивость к стигматизации и дискриминации по признаку попытки самоубийства составила 60,6% утверждений и оказалась выше, чем в связи с психическим расстройством - 51,3%.

Таким образом, для обследованных второй группы более значимой являлась стигматизация по признаку самоубийства, Они чаще скрывали свою попытку самоубийства, нежели психическое расстройство от коллег по работе. Более половины (65,6%) чувствовали вину за суицид, при этом у 21,9% дискриминация, связанная с психическим расстройством, вызывала мысли о нежелании жить.

Корреляционный анализ показал, что уровень дискриминации со стороны семьи по признаку суицида был связан с неудовлетворенностью материальным положением и жилищными условиями, а уровень дискомфорта, испытываемого из-за попытки самоубийства, с не- удовлетворенностью содержанием и условиями работы. При этом враждебность пациента снижала у него интенсивность переживания дискриминации из-за суицида. Устойчивость к стигме по признаку суицида коррелировала с удовлетворенностью работой, отношениями с супругом(-ой) и друзьями, а также с выраженностью собственной агрессивности.

Степень стигматизации из-за попытки самоубийства воспринималась обследованными обеих групп одинаково. Тем не менее, уровень самостигматизации из-за попытки самоубийства у лиц с психотическими расстройствами был выше, чем у лиц с непсихотическими. В то же время, большая часть пациентов с психотическим уровнем расстройств (62,3%) и достоверно меньшая – пациентов с непсихотическим уров- нем (40,6%) утверждали, что жизнь после суицидальной попытки сделала их более стойкими по отношению к трудностям и невзгодам.

Лечение и комплекс медико - психологических мероприятий, направленных на снижение стигматизированности и самостигматизи-рованности пациентов с суицидальным поведением, проводились в три этапа (схема 1).

Таким образом, I этап предусматривал проведение психофармакотерапии основного заболевания после поступления пациента в стационар.

II этап – собственно дестигматизация. По мере становления терапевтической ремиссии начинались психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия.

Схема 1

Алгоритм лечения и дестигматизации суицидентов с психическими расстройствами

I этап – психофармакотерапия

• 1.    Определение ведущего синдрома, выбор препарата для психофармакотерапии

• 2.    Интенсивная терапия

• 3.    Этап оптимальных терапевтических доз

• 4.    Поддерживающая терапия

II этап – дестигматизация

д

Оценка (тестирование в период становления терапевтической ремиссии) восприятия стигматизации и интернализации стигмы (самостигматизации)

д

Индивидуальная психотерапия

• 1.    Информационно-образовательная работа;

• 2.    Установление терапевтического контакта;

• 3.  Выбор симптома-мишени;

• 4.  Собственно психотерапия (психокоррекция);

• 5.    Получение обратной связи;

• 6.    Закрепление результата.

Психообразовательная работа с родственниками и друзьями

• 1.    Информационно-образовательная работа;

• 2.    Установление терапевтического контакта;

• 3.    Выявление негативных установок;

• 4.    Психологическая коррекция негативных установок (тройная спираль М. Эриксона, встроенные команды, аналоговое маркирование, использование пресуппозиций);

• 5.    Получение обратной связи;

• 6.    Закрепление результата.

  III этап – контрольный Повторное тестирование для изучения р езультативности дестигматизации

  
  

При психотическом уровне психических расстройств симптомами-мишенями для психотерапии были тревога, чувство вины и неуверенность в себе. При непсихотическом уровне расстройств – чувство вины и стыда, социальная тревога, агрессивность, враждебность и социальная фрустрация. Применялись психотерапевтические приемы, разработанные на основе психотехнологий поведенческой психотерапии, элементов гештальт-терапии и коммуникативных стратегий нейролингвистического программирования. Работа была направлена на три вектора: рациональное воздействие (посредством убеждения), воздействие на эмоциональную сферу и собственно поведенческая психотерапия (обучение конструктивному поведению в микросоциальном окружении). Для нейтрализации переживания стигмы применялись специально адаптированные для суицидентов техники активизации их преморбидных ресурсов. В обязательном порядке проводилась семейная психотерапия, направленная на снижение прессинга стигматизации суицидента членами семьи и принятие пациента таким, какой он есть, а также на усиление семейной поддержки суицидента и гармонизацию внутрисемейных отношений.

III этап – контрольное тестирование. По данным нашего исследования, после психофармакотерапии и психотерапии в обеих группах статистически достоверно (p<0,005) снизился уровень дискриминации в семейной и бытовой сферах, а также интенсивность переживаний, связанных с дискриминацией. Снизился уровень самостигматизации, в частности, уменьшилась отчужденность, редуцировалось чувство вины и стыда, снизилась социальная изолированность. Это привело к снижению уровня дискомфорта, подтверждения стигмы и повышению стигмаустойчивости. Во всех случаях субъективно улучшились взаимоотношения в семье и микросоциальном окружении.

Таким образом, в результате исследования установлено, что отношение к суицидентам специалистов, оказывающих психиатрическую помощь, является неоднозначным и противоречивым. На бытовом уровне декларируется позитивное отношение, но одновременно имеет место отвержение в личной, интимной, семейной и производственной сферах. Стигматизация суици-дентов населением преобладает в общественнополитической, административно-правовой и профессиональной сферах. При этом представители общей популяции менее лояльны, чем вра- чи-психиатры, но более благожелательны, чем младший медицинский персонал. Наличие в анамнезе собственного суицидального поведения смягчает стигматизирующее отношение к суици-дентам со стороны среднего медицинского персонала и населения. Более лояльное отношение присуще лицам женского пола.

Восприятие стигматизации и самостигма-тизация больными с психотическими расстройствами по признаку суицида определяются преимущественно клиническими факторами (наличие критики к своему заболеванию, степень выраженности тревоги и чувства вины), а с непсихотическими расстройствами – в большей степени неблагоприятными микросоци-альными факторами, приводящими к социальной фрустрации (неудовлетворенность материальным положением, жилищно-бытовыми условиями, работой, положением в обществе и межличностными отношениями). Стигмау-стойчивость зависит от удовлетворенности обследованного социальным окружением, а также от агрессивных тенденций в собственном поведении.

Стигма суицидента при непсихотических психических расстройствах превалирует над стигмой по признаку психического расстройства и наиболее выражена в семейной и бытовой сферах. При психотических расстройствах стигматизация и дискриминация в семейной и бытовой сферах, а также самостигматизация более выражены по признаку психического расстройства. В целом, степень выраженности стигмы суицидента несколько больше в группе больных с психотическими расстройствами.

Дестигматизация лиц с психическими расстройствами, совершивших суицидальные попытки, должна проводиться с учетом уровня нарушений психики и включать в себя психофармакотерапию основного заболевания и психотерапевтический комплекс, направленный на устранение непсихотической симптоматики (тревога, депрессия, чувство вины и стыда), коррекцию вызванных стигматизацией деструктивных социальных установок (агрессивность, враждебность, социальная фрустри-рованность); формирование толерантности пациента к восприятию социальной стигматизации и повышение его самооценки для снижения уровня самостигматизации, гармонизацию семейных отношений, мотивирование родственников на принятие и социальную поддержку пациента.