Стоит ли изменить тактические подходы к имплантации искусственного водителя ритма у пациентов с острым инфарктом миокарда в бассейне передней нисходящей артерии в зависимости от типа возникшей атриовентрикулярной блокады?

Бочаров А.В., Савостьянов К.А.

СТОИТ ЛИ ИЗМЕНИТЬ ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ВОДИТЕЛЯ РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В БАССЕЙНЕ ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ АРТЕРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗНИКШЕЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ?

Обоснование

Осложнения в виде тяжелых нарушений проведения электрических импульсов, AV-блокада II–III степеней, развиваются при остром инфаркте миокарда (ОИМ) примерно в 15% случаев [1; 2]. Летальность в группе пациентов с ОИМ при развитии AV-блокады II–III степени по данным литературы достигает 80% при отсутствии применения временной или постоянной ЭКС [3]. Как правило, больные с тяжелыми нарушениями проведения в AV-соединении при ОИМ в бассейне передней нисходящей артерии (ПНА) имеют значительно худший прогноз, чем при локализации ишемического повреждения миокарда в бассейне правой коронарной артерии [2]. Именно при локализации ОИМ в бассейне ПНА, возникающие AV-блокады II–III степени носят постоянный характер и требуют имплантации постоянного ЭКС [4].

Согласно действующим рекомендациям по клинической электрофизиологии нарушения проведения ритма при ОИМ выделены в отдельную группу, а именно: «… при рассмотрении показаний к постоянной стимуляции должны учитываться тип нарушения проводимости, локализация инфаркта и связь электрических нарушений с инфарктом. Даже когда имеются все данные, решение не всегда однозначно …» [5].

В связи с тем, что пациенты вышеуказанной группы могут достаточно находиться на временной ЭКС, а прогноз больше зависит от объема погибшего миокарда и нарушения функции левого желудочка, позиция неинвазивных кардиологов заключается в том, что имплантация постоянного ЭКС у пациентов с ОИМ и AV-блокадой II–III степени независимо от ее типа должна выполняться не ранее чем через 2–4 недели от возникновения инфаркта миокарда, когда будет очевидна необратимость блокады [1; 3; 6]. Однако, следует помнить, что чем более продолжительное время проводится временная ЭКС, тем выше риск инфекционных и тромботических осложнений [6].

Цель

Определить перспективную подгруппу пациентов в группе больных ОИМ и AV блокадой II–III степени для имплантации постоянного ЭКС в максимально ранние сроки.

Методы

Проведено ретроспективное нерандомизированное исследование, в которое было включено 124 пациента с ОИМ в бассейне ПНА и AV блокадой II–III степени. Включались все клинические случаи, соответствующие нижеприведенным критериям, из сплошной выборки пациентов объемом 9687 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), проходивших лечение в 2014–2024 гг.

Все пациенты поступили по направлению скорой медицинской помощи в экстренном порядке с ОКС с подъемом сегмента ST. На догоспитальном этапе применялись ацетилсалициловая кислота 250 мг перорально, клопидогрел 300 мг перорально, гепарин 4000 Ед внутривенно, морфин 1% 1 мл внутривенно, нитроглицерин аэрозоль. Тромболитическая не выполнялась из-за короткого плеча доставки.

При поступлении все пациенты направлялись в рентгеноперационную, где выполнялась коронарография, по результатам которой в качестве инфаркт-зависимой артерии визуализирована ПНА и проведена успешная реваскуляризация методом стентирования (скорость кровотока не ниже TIMI III). Обследование и дальнейшее лечение соответствовали стандартам оказания медицинской помощи.

Несмотря на выполненную успешную реваскуляризацию ПНА у всех пациентов сохранялась AV блокада II–III степени, что послужило основанием для проведения временной ЭКС через подключичный доступ, если в течение 14 суток восстановления AV проводимости не происходило, то выполнялась имплантация постоянного ЭКС.

В зависимости от типа AV блокады пациенты были разделены на 2 группы. Группу AV-проксимал составили 58 пациентов с ОИМ в бассейне ПНА и проксимальным типом AV блокады II–III степени, группу AV-дистал – 66 пациентов с ОИМ в бассейне ПНА и дистальным типом AV блокады II–III степени. AV блокада II–III степени считалась дистальной при удлинении комплекса QRS ЭКГ более 0,12 с, а проксимальной – соответственно менее 0,12 с.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 65 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии, лимитирующей выживание пациентов, невозможность выполнения реваскуляризации инфаркт-зависимой артерии, рецидивирующее течение инфаркта миокарда, наличие AV-блокады или полной блокады одной из ножек пучка Гиса в анамнезе, постоянная форма фибрилляции предсердий.

Все пациенты, включенные в исследование, дали письменное согласие на обработку персональных данных и медицинские вмешательства. Исследование соответствовало стандартам Хельсинской декларации. С учетом типа исследования и его дизайна имеется заключение Локального этического комитета об отсутствии необходимости проведения этической экспертизы.

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи программы Statistica версии 13.3 (TIBCO Software Inc., 2017). Результаты представлены медианой с интерквартильным размахом в виде 25-го и 75-го перцентилей при асимметричном распределении или средним значением со стандартным отклонением. Тип распределения количественных переменных оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При сравнении количественных данных применяли U-критерий Манна-Уитни с поправкой непрерывности. Для оценки риска возникновения некоторых событий использовали отношение шансов (ОШ) с расчетом 95% доверительного интервала. Различия между группами считали достоверными при p ≤ 0,05.

Бочаров А.В., Савостьянов К.А.

СТОИТ ЛИ ИЗМЕНИТЬ ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ВОДИТЕЛЯ РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В БАССЕЙНЕ ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ АРТЕРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗНИКШЕЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ?

Результаты

Группы были сопоставимы по всем клинико-демографическим показателя (Табл. 1) за исключением частоты ИБС в анамнезе, которая чаще встречалась в группе AV-дистал, (49 (84,5%) и 64 (97%) в группах AV-проксимал и AV-дистал соответственно, p = 0,007), и частоты восстановления AV-проведения в период до 14 суток от момента развития инфаркта миокарда, которая была достоверно выше в группе AV-проксимал (48 (83%) и 5 (7,8%) в группах AV-проксимал и AV-дистал соответственно, p = 0,001), а также среднего времени проведения временной ЭКС до восстановления AV-проведения или имплантации постоянного водителя ритма было достоверно меньше в группе AV-проксимал (7 [5;7] и 14 [14;14] в группах AV-проксимал и AV-дистал, соответственно, p = 0,03).

При возникновении ОИМ и AV блокады II–III степени наличие в анамнезе ИБС повышает шанс развития дистальной AV- блокады в 5,9 раза (ОШибс = 5,9 при 95% доверительном интервале [1,2; 28,4]).

Шанс восстановления AV-проведения в период до 14 суток от момента возникновения ОИМ в группе AV-дистал почти в 60 раз ниже по сравнению с группой AV-проксимал (ОШвосстановление = 58,56 при 95% доверительном интервале [18,8; 182,8]).

Осложнения при проведении временной ЭКС в группах представлены в таблице 2.

При анализе осложнений временной ЭКС между группами не было получено достоверной разницы за исключением частоты возникновения воспалительных явлений кожных покровов в зоне пункции и расположения электрода для временной ЭКС (3 (5,2%) и 12 (18,2%) в группах AV-проксимал и AV-дистал, соответственно, p = 0,01).

Риск возникновения воспалительных явлений кожных покровов в зоне пункции и расположения электрода в 4 раза выше был в группе AV-дистал (ОШвоспаление = 4,0 [1,1; 15]).

Обсуждение

В исследовании рассмотрены пациенты с ОИМ в бассейне ПНА, после успешной эндоваскулярной реваскуляризации, течение которого осложнилось возникновением AV блокады II–III степени. Это одна из наиболее сложных групп пациентов с острым нарушением коронарного кровообращения, которым требуется проведение ЭКС. По данным литературы в этой группе пациентов летальность без применения искусственных водителей ритма достигает 75% [4].

Из выборки в 9687 пациентов с ОКС наблюдалось всего 124 случая, соответствующих критериям исследования. Таким образом, частота возникновения AV-блокады II–III степени при ОИМ в бассейне ПНА при условии ее успешной реваскуляризации составила 1,3%, что существенно

Табл. 1. Клинико-демографические характеристики групп

Показатель	Группа AV-проксимал (n = 58)	Группа AV-дистал (n = 66)	p
Возраст, лет	67 [61;68]	65 [61;67]	0,88
Мужской пол, n (%)	34 (58,6%)	37 (56,1%)	0,78
Первичный ОИМ, n (%)	32 (55,2%)	35 (53%)	0,89
Анамнез:
Гипертоническая болезнь, n (%)	58 (100%)	64 (97%)	0,25
ИБС, n (%)	49 (84,5%)	64 (97%)	0,007
Сахарный диабет, n (%)	18 (31%)	23 (34,8%)	0,65
Бронхиальная астма, n (%)	2 (3,5%)	3 (4,5%)	1,0
Терапия постоянный прием, n (%):	47 (81%)	51 (77,3%)	0,6
Ацетилсалициловая кислота, n (%)	40 (69%)	43 (65,2%)	0,65
Ингибиторы АПФ, n (%)	42 (72,4%)	44 (66,7%)	0,54
В-блокаторы, n (%)	21 (36,2%)	22 (33,3%)	0,77
Острая сердечная недостаточность при поступлении, n (%)	34 (58,6%)	41 (62,1%)	0,78
Эпизоды Морганьи-Адамса-Стокса, n (%)	19 (32,8%)	25 (37,8%)	0,56
AV-блокада 2 степени, n (%)	19 (32,8%)	23 (34,9%)	0,88
AV-блокада 3 степени, n (%)	39 (67,2%)	43 (65,1%)	0,88
Восстановление AV-проведения в период до 14 суток от момента инфаркта миокарда, n (%)	48 (83%)	5 (7,8%)	0,001
Среднее время ВЭКС до восстановления AV-проведения или имплантации постоянного водителя ритма, сутки	7 [5;7]	14 [14;14]	0,03

Табл. 2. Количество осложнений временной ЭКС в группах

Показатель	Группа AV-проксимал (n = 58)	Группа AV-дистал (n = 66)	p
Тромбоз вены локализации электрода ВЭКС, n (%)	1 (1,7%)	4 (6,1%)	0,28
Гнойно-септическое осложнение, n (%)	1 (1,7%)	2 (3%)	1,0
Воспалительные явления кожных покровов зоне пункции и расположения электрода ВЭКС, n (%)	3 (5,2%)	12 (18,2%)	0,01
Дислокация электрода ВЭКС, n (%)	3 (5,2%)	8 (12,1%)	0,13

Бочаров А.В., Савостьянов К.А.

СТОИТ ЛИ ИЗМЕНИТЬ ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ВОДИТЕЛЯ РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В БАССЕЙНЕ ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ АРТЕРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВОЗНИКШЕЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ?

ниже литературных данных (12–20%) [6; 7]. Данная разница объясняется тем фактом, что в нашем исследовании всем пациентам была выполнена успешная реваскуляризация инфаркт-зависимой артерии, которая существенно улучшает течение и прогноз инфаркта миокарда

Все случаи, включенные в исследование, были разделены на 2 группы в зависимости от уровня блока AV проведения, который определялся длительностью комплекса QRS ЭКГ. Подобное разделение AV-блокад II–III на проксимальные и дистальные является общепринятым в кардиологии [8]. По данным литературы считается, что возникновение дистальной блокады существенно ухудшает прогноз пациента [9; 10], что косвенно подтверждается и нашими данными, в частности: шанс восстановления AV-проведения в период до 14 суток от момента возникновения ОИМ в группе AV-дистал почти в 60 раз ниже по сравнению с группой AV-проксимал (ОШвосстановление = 58,56 при 95% доверительном интервале [18,8; 182,8]).

При сравнении клинико-демографических показателей групп обращает внимание тот факт, что шанс восстановления AV-проведения в период до 14 суток от момента возникновения ОИМ в группе AV-дистал почти в 60 раз ниже по сравнению с группой AV-проксимал (ОШвосстановление = 58,56 при 95% доверительном интервале [18,8; 182,8]). Этот результат вполне логичен и может объясняться наличием склеротических изменений миокарда и проводящей системы.

При анализе осложнений временной ЭКС между группами по основным показателям достоверных различий получено не было, за исключением частоты воспалительных явлений кожных покровов в зоне пункции и расположения электрода для временной ЭКС в 4 раза выше был в группе пациентов с дистальным типом AV блокады (ОШвоспаление = 4,0 [1,1;15]), при этом частота данного нежелательного явления прямо коррелирует с временем проведения временной ЭКС в группах.

Наличие воспалительных изменений значимо увеличивает вероятность возникновения гнойно-септических осложнений даже при имплантации постоянного электрокардиостимулятора на противоположной стороне.

Обобщая полученные нами данные можно говорить о необходимости более агрессивной тактики лечения у пациентов с острым коронарным синдромом в бассейне ПНА и дистальным типом AV блокады II–III степени, заключающейся в ранней имплантации постоянных источников водителя ритма от момента инфаркта миокарда. Для определения более конкретных сроков ранней имплантации постоянного ЭКС требуется проведение дополнительных исследований.

Заключение

У пациентов с ОИМ в бассейне ПНА и дистальным типом AV блокады II–III степени, которым проведена успешная эндоваскулярная реваскуляризация, шанс восстановления AV-проведения в период до 14 суток от момента возникновения острого повреждения миокарда почти в 60 раз, чем если бы у них была проксимальный тип блокады (ОШвосстановление = 58,56 при 95% доверительном интервале [18,8; 182,8]), риск возникновения воспалительных явлений кожных покровов в зоне пункции и расположения электрода для временной ЭКС, который в 4 раза выше в группе с дистальным типом AV-блокады (ОШвоспаление = 4,0 [1,1;15]), что коррелирует с временем проведения временной ЭКС. Вероятно, имеется необходимость более агрессивной тактики лечения у пациентов с ОКС в бассейне ПНА и дистальным типом AV блокады II–III степени, заключающейся в ранней имплантации постоянных источников водителя ритма от момента инфаркта миокарда.