Стомалгия и её клинико-диагностические и терапевтические особенности

Актуальность . Стомалгия (СА) – хронически протекающее заболевание, характеризующееся жгучими болями и парестезиями в различных участках слизистой оболочки языка, губ, задней стенки глотки, без видимых местных изменений, сопровождающееся снижением трудоспособности, угнетением психики, депрессивным состоянием больных (более краткая дефиниция: хроническое заболевание, проявляющееся персистирующей орофациальной болью). Это заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин (примерно в 3 раза), а также у лиц пожилого возраста.

При этом следует заметить, что парестетический феномен СА (клиническую феноменологию см. далее) крайне вариабелен по распространенности: [1,4] только в области языка (в области кончика языка или захватывает всю или большую поверхность языка); [2,6,8] в области слизистой оболочки протезного ложа; [3,8] во всех отделах полости рта; [4] сочетание СА с парестезиями других слизистых оболочек (глотки, гортани, пищевода, влагалища, прямой кишки) или кожи (лица, затылка, груди и др.). На основе субъективных ощущений больного выделяют: [1] легкую СА (нерезко выраженные парестетические ощущения); [2,7] СА средней тяжести (более выраженные парестетические ощущения); [3,4] тяжелая СА (жгучие парестетические и болевые ощущения).

Термин «стомалгия» получил широкое распространение в медицинской литературе лишь в последние годы. Раньше для описания этого симптомокомплекса употреблялись разные термины:   глоссалгия, глоссодиния, парестезия слизистой оболочки полости рта и языка, парестезия полости рта, невроз языка, неврогенный глоссит, стоматодиния. Некоторые из этих синонимов (парестезия, глоссалгия, глоссодиния) до сих пор используются в клинической стоматологии и научных публикациях. Такая пестрота в терминологии этого симптомокомплекса объясняется, очевидно, проблемами в изучении этиологии и лечения этого заболевания.

Работа посвящена изучению клинической картины и методов лечения стомалгии. Актуальность работы определяется большой распространенностью данного заболевания - до 26% среди пациентов с хроническими болевыми синдромами лица и полости рта. Чаще заболевание встречается у женщин и в пожилом возрасте. Приведена различная терминология и классификация заболевания. Описана клиническая картина и методы диагностики. Сформулирована дифференциальная диагностики стомалгии с другими болевыми синдромами. Подробно описаны методы лечения с оценкой их эффективности.

Стомалгией называют хроническое заболевание, проявляющееся персистирующей орофациальной болью. Распространенность стомалгии среди пациентов с хроническими болевыми синдромами лица и полости рта, по данным различных авторов, составляет от 14% до 26%[3,6,7]. Это заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин (примерно в 3 раза), а также у лиц пожилого возраста. Возрастная группа, в которой заболеваемость максимальна (от 35 до 50 лет) составляет 62%, заболевание вьмолодом возрасте (от 22 до 35 лет) - 20%, в возрасте 50 лет - 18% %[6,8]. Заболевание, как правило, возникает внезапно и может продолжаться от 1-2 недель до 20 лет и более%[2,4,5].

Стомалгия, как неврогенное заболевание полости рта известно, с конца XIX века, и на протяжении более ста лет привлекает внимание стоматологов, невропатологов и психиатров. Первое научное описание этого заболевания дали Вайс в 1838 году и Буиссон в 1845 году. Затем, в 1896 году, немецкий невропатолог Г.Оппенгейм дал определение стомалгии, а в 1936 году его соотечественник О.Форстер подробно описал эту патологию%[1,8].

Термин «стомалгия» получил широкое распространение в медицинской литературе лишь в последние годы. Раньше для описания этого симптомокомплекса употреблялись разные термины: глоссалгия, глоссодиния, парестезия слизистой оболочки полости рта и языка, парестезия полости рта, невроз языка, неврогенный глоссит, стоматодиния. Некоторые из этих синонимов (парестезия, глоссалгия, глоссодиния) до сих пор используются в клинической стоматологии и научных публикациях. Такая пестрота в терминологии этого симптомокомплекса объясняется, очевидно, проблемами в изучении этиологии и лечения этого заболевания. По существующему в настоящее время мнению, стомалгия считается полиэтиологичным заболеванием, протекающим на фоне сопутствующей патологии различных систем и органов и наличия в полости рта воспалительных и местнотравмирующих факторов %[4].

Одни ученые основное внимание в развитии стомалгии уделяли психологическим и психосоциальным расстройствам %[2,5]. Другие - дисфункции центральных ядер вегетативной нервной системы и их связей с корой головного мозга %[1,6]. заболеваемость максимальна (от 35 до 50 лет) составляет 62%, заболевание в молодом возрасте (от 22 до 35 лет) - 20%, в возрасте 50 лет - 18% %[5,8]. Заболевание, как правило, возникает внезапно и может продолжаться от 1-2 недель до 20 лет и более. стомалгия этиология диагностика

Цель исследования: оценить значение стоматологических и нейропсихологических нарушений в диагностике и лечении стомалгии.

Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 101 человек, страдающих стомалгией в возрастном диапазоне от 35 до 65 лет (средний возраст 50 лет). Среди них было обследовано 57 женщин и 44 мужчины. Группа контроля состояла из 30 здоровых лиц и была эквивалентна по возрасту и половому составу основной группе.

Результаты исследования. При оценке жалоб более 30% больных отмечали сухость в полости рта (ксеростомия), в связи с чем нарушались речь и сон из-за необходимости ночью полоскать рот водой. Беспокоило чувство набухания, тяжести в языке, в 20% случаев при разговоре пациенты щадили язык от лишних движений. При приеме пищи болезненные ощущения, как правило, исчезали. Кроме того, пациенты предъявляли жалобы на жжение языка (82%), пощипывание в нем (35%), чувство «ошпаренного языка» (5%) или «бегущего ручейка» (3%). У 10% больных возникали жалобы на трещины, пузырьки, язвочки при отсутствии их на момент осмотра, а также на кажущееся увеличение языка, его тугоподвижность (5%). Наиболее неприятные ощущения локализовались на кончике языка (39%), реже на слизистой оболочке неба (23%), красной кайме губ (21%), корне языка (11%). Болевые проявления отмечались на обеих сторонах у 92% пациентов, и лишь у 10% из них преобладало одностороннее поражение. Ощущения одного вида выявлены в 49% случаев, а их различные сочетания у 50% обследованных. Болевые ощущения, как правило, не имели четких границ, носили непостоянный характер, исчезали во время еды. Интенсивность боли менялась: ослабевала утром, усиливалась к вечеру, при продолжительном разговоре, а также при нервном возбуждении. Жалобы на неприятные вкусовые ощущения (кислое и горько -соленое) предъявляли 12% больных.

При объективном обследовании СОР выявлялась отечность и складчатость языка, бледная, анемичная слизистая оболочка, десквамация эпителия и гипертрофия желобоватых сосочков языка. В 55% случаев язык был покрыт серым налетом, локализующимся ближе к корню, в 36% случаев отмечалось усиление сосудистого рисунка на вентральной поверхности языка с неравномерным расширением и извитостью вен.

В 30% у больных стомалгией прослеживалась связь с патологией зубочелюстной системы. Неосложненный кариес выявлен в 87%, заболевания пульпы и периодонта - в 60%, патология тканей пародонта - в 62%, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава - в 7%, нарушение функции протезов - в 20% случаев.

В лечении соблюдали дифференцированный подход к каждому пациенту путем подбора индивидуальной схемы. Начинали с тщательной санации полости рта, при необходимости проводили рациональное протезирование, с нормализацией высоты прикуса. Следует отметить, что в 68% случаев замена протеза не приводила к полному исчезновению стомалгии, а лишь облегчала её течение.

Показатели теста САН до лечения у 78% больных стомалгией были снижены и составляли 3,5±0,04 балла. После проведенного курса криотерапии с применением подвижных автономных аппликаторов у всех пациентов основной группы нормализовались самочувствие, активность, настроение, а их значения колебались от 4,5 до 5 баллов. В группе сравнения, где не удалось полностью купировать болевые ощущения традиционными методами, показатели САН остались прежними при средних значениях 3,6±0,05 балла.

В процессе исследований выявлена достоверная взаимосвязь субъективного показателя ПИБ с содержанием концентрации адреналина в слюне до и после лечения: средние значения ПИБ составляли 3,7±0,04 и 0,8±0,01 балла соответственно, а показатели уровня адреналина изменялись с 1,7±0,06 до 1,2±0,08 ммоль/л. Следовательно, динамику показателя индекса боли можно применять в клинике для оценки обезболивающего эффекта криотерапии с высокой степенью информативности. В группе сравнения уменьшение ПИБ было незначительное.

При изучении капиллярного кровотока СОР выявлено нарушение микроциркуляции у больных со стомалгией (10,9±0,44 п.е.), которое восстанавливалось уже после 2-3 криоаппликаций и стабилизировалось при завершении курса криотерапии, что подтверждалось ПМ (14,09±0,56 п.е.).

Для оценки эффективности терапии разработан комплекс критериев на основе результатов исследования. Лечебный эффект расценивался как «хороший»: САН = 4,5-5 баллов; ПИБ = 0-0,5 балла; ПМ достоверно изменялся до 14 п.е., то есть отмечался значительный прирост капиллярного кровотока. Критериями «удовлетворительного» лечебного эффекта были: САН = 4,5-5 баллов; ПИБ = 0,6-1,0 балл; ПМ достоверно изменялся до 13 п.е., то есть отмечали прирост капиллярного кровотока до нормы.

Данные криолечения стомалгии в динамике (таблица) показали, что наибольшее число безуспешных результатов отмечено в группе сравнения с традиционным лечением в начальные (ближайшие) сроки наблюдения. Высокий процент рецидивов (92%) можно объяснить тем, что в короткий временной интервал пациенты не успевали пройти полное обследование и завершить за 2 месяца комплексную терапию, включающую тщательную санацию полости рта, рациональное протезирование, привыкание к съемным протезам, прием лекарственных препаратов, лечение у невролога и других специалистов. В отдаленные сроки встречаемость рецидивов в данной группе уменьшалась (58% и 65% соответственно), а эффективность увеличивалась, не достигая, однако, показателей основной группы в аналогичные сроки. Отмечали превалирование в 1,5–2 раза удовлетворительного эффекта над хорошим во все периоды наблюдения.

Отдаленные результаты лечения стомалгии в динамике

Метод лечения	Сроки наблюдения	Лечебный эффект (%)
		Хороший	Удовлетворительный	Рецидив
Традиционное	Ближайшие (2 месяца)	2	6	92
	Отдаленные (до 2 лет)	16	26	58
	Отдаленные (до 5 лет)	12	23	65
Криотерапия	Ближайшие (2 месяца)	46	54	0
	Отдаленные (до 2 лет)	46	32	22
	Отдаленные	68	19	13

(до 5 лет)

У пациентов основной группы при использовании низких температур в комплексном лечении стомалгии наблюдался стойкий положительный результат и отсутствие рецидивов в ближайшие сроки, а лечебный эффект оценивали как хороший (46%) и удовлетворительный (54%). При этом большинство больных отмечали исчезновение боли уже после 2-3 процедуры, улучшение общего самочувствия, восстановление вкусовых ощущений, легкость и подвижность языка, отсутствие налета. В отдаленные сроки отмечали увеличение хорошего и удовлетворительного лечебного эффекта в целом с 78% (2 года) до 87% (5 лет) с превалированием хорошего результата. При анализе частоты рецидивов в основной группе в более поздние сроки наблюдали, что число рецидивов уменьшалось с 22% (2 года) до 13% (5 лет). Данные пациенты в этот период указывали на появление новых стрессовых ситуаций, а также нуждались в рациональном протезировании, замене съемных протезов. Несколько человек с упорным течением болевого синдрома проходили лечение под наблюдением врача-психиатра.

Неоспоримым преимуществом метода криоанальгезии с применением неповреждающих доз жидкого азота и автономных аппликаторов из проницаемого мелкопористого TiNi сплава является то, что лечение можно проводить в поликлинических условиях либо на дому, при этом не требуется дорогостоящего оборудования и препаратов, не ухудшается состояние больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Метод позволяет добиться более выраженного снижения или исчезновения болевого синдрома у пациентов в более короткий промежуток времени и достичь длительной и стойкой ремиссии. Используя методику криоанальгезии у больных стомалгией, для стабилизации эффекта желательно поставить пациента на диспансерный учет с регулярными контрольными осмотрами и своевременной коррекцией возникающих нарушений с целью профилактики рецидивов.

Выводы: Этиологическими факторами развития стомалгии наиболее часто являются стоматологические вмешательства, кариес, пародонтит, периодонтит, окклюзионные нарушения, частичное отсутствие зубов, дисфункция мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстного сустава, которые достоверно чаще выявлялись при стомалгии в сравнении с контрольной группой, что свидетельствует о первичности стоматологического фактора в происхождении стомалгии.

Нейропсихологическое тестирование при стомалгии у 83,5% больных выявило дисфункцию в психоэмоциональном фоне: аффективные нарушения! в виде депрессии и тревоги, уровень, которых был достоверно выше у больных, чем в группе здоровых, повышенные уровни тревоги, депрессии и ипохондрии, сочетание различных степеней которых обусловило развитие у 53,3% сенесто-ипохондрического, а у 46;7% — депрессивного синдромов.

Показатели условной негативной волны в виде повышения поздней и постизометрической негативной волны и снижения ранней волны доказывают при нейрофизиологическом; обследовании нейродисфункцию стволовых медиаторных систем при» стомалгии. Изменения параметров УНВ связаны с психопатологическими расстройствами:  отмечена прямая зависимость между уровнем, депрессии и поздней волной и постизометрической негативной волной и обратная - между уровнем ранней волны.

Применение на фоне санации полости рта и зубного протезирования, комплексной терапии с использованием антидепрессантов (леривон), физиотерапии, транскраниальной стимуляции и психотерапии нормализует функционирование активирующих систем мозга (по данным анализа условной негативной волны), и психологическое состояние больных (по данным психодиагностического тестирования); способствуют устранению симптомов стомалгии.

Наибольшую эффективность комплексной терапии по влиянию на боль и психопатологические проявления при стомалгии имеет предложенная методика использования антидепрессанта леривона и транскраниальной стимуляции по сравнению с традиционным лечением.