Стоматологическая помощь беременным женщинам в государственных поликлиниках г. Бишкек: организационные проблемы и пути оптимизации на основе государственно-частного партнерства

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 614.253.5:616.314-007-055.26:334.72           

Стоматологическое здоровье беременных женщин является объектом многих исследований, поскольку во время беременности значительно увеличивается риск прогрессирования основных стоматологических заболеваний- кариеса зубов и болезней пародонта. [1, 2, 6, 8].

Такие физиологические особенности организма беременных, как изменение привычек питания, ксеростомия, токсикоз, способствует быстрому развитию новых кариозных поражений и прогрессированию уже имеющихся [10, 12].

Гормональные и сосудистые изменения, связанные с беременностью, нарушают иммунный ответ десны на микробную бляшку, усугубляя воспаление в периодонте [7].

На современном этапе результаты научных исследований дают возможность утверждать, что заболевания периодонта во время беременности могут быть важным фактором риска неблагоприятного ее исхода - развития преждевременных родов [4, 6, 7].

В стоматологической практике нередко наблюдается повышенная осторожность в отношении ведения беременных пациенток. В государственных клиниках используется устаревшее рентгенологическое оборудование, что ограничивает проведение диагностических исследований, из-за чего лечение зубов откладывается до родов или сводится к минимально инвазивным вмешательствам для купирования боли. Отсрочка полноценного лечения приводит к прогрессированию кариеса, переходу острых процессов в хронические формы и, как следствие, увеличению затрат на последующее, более сложное лечение. Одним из главных барьеров является отсутствие или недостаточное покрытие государственным обязательным страхованием стоматологической помощи беременным. По Программе Государственных гарантий Кыргызской республики беременные женщины относятся к льготной категории, однако установленный норматив обязательного страхования покрытия (139,48 сом на пациента) явно не соответствует реальным потребностям. Эти проблемы обуславливают актуальность изучения текущего состояния стоматологической помощи беременным и поиска новых организационных подходов. Одним из перспективных подходов для увеличения доступности и качества медицинской помощи является внедрение механизмов государственно-частного партнёрства (ГЧП) в здравоохранении [9].

ГЧП в сфере здравоохранения позволяет решить проблемы связанные с повышением качества медицинских услуг, их доступности, повысить оснащенность медицинских организаций, провести модернизацию коммунальной инфраструктуры, повысить квалификацию персонала, сохраняя при этом бесплатное оказания помощи для льготных категорий населения [3, 11].

Цель исследования: определить структуру стоматологической заболеваемости у беременных женщин и объём оказанной помощи в условиях государственной стоматологической поликлиники, провести экономическую оценку фактических затрат на их лечение в сопоставлении с нормативами государственного финансирования.

Материал и методы исследования

Нами было проведено ретроспективное исследование 86 историй болезни беременных пациенток, в которых были внесены сведения о диагнозах, видах оказанной помощи и количестве пролеченных зубов, получивших стоматологическую помощь в государственной стоматологической поликлинике г. Бишкек за последние 5 лет. Возраст пациенток составил от 21 до 45 лет (в среднем 31,9±5,1 года).

Обработка собранных данных проводилась с использованием программы StatTech v. 4.9.1. Для проверки распределения количественных показателей на нормальность применен критерий Колмогорова-Смирнова. Количественные переменные при нормальном распределении описывались как среднее ± стандартное отклонение (M±SD) с указанием 95% доверительного интервала (95% ДИ) для среднего. При отсутствии нормального распределения использовались медиана (Me) и межквартильный размах (Q1–Q3). Категориальные данные представлены абсолютными частотами и процентными долями; для процентных показателей рассчитаны 95% ДИ по методу Клоппера–Пирсона. Для наглядности результаты оформлены в виде таблиц и диаграмм. Экономический анализ был направлен на выявление разности между реальными затратами на стоматологическую помощь и установленным нормативом государственного финансирования. В частности, учитывалось, что на одного льготного пациента (беременную женщину, ребёнка до 10 лет или пенсионера старше 70 лет) Фонд обязательного медицинского страхования выделяет 139,48 сом. Полученные средние затраты на лечения сравнивались с этой нормативной суммой, рассчитано их соотношение.

Результаты исследования и обсуждение.

В Таблице 1 представлена информация из медицинской документации о возрасте беременных от 21 года до 45 лет (M±SD = 31,86±5,06 года), сведения о расходах на лечение одного зуба (Me=0,00), стоимость лечения 1 зуба по прейскуранту (Me =559) и количество пролеченных зубов до родов (Ме=1). В Таблице 2 приведена структура стоматологических диагнозов, пролеченных в государственной поликлинике, а также распределение видов оказанной помощи.

Таблица 1

ОПИСАТЕЛЬНАЯ СТАТИСТИКА КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ПЕРЕМЕННЫХ

Показатели	M±SD/Me	95% ДИ/Qt-Qi	n	min	max
Возраст, M±SD	31,86±5,06	30,78–32,95	86	21,00	45,00
Общая стоимость лечения	0,00	0,00– 0,00	86	0,00	676,00
Стоимость лечения по прейскуранту за 1 зуб	559,00	500,00–709,00	86	294,00	816,00
Количество пролеченных зубов	1,00	1,00–2,00	86	1,00	10,00

Таблица 2

ОПИСАТЕЛЬНАЯ СТАТИСТИКА КАТЕГОРИАЛЬНЫХ ПЕРЕМЕННЫХ (истории болезни, n=86)

Категории	Абс.	%	95% ДИ
Другие уточненные болезни твердых тканей зубов (К 03.8)	2	2,3	0,3-8,1
Кариес дентина (К 02.1)	35	40,7	30,2-51,8
Некроз пульпы (К 04.1)	8	9,3	4,1-17,5
Острый апикальный периодонтит (К 04.4)	1	1,2	0,0-6,3
Острый очаговый пульпит (К 04.0)	14	16,3	9,2-25,8
Периапикальный абсцесс с синусом(свищом) (К 04.6)	2	2,3	0,3-8,1
Хронический апикальный периодонтит (К 04.5)	19	22,1	13,9-32,3
Хронический генерализованный пародонтит 1 степени (К 05.3)	2	2,3	0,3-8,1
Хронический гингивит (К 05.1)	3	3,5	0,7-9,9
Лечение корневых каналов	38	44,2	33,5-55,3
Пломбирование зуба	37	43,0	32,4-54,2
Проффесиональная гигиена полости рта	5	5,8	1,9-13,0
Удаление зуба	6	7,0	2,6-14,6

Результаты исследования показывают высокую степень поражение зубов кариесом и их осложнениями. Кариес дентина (К02.1) диагностирован у 35 пациенток, что составило 40,7% случаев (30,2–51,8). На втором месте — хронический апикальный периодонтит (К04.5) у 19 пациенток (22,1%; 95% ДИ: 13,9–32,3). Острый очаговый пульпит (К04.0) выявлен у 14 женщин (16,3%), некроз пульпы (К04.1) — у 8 (9,3%). Реже встречались хронический гингивит (3 случая, 3,5%), хронический генерализованный пародонтит I ст. (2 случая, 2,3%), периапикальный абсцесс со свищом (2 случая, 2,3%) и острый апикальный периодонтит (1 случай, 1,2%). Таким образом, более 88% всех заболеваний связаны с кариесом и его осложнениями (пульпитами, периодонтитами), что указывает на высокую распространённость нелеченого кариеса среди беременных.

Оказанная профессиональная стоматологическая помощь включала чаще всего эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) — у 38 пациенток (44,2%; 95% ДИ: 33,5–55,3) и пломбирование зуба (лечение по кариесу) — у 37 пациенток (43,0%; 95% ДИ: 32,4–54,2). Удаление зубов потребовалось немногим беременным 6 пациенткам (7%; 95% ДИ: 2,6–14,6) и профессиональная гигиена полости рта 5 пациенткам (5,8%; 95% ДИ: 1,9– 13,0). Так же в среднем на одну пациентку приходилось 2,2 пролеченных зуба до родов (Ме=1), что говорит об ограниченном объеме оказанной стоматологической помощи во время беременности и недостаточности профилактических работ.

Таблица 3

СОПОСТАВЛЕНИЕ НОРМАТИВНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ФОМС И ФАКТИЧЕСКОЙ СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Показатели	Me	Qi - Q3	n	min	max
Стоимость лечения по прейскуранту за 1 зуб	559,00	500,00–709,00	86	294,00	816,00
Норматив ФОМС (на 1 пациента)	139,48	139,48– 139,48	86	139,48	139,48

Как показывают результаты анализа данных выявлено выраженное несоответствие нормативного финансирования стоматологической помощи беременным женщинам со стороны ФОМС с расчетной стоимостью лечения одного зуба.

Рисунок. Сравнительные показатели нормативного финансирования (ФОМС) и фактических затрат на лечение (в кыргызских сомах)

В Таблице 3 и на Рисунке, показано, что фиксированное финансирование ФОМС (139,48 сом) покрывает лишь незначительную часть реальных затрат, в государственных поликлиниках. Даже минимальные расходы (294 сом) превышают норматив в 2 раза, а медианные и средние значения (559 и 563 сом) — в 4 раза. Максимальные затраты (816 сом) превысили норматив почти в 6 раз. На практике государственная поликлиника вынуждена выходить из положения за счет того, что не все пациенты из льготной категории (беременные женщины, дети до 10 лет, пенсионеры выше 70 лет) обращаются за лечением зубов. Часть выделенных государством средств остается неиспользованной и перераспределяется на тех, кто обратился. Вся эта ситуация является нестабильной, так как при росте обращаемости среди льготных категорий пациентов система финансирования окажется неспособной покрыть даже минимальный расход на стоматологическую помощь.

Заключение

Таким образом, слабая профилактическая работа для беременных женщин в государственных клиниках, недофинансирование ФОМС и вынужденное перекрытие стоматологических расходов на лечение зубов обратившихся за помощью пациенток за счет недолеченных пациентов из льготной категории, подтверждает необходимость внедрения новых организационно-финансовых моделей. Наиболее перспективным направлением, по нашему мнению, является государственно-частное партнёрство (ГЧП), способное компенсировать дефицит ресурсов, повысить доступность и качество стоматологической помощи, а также сохранить принцип её бесплатного предоставления для социально уязвимых категорий населения.