Стратегия минимально достаточной хирургической реваскуляризации при лечении пожилых пациентов с ИБС и сниженной фракцией выброса сердца

Пожилые пациенты со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (ЛЖ) и диффузным поражением коронарного русла представляют особую группу больных, хирургическое лечение которых затруднено и связано с высоким риском развития осложнений и неблагоприятных исходов в отдаленном послеоперационном периоде [1–3]. Причиной в большинстве случаев является чрезмерная хирургическая агрессия и попытка выполнить максимальный объем шунтирования с использованием искусственного кровообращения [4].

При всех достижениях терапевтических и хирургических методов лечения в группе пожилых пациентов с ИБС с диффузным поражением коронарного русла и сниженной фракцией выброса применение консервативных методов лечения уже неэффективно, а хирургическая реваскуляризация технически не выполнима: диффузное поражение коронарных артерий, дистальная окклюзия,

чрезвычайно высокий риск операции, наличие технических проблем требуют применения иных подходов к лечению [5; 6]. В многочисленных исследованиях были продемонстрированы данные, изменившие представление о необходимости выполнения полной реваскуляризации данной группе пациентов [7–12]. Было доказано, что ограничения объема шунтирования приводит к повышению эффективности операций у этой группы пациентов как в ближайшей, так и в отдаленной перспективе [13].

В связи с этим продолжаются поиски новых и совершенствуются общепринятые методы хирургического лечения больных ИБС, которые позволили бы сократить риск послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность у пациентов старше 60 лет со сниженной ФВ ЛЖ [14].

Экстракардиальная реваскуляризация миокарда при его ишемии выступает естественным компенсаторным механизмом увеличения кровоснабжения миокарда, который реализуется через воспалительные процессы с повышением уровней С-реактивного белка, альфа1-антитрипсина, альфа2-макроглобулина [15]. В настоящее время методы стимуляции экстракардиаль-ного кровоснабжения вновь приобрели актуальность и стали востребованными. Ю.Л. Шевченко предложена методика ЮрЛеон, которая включает воспроизведение асептического перикардита с помощью механической интраоперационной обработки эпикарда и перикарда абразивным материалом, а также введение интрапери-кардиально стерильного дренажного экссудата, содержащего факторы роста сосудов, активируя неоангиогенез с формированием артериоло-капиллярной сети. Методика ЮрЛеон показала свою клиническую эффективность и безопасность в лечении больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла [12–18].

Несмотря на большой накопленный экспериментальный и клинический опыт в изучении результатов использования методики стимуляции экстракардиаль-ного неоангиогенеза при лечении пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла, группа пожилых пациентов со сниженной ФВ ЛЖ не входила в исследования, не было изучено влияние стратегии минимально достаточного шунтирования у этих больных. Таким образом, проблема хирургического лечения пожилых пациентов с ИБС и сниженной ФВ ЛЖ остается актуальной в настоящее время.

Материалы и методы

В исследование включены клинические, лабораторные и инструментальные данные 175 пожилых пациентов, находившихся на лечении с сентября 2017 по март 2020 года в отделении сердечно-сосудистой хирургии клиники грудной и сердечно-сосудистой хирургии Святого Георгия НМХЦ им. Н.И. Пирогова и в Центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии РостГМУ с диагнозом ИБС. Средний возраст пациентов составил 67,3±5,7 лет. Мужчин всего: 120 (68,6%), женщин: 55 (31,4%)

Для количественной оценки объема реваскуляризации всем пациентам до операции были рассчитаны баллы по SYNTAX Score (SS-1); после операции оценены остаточные баллы SYNTAX Score (SS-2). Выявлена разница между до-операционными баллами поражения коронарного русла и остаточными послеоперационными (∆SS). Затем для каждого пациента определен индекс реваскуляризации (ИР) по следующей формуле: ИР = (ASS / SS-1) х 100% (Рис. 1) [19].

Сегменты		Баллы
ПКА	1, 2, 3, 4 16, 16а, 16b,16с	1 0.5
СтЛКА	5	5
ПМШВ	6	3.5
	7 8, 9а, 9b	2.5 1
	10, 10а	0.5
ОВ	11 12, 12а, 12b	1.5 1
	13, 14, 14а, 14b	0.5

Сегменты		Баллы
ПКА	1, 2, 3	0
СтЛКА	5	6
ПМШВ	6	3.5
	7 8, 9а, 9b	2.5 1
	10, 10а	0.5
ОВ	11 12, 12а, 12b	2.5 1
	13 14, 14а, 14b, 15	1.5 1

Балл каждого сегмента умножается на 2 в случае стеноза 50-99% и на 5 в случае окклюзии.

При окклюзии также добавляются баллы:

• •    Длительность >3 мес. или неизвестна +1

• •    Культя артерии +1

• •    Мостовые коллатерали +1

• •    Микроканалы +1 на каждый невидимый сегмент

• •    Первый сегмент после окклюзии +1 если <1,5 мм в диаметре +1 если 2 боковые ветви одна из которых >1,5 мм, другая <1,5 мм +0 если все боковые ветви >1,5 мм (напр., бифуркационный стеноз)

Наличие бляшек в месте трифуркации:

• •    1 сегмент +3

• •    2 сегмента +4

• •    3 сегмента +5

• •    4 сегмента +6

Наличие бляшек Б месте бифуркации (Medina):

• •    1,0,0 или 0,1,0 или 1,1,0: +1

• •    1,1,1 или 0,0,1 или 1,0,1 или 0,1,1: +2

В дополнение угол бифуркации <70: +1

• •    Аорто-устьевое поражение: +1

• •    При наличии выраженной извитости проксимальнее поражённого сегмента + 2 .

• •    Длина бляшки >20 мм + 1.

• •    Наличие выраженной кальцификапии + 2 .

• •    Наличие тромбоза + 1.

• •    Наличие диффузно пораженных и суженых сегментов (т.е. когда хотя бы 75% длины сегмента дистальнее бляшки имеет диаметр сосуда <2 мм) + 1 балл на сегмент.

Рис. 1. Расчет баллов по шкале SYNTAX.

Для оценки влияния стратегии минимально достаточного шунтирования на результаты лечения пациентов пожилого возраста с ИБС, диффузным поражением коронарного русла и сниженной ФВ ЛЖ выделены группы с ИР более и менее 80%. Учитывая диффузность поражения коронарного русла, мы будем использовать термин «полной реваскуляризации» при ИР более 80%. В группе пациентов, у которых проводилось ограничение объема шунтирования, операция дополнялась методикой стимуляции экстракардиального неоангиогенеза.

Согласно этим принципам, больные разделены на четыре группы:

I группа (n = 49) — пациенты, которым проведено КШ в условиях ИК, с ИР>80% (полная реваскуляризация с ИК).

II группа (n = 47) — пациенты, у которых ИР<80%, КШ в условиях ИК дополнено методикой индукции экс-тракардиального неоангиогенеза (неполное шунтирование с ИК + ЮрЛеон).

III группа (n = 38) — пациенты, которым выполнено КШ без ИК с ИР>80% (полная реваскуляризация без ИК).

IV группа (n = 41) — пациенты, у которых ИР<80%, проведено КШ на работающем сердце, дополненное методикой индукции экстракардиального неоангиогенеза (неполное шунтирование без ИК + ЮрЛеон).

Пациентам выполняли стандартное клиническое обследование, включающее оценку жалоб, деталей анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования, эхокардиографию (ЭхоКГ), сцинтиграфию миокарда с 99mTc-технетрилом, оценивали качество жизни по опроснику SF-36. Исследования проводились в течение 7 суток после реваскуляризации, через 6 и 12 месяцев.

Статистическая обработка результатов

Для статистического анализа использовалась программа StatTech v. 2.6.1. Оценивалось соответствие нормальному распределению с помощью критериев Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова. Показатели описательной статистики включали определение следующих величин: число наблюдений (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), медиана (Ме), нижний и верхний квартили (Q1–Q3). Использовали t-критерий Стьюдента, непараметрические критерии Уилкоксона, U-критерия Манна-Уитни. Направление и степень корреляционной связи оценивали с помощью коэффициента Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального), Пирсона (при нормальном распределении). Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

Результаты

Все пациенты в клинику поступали исходно с высоким функциональным классом (ФК) стенокардии: III или IV. Отдаленные результаты были лучше в группах, где проводилось уменьшение объема шунтирования и дополнение методикой стимуляции неоангиогенеза ЮрЛеон (II и IV группы). У больных во II группе ФК изменялся с 3,3±0,4 (перед реваскуляризацией) до 1,9±0,4 (через 6 месяцев после реваскуляризации), продолжал уменьшаться через 12 месяцев после реваскуляризации: 1,6±0,5 (p<0,05). В IV группе ФК уменьшался с 3,2±0,3 (перед реваскуляризацией), до 1,9±0,4 (через 6 месяцев после реваскуляризации), 1,5±0,3 (через 12 месяцев после реваскуляризации) (p<0,05) (табл. 1). Таким образом, применение методики ЮрЛеон значимо снижало ФК через год после реваскуляризации, что объясняется формированием новых сосудов, дополнительных источников экстракардиального кровоснабжения миокарда.

Толерантность к физической нагрузке возрастала во всех исследуемых группах. Значимых изменений при сравнении групп с использованием ИК и без него не было (I и III; II и IV). Наибольшее увеличение толерантности к физической нагрузке при проведении теста 6-минутной ходьбы определялась в группах, где коронарное шунтирование дополнялось ЮрЛеон (II, IV) (табл. 2).

Табл. 1. Изменение ФК стенокардии (M±SD)

Группы Сроки	I группа (n = 49)	II группа (n = 47)	III группа (n = 38)	IV группа (n = 41)	Р между I и II группами	Р между III и IV группами
До операции	3,3±0,4	3,3±0,4	3,3±0,4	3,2±0,3	>0,05	>0,05
Через 6 месяцев после реваскуляризации	2,1±0,5	1,9±0,4	1,9±0,4	1,9±0,4	>0,05	>0,05
Через 12 месяцев после реваскуляризации	1,9±0,4	1,6±0,5	2,2±0,4	1,5±0,3	<0,05	<0,05

Табл. 2. Тест 6-ти минутной ходьбы, м (M±SD)

Группы Сроки	I группа (n = 49)	II группа (n = 47)	III группа (n = 38)	IV группа (n = 41)	Р между I и II группами	Р между III и IV группами
До операции	300±8	320±12	310±10	317±14	>0,05	>0,05
Через 6 месяцев после реваскуляризации	340±13	395±8	335±15	400±7	>0,05	>0,05
Через 12 месяцев после реваскуляризации	352±16	400±17	349±10	415±13	<0,05	<0,05

Табл. 3. Оценка показателей сократимости ЛЖ (ФВ, %) (M±SD)

Группы Сроки	I группа (n = 49)	II группа (n = 47)	III группа (n = 38)	IV группа (n = 41)	Р между I и II группами	Р между III и IV группами
До операции	45,6±5,6	45,1±3,9	44,7±4,3	44,4±4,1	>0,05	>0,05
Через 7 дней после реваскуляризации	47,2±4,3	49,5±4,7	48,3±4,1	47,3±3,9	>0,05	>0,05
Через 6 месяцев после реваскуляризации	49,4±3,2	50,9±2,6	50,1±3,3	48,8±1,3	>0,05	>0,05
Через 12 месяцев после реваскуляризации	50,6±2,9	54,9±2,1	51,0±2,1	55,6±1,9	<0,05	<0,05

Табл. 4. Показатели нарушения перфузии в покое (SRS), баллы (M±SD)

Группы Сроки	I группа (n = 49)	II группа (n = 47)	III группа (n = 38)	IV группа (n = 41)	Р между I и II группами	Р между III и IV группами
До операции	19,4±8,1	20,4± 9,0	18,8±8,1	19,4±7,0	>0,05	>0,05
Через 7 дней после реваскуляризации	11,2±8,1	8,1± 7,1	10,2±7,9	9,4± 6,1	>0,05	>0,05
Через 6 месяцев после реваскуляризации	9,8±7,4	7,6±4,1	9,8±6,4	8,5±3,1	>0,05	>0,05
Через 12 месяцев после реваскуляризации	8,11±6,3	3,9±0,8	7,3±5,1	2,4±0,6	<0,05	<0,05

Улучшение кровоснабжения миокарда за счет экс-тракардиальных источников уменьшало проявления стенокардии — снижался ФК, увеличивалась толерантность к физической нагрузке, пациенты демонстрировали лучшие показатели по данным параметрам в отдаленном послеоперационном периоде.

Изменение сократимости миокарда по данным ЭхоКГ

Установлено, что сократимость улучшилась у больных всех групп. Через 12 месяцев после реваскуляризации в группах пациентов после дополнения КШ методикой ЮрЛеон (II, IV) ФВ ЛЖ была выше, чем в группах с изолированным выполнением КШ (I, III): 50,6±2,9 (I группа) и 54,7±2,1 (II группа) (p<0,05); 51,0±2,1 (III группа) и 55,6±1,9 (IV группа) (p<0,05) (табл. 3).

Изменение перфузии миокарда по данным сцинтиграфии с 99mТс-технетрилом

По результатам проведённого исследования оценена динамика изменения коронарной перфузии в различные сроки после реваскуляризации. При анализе перфузии использовали полуколичественный анализ, при котором определялся показатель нарушения перфузии в покое — Summed Rest Score (SRS).

У всех пациентов после КШ в раннем послеоперационном периоде (в течение 7 дней) происходило статистически значимое снижение SRS: в I группе снижение с 19,4±8,1 до 11,2±8,1 (p<0,05); во II группе с 20,4±9,0 до 8,1±7,1 (p<0,05); в III группе с 18,8±8,1 до 10,2±7,9 (p<0,05); в IV группе с 19,4±7,0 до 9,4±6,1 (p<0,05). Статистически значимой разницы между группами после операции до 6 месяцев не было (p>0,05). Через 12 месяцев значимое улучшение перфузии происходило у пациентов после дополнения КШ методикой стимуляции экстракардиального неоангиогенеза ЮрЛеон (II и IV группы), статистически значимо различались показатели SRS через 1 год: 8,1±6,3 (I группа) и 3,9±0,8 (II группа) (p<0,05); 7,3±5,1 (III группа) и 2,4±0,6 (IV группа) (p<0,05) (табл. 4).

Изменение показателей качества жизни

Суммарный показатель качества жизни больных — физический компонент здоровья, — увеличился через 12 месяцев после реваскуляризации: в I группе с 30,7±4,4 (перед реваскуляризацией) до 44,5±5,3 (через 12 месяцев после реваскуляризации) (p<0,05); во II группе: с 33,9±4,3 (перед реваскуляризацией) до 58,8±5,7 (через 12 месяцев после реваскуляризации) (p<0,05); в III группе: с 28,7±3,9 (перед реваскуляризацией) до 50,2±4,12 (через 12 месяцев после реваскуляризации) (p<0,05); в IV группе: с 29,4±4,8 (перед реваскуляризацией) до 56,7±5,1 (через 12 месяцев после реваскуляризации) (p<0,05).

Обнаружено отличие в суммарном показателе качества жизни (PH) через 12 месяцев после реваскуляризации между I и II группами (44,5±5,3 и 58,8±5,7) (p<0,05); между III и IV (50,2±4,1 и 56,7±5,1) (p<0,05). Группы пациентов после КШ, дополненного методикой стимуляции экстракардиального неоангиогенеза (II и IV группы), продемонстрировали больший прирост показателя PH в отличие от групп без ЮрЛеон (I и III) (Рис. 2).

До реваскуляризации I I После реваскуляризации

Рис. 2. Динамика суммарного показателя качества жизни — физического компонента здоровья согласно опроснику SF-36 до операции и через 12 месяцев после реваскуляризации.

До реваскуляризации i I После реваскуляризации

Рис. 3. Динамика суммарного показателя качества жизни — психологического компонента здоровья согласно опроснику SF-36 до операции и через 12 месяцев после реваскуляризации.

Использование ИК не повлияло на отсроченные результаты субъективного состояния пациентов — разницы в этих группах обнаружено не было (p>0,05).

Суммарный показатель качества жизни больных — психологический компонент здоровья, — продемонстрировал улучшение через 12 месяцев после операции: в I группе с 36,4±3,9 (перед реваскуляризацией) до 51,3±4,3 (через 12 месяцев после реваскуляризации) (p<0,05); во II группе: с 43,6±5,3 (перед реваскуляризацией) до 49,5±4,1 (через 12 месяцев после реваскуляризации) (p<0,05); в III группе: с 35,7±3,2 (перед реваскуляризацией) до 55,2±3,1 (через 12 месяцев после реваскуляризации) (p<0,05); в IV группе: с 34,2±4,4 (перед реваскуляризацией) до 50,1±4,1 (через 12 месяцев после реваскуляризации) (p<0,05); однако, значимых различий в послеоперационном периоде между группами выявлено не было (p>0,05) (Рис. 3).

Таким образом, ограничение объема реваскуляризации миокарда и дополнение методикой стимуляции экстракардиального неоангиогенеза для лечения пожилых пациентов со сниженной ФВ сердца и диффузным поражением коронарного русла позволяет улучшить отдаленные результаты.

Стратегия минимально-достаточной хирургической реваскуляризации при лечении пожилых пациентов с ИБС

При определении минимально допустимого объема шунтирования был проведен анализ влияния ИР на улучшение ФВ в раннем послеоперационном периоде (до 7 суток). Улучшением считалось повышение ФВ ЛЖ на 5% и более, определенной по данным эхокардиографии (метод Simpson).

При изучении зависимости показателя ФВ от ИР, оказалось, что у пациентов с увеличением ФВ ЛЖ после операции показатель ИР — 58% (Q1-Q3:50-74), статистически отличался от ИР тех пациентов, у которых ФВ значительно не изменялась — 35% (Q1-Q3:29-39) (p<0,05) (Рис. 4).

При оценке зависимости вероятности увеличения ФВ ЛЖ от показателя ИР с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая (Рис. 5; 6).

Изменение ФВ

Без увеличения ФВ ЛЖ

Увеличение ФВ ЛЖ

Рис. 4. Ящичные диаграммы, отражающие влияние ИР на изменение ФВ ЛЖ.

Рис. 5. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности улучшения ФВ ЛЖ от показателя ИР.

Рис. 6. Анализ чувствительности и специфичности модели в зависимости от пороговых значений показателя ИР.

Площадь под ROC-кривой составила 0,9±0,04 с 95% ДИ: 0,8–0,9. Полученная модель была статистически значимой (p<0,05). Пороговое значение показателя ИР составило 44,0%. Увеличение ФВ ЛЖ прогнозировалось при значении показателя ИР выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность модели составили 96,9% и 87,5%, соответственно.

Таким образом, у пациентов пожилого возраста с ИБС, диффузным поражением коронарного русла и сниженной

сократительной способностью сердца минимально достаточный объем реваскуляризации связан с показателем ИР (рассчитанного по шкале SYNTAX Score) более 44%.

Заключение

У пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) с ИБС и сниженной сократительной способностью сердца оптимальной тактикой хирургического лечения при диффузном поражении венечного русла является ограничение объема коронарного шунтирования (целевые значения индекса реваскуляризации, рассчитанного с помощью шкалы SYNTAX Score, — 44–80%), выполнение операции без использования ИК и дополнение ее методикой индукции экстракардиального кровоснабжения ЮрЛеон.

Методика ЮрЛеон, заключающаяся в обработке перикарда и эпикарда абразивным материалом, перикар-дэктомии и формировании медиастинального жирового лоскута с введением центрифугированного дренажного аспирата в перикардиальную полость, является эффективным дополнением хирургического лечения пожилых пациентов с диффузным поражением коронарного русла.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

(2): 5-12. (In Russ).]