Стратегия обеспечения догоспитальной помощи при политравме

От качества и своевременности оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе зависит общий уровень летальности при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, умышленных травмах. Примером могут служить развитые страны Запада, где улучшение скорой медицинской помощи позволило в разы снизить летальность от дорожно-транспортных травм [2, 3].

Одним из направлений повышения качества лечения является сокращение догоспитального времени и оказание догоспитальной помощи специализированными бригадами [1, 4, 5, 6].

Целью исследования явилась оценка влияния догоспитального времени, а также профиля бригад скорой медицинской помощи на оценку тяжести состояния при поступлении и исходы при политравме.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данная работа выполнена по результатам исследования 428 больных, экстренно госпитализированных в отделение анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 21 г. Уфы в период с 2001 по 2006 годы и проживших более 3 часов. Средний возраст пострадавших составил 45,8±17,9 лет, доля мужчин 58,3 %, женщин 41,7 %.

Тяжесть травмы при поступлении оценивали по шкалам AIS, ISS, тяжесть состояния по протоколам RTS, APACHE II, SAPS II, LODS.

Пациенты стратифицированы в зависимости от тяжести травмы по шкале ISS: легкая, без угрозы для жизни (ISS до 15 баллов, n=81); средней тяжести (ISS=15-29 баллов, n=178); тяжелая (ISS=30-44 балла, n=86) и крайне тяжелая травма с небольшим шансом на выживание (ISS≥45 баллов, n=83). Пациенты также стратифицированы по продолжительности догоспитального времени: до 30 минут; 30-60 минут и более 60 минут.

Прогностическую значимость факторов риска летального исхода оценивали с помощью логистического регрессионного анализа. Относительную силу взаимосвязи между факторами рис- ка и исходом болезни определяли как отношение шансов (ОШ) и отношение рисков (ОР).

Статистическая обработка и полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ SPSS 11.0, “Med Calc”. Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (mean - М), мерой рассеяния - стандартное отклонение (stan- dard deviation - SD), достоверность различий между средними величинами оценивали с помощью дисперсионного анализа. Категорированные переменные были сравнены с помощью χ²-теста, с поправкой Йетса на непрерывность. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки р меньшей 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании тяжесть травмы при поступлении по AIS составила 9,8±4,50; ISS=23,4±16,11 баллов, летальность - 32,5 % (139 человек).

Исследование влияния профиля бригад скорой помощи на исход травмы проводилось среди пациентов с ISS=15-45 баллов, так как всем пострадавшим с ISS до 15 баллов догоспитальная помощь была оказана линейными бригадами и преобладающему большинству с ISS>45 баллов реанимационным бригадами. Результаты исследований представлены в таблице 1. Из 264 пострадавших с ISS=15-45 баллов 98 (37,1 %) догоспитальную помощь оказали реанимационные бригады, 158 (59,8 %) - линейные бригады и 8 (3,0 %) – доставлены попутным транспортом.

Исследования показали, что при одинаковой степени тяжести травмы по шкалам AIS и ISS тяжесть состояния при поступлении в стационар по системам APACHE II на 17,7 % (р 0,05), SAPS II -18,2 % (р 0,05), выраженность органных дисфункций по LODS на 25,4 % (р 0,05), MODS – 23 % (р 0,05) были выше в группах, где догоспитальную помощь оказывали линейные бригады. Летальность также на 12,6 % оказалась выше в группах, где догоспитальную помощь оказывали линейные бригады СМП. Значимость различий по числу летальных исходов с помощью критерия χ² была статистически достоверна: χ²=4,37; р=0,037; (OШ=1,99, 95 % ДИ=1,04-3,86; ОР=1,18; чувстви-тельность=0,43; специфичность=0,73).

Таким образом, оказание догоспитальной помощи реанимационными бригадами позволило сгладить выраженность органных дисфункций к моменту госпитализации в стационар, снизить летальность (р<0,05).

Безусловно, уровень оказания медицинской помощи в стационаре выше, чем на догоспитальном этапе. В связи с поставленными в работе задачами нами произведены оценка тяжести при поступлении и определена летальность в различных по шкале тяжести травмы ISS группах пострадавших в зависимости от догоспитального времени. Исследования в группе больных с ISS=15-29 баллов представлены в таблице 2. По тяжести травмы, исходам группы достоверно не различались. Однако тяжесть состояния при поступлении по шкалам APACHE II на 15,9 % (р<0,05), SAPS II на 16,7 % (р<0,05) были выше у пострадавших, госпитализированных через 60 минут с момента травмы.

Таким образом, в группе больных с ISS 15-29 баллов при госпитализации в первые 30 минут отмечались менее выраженные системные расстройства.

Таблица 1

Тяжесть состояния при поступлении и летальность в зависимости от профиля бригад скорой медицинской помощи ISS = 15-45, М±SD (n=264)

Профиль бригад СМП Догоспит. время, мин. ISS APA CHE II SAPS II LODS MODS Летальность, % Реанимационные бригады 42,1±17,54 26,9±10,56 14,1±7,29 32,5±18,3 4,68±3,22 5,13±2,61 18,4 Линейные бригады 56,3±29,12 25,7±9,64 16,69,16* 38,4±21,4* 5,87±3,78* 6,31±3,47* 31,0* Попутный транспорт 40,3±23,19 25,2±10,11 15,78,22 37,1±19,3 5,42±3,64 5,92±3,39 37,5 р<0,05 по сравнению с реанимационными бригадами.

Таблица 2

Тяжесть состояния при поступлении и летальность в зависимости от догоспитального времени у пострадавших с ISS =15-29 баллов, M±SD (n=178)

Догоспит. время, мин.	ISS	APA CHE II	SAPS II	LOD	MODS	Летальность, %
< 30 (n=41)	19,2±4,29	11,3±5,19	26,4±12,1	3,63±2,56	4,32±1,84	9,8
30-60 (n=81)	20,8±5,16	12,68±6,94	28,1±13,2	3,85±2,69	4,38±2,03	13,6
> 60 (n=56)	19,4±4,07	13,1±5,06*	30,8±10,2*	3,88±2,47	4,86±1,74	17,9

* р<0,05 по сравнению с госпитализированными в первые 30 мин.

Нами также произведены оценка тяжести при поступлении и исходов лечения в зависимости от длительности догоспитального времени у больных с тяжелой и крайне тяжелой сочетанной травмой (ISS≥30 баллов). Результаты представлены в таблице 3. Исследования показали, что у больных госпитализированных в первые 30 минут тяжесть cостояния по APACHE II на 19,0 % (р<0,05), SAPS II – 20,5 % (р<0,05), выраженность органных дисфункций по LOD на 36,8 % (F=8,34; р<0,01), MODS - на 35 %

(р<0,01) меньше, летальность - на 40 % (χ²=9,70; р=0,0027; OШ=7,92; 95 % ДИ=1,90-38,03; ОР=4,33) ниже в сравнение с пострадавшими, госпитализированными спустя 1 час после травмы.

Таким образом, важнейшими факторами, определившими исход при тяжелой сочетанной травме, явились догоспитальное время, а также профиль бригад скорой медицинской помощи, оказавших догоспитальную помощь.

Таблица 3

Тяжесть состояния при поступлении и летальность в зависимости от догоспитального времени у пострадавших с ISS >=30 баллов, M±SD (n=169).

Догоспит. время, мин	ISS	APA CHE II	SAPS II	LOD	MODS	Летальность, %
< 30 (n=52)	41,3±14,73	24,8±8,92	53,2±19,5	7,12±4,64	8,66±4,08	48,1
30-60 (n=92)	42,6±11,47	27,1±8,98*	66,7±18,4	8,23±4,29	9,4±4,15	70,7
>60 (n=25)	41,1±13,28	29,5±8,60*	64,1±18,3*	9,74±4,34**	11,7±4,18**	88**

* р<0,05; ** р<0,01 по сравнению с госпитализированными в первые 30 мин.

ВЫВОДЫ

• 1.    Обеспечение догоспитальной помощи реанимационными бригадами пострадавшим с ISS>15 баллов повышает выживаемость 1,18 раза.

• 2.    Сокращение догоспитального времени до

30 минут у пострадавших с ISS≥30 баллов позволяет повысить шанс выживаемости в 4,33 раза в сравнение с пострадавшими, госпитализированными через 60 минут после травмы.