Стратификация риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у лиц с острым коронарным синдромом

Шибеко Наталья Александровна	Республиканский научно-практический центр «Кардиология», кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, 220036, г. Минск, ул. Розы Люксембург,110, E-mail: matsuranat@mail.ru Телефон: +375-17-208-29-77
Медведева Елена Александровна	Hеспубликанский научно-практический центр «Кардиология», кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, 220036, г. Минск, ул. Розы Люксембург, 110, Телефон: 207-37-79
Гелис Людмила Григорьевна	Республиканский научно-практический центр «Кардиология», доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории хирургии сердца 220036, г. Минск, ул. Розы Люксембург, 110, Телефон: 208-49-80
Островский Юрий Петрович	Республиканский научно-практический центр «Кардиология», профессор, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией хирургии сердца 220036, г. Минск, ул. Розы Люксембург, 110, Телефон: 213-60-07
Шумовец Владимир Владимирович	Республиканский научно-практический центр «Кардиология», кандидат медицинских наук, врач-кардиохиург, 220036, г. Минск, ул. Розы Люксембург, 110, Телефон: 208-68-05

Хирургические технологии лечения больных ОКС широко вошли в клиническую практику и составляют высокий удельный вес (38-40%) среди оперированных лиц ИБС. Невзирая на хорошую эффективность прямой реваскуляризации миокарда, число послеоперационных осложнений, по данным многоцентровых кооперативных исследований (BARI, EAST, ERACI, RITA), сохраняется высоким. Операционная летальность у пациентов с ОКС после КШ (коронарного шунтирования) составляет в среднем около 6,8% [1]. Наиболее частой причиной неблагоприятных исходов являются сердечно-сосудистые осложнения, которые занимают лидирующие место в структуре летальности и инвалидизации больных после хирургической реваскуляризации миокарда. Острая сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде наблюдается у 8-10% больных с ОКС, интраоперационный инфаркт миокарда развивается в 5-7,5% случаев, сложные нарушения ритма сердца возникают у 11,5-20% пациентов с ИБС [2, 3].

Существует множество факторов, неблагопри- ятно влияющих на послеоперационное течение ИБС у лиц с хирургической реваскуляризацией миокарда. При оценке операционного риска наибольшее внимание, как правило, уделяется кардиогенным факторам [4,5]. Периоперацион-ный риск неблагоприятных исходов значительно возрастает у лиц с коморбидными состояниями: сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, рестриктивными и обструктивными заболеваниями легких, энцефалопатией и перенесенными инсультами. Наряду с вышеуказанными клиническими признаками важнейшее значение в развитии послеоперационных осложнений играют биохимические факторы, которым уделяется гораздо меньшее внимание при оценке операционного риска. Между тем известно, что воспалительные маркеры, а также сосудисто-тромбоцитарные и плазменные факторы свертывания крови играют существенную роль в развитии атеротромбоза и коронарных событий [6]. Особая диагностическая роль принадлежит биохимическим маркерам повреждения кардиомиоцитов [7]. Не менее важное прогностическое значение приобретает мозговой натрийуретический пептид-В [8].

На сегодняшний день практически отсутствуют классификационные шкалы операционного риска, основанные на комплексной оценке кардиогенных и лабораторных факторов. Прежде всего, это касается лиц с острым коронарным синдромом, у которых операционный риск гораздо выше, чем у больных с хронической ИБС. Проблема эффективности хирургического лечения ОКС не может считаться решенной без комплексной прогностической оценки клинико-инструментальных и лабораторных факторов и изучения совместного их влияния как независимых предикторов риска на течение послеоперационного периода и возможности предупреждения осложнений у лиц с предстоящим коронарным шунтированием.

Цель исследования: оценить совместное влияние кардиогенных и биохимических факторов на развитие послеоперационных сердечнососудистых осложнений и разработать классификационную шкалу групп риска для лиц ОКС с предстоящим КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено открытое проспективное исследование у 183 пациентов с острым коронарным синдромом, которым проводилась хирургическая реваскуляризация миокарда в ранние сроки заболевания.

После верификации диагноза по клинико-инструментальным и лабораторным признакам, в зависимости от выявленной клинической формы ОКС, все пациенты были разделены на две основные выборки: одна из них состояла из 85 человек с Q-инфарктом миокарда (Q-ИМ), вторая включала 98 человек с диагностированной нестабильной стенокардией (НС). Всем пациентам выполнялось КШ в условиях ИК по неотложным показаниям в ранние сроки заболевания (в первые 3-14 суток). В зависимости от характера течения послеоперационного периода (ПП) каждая из выборок была разделена на 2 группы: 1-я – пациенты с нормальным (без осложнений) течением ПП, 2-я – с осложненным течением ПП. В исследовании изучался риск возникновения следующих конечных точек: летального исхода, периоперационно-го инфаркта миокарда (ПИМ), острой сердечной недостаточности (ОСН), включавшей кардиальную астму, отек легких и кардиогенный шок, угрожающих жизни нарушений ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и прово- димости (полная атриовентрикулярная блокада), комбинированной конечной точки. Всем пациентам выполнялось комплексное обследование, включавшее анализ жалоб, анамнез, врачебный осмотр, общеклиническое и биохимическое исследования крови. Клинико-инструментальные и лабораторные исследования проводились при поступлении в стационар, на 2-3 сутки, через 7 дней после оперативного лечения, при выписке и через 1 месяц наблюдения.

Для оценки процессов ремоделирования миокарда по данным ЭХО-КГ вычислялся миокардиальный стресс в систолу (МСс):

МСс, г/см2=0,334×АДсист×КСД/ТМЗСс×(1+(ТМЗСс/ КСД)), где КСД – конечно-систолический диаметр левого желудочка, ТМЗСс – толщина миокарда задней стенки левого желудочка в систолу.

Локальная сократимость миокарда оценивалась по индексу локальной сократимости: ИЛСМ=общее число баллов/количество сегментов.

С помощью прекардиального картирования (ЭКТГ-60) анализировались суммарные величины (ΣQ, ΣqR, ΣnST, nT), характеризующие распространенность ишемического и некротического повреждения миокарда.

Суточное мониторирование ЭКГ с трехканальной записью проводилось на аппарате «Оксфорд».

С помощью селективной коронароангиогра-фии оценивались характер и степень поражения коронарного русла. Для количественной оценки атеросклеротического повреждения коронарных артерий использовался показатель суммарного поражения артерий сердца (СПАС), который вычислялся по формуле Ю. С. Петросяна: СПАС, %=найденное суммарное поражение/240х100, где 240 баллов – условная единица, которая соответствует количеству крови, проходящей через артерии сердца в 1 мин., и отражает суммарную «ценность» всего коронарного кровотока.

Статистический анализ был проведен с применением общепринятых методов математической статистики. С помощью однофакторного анализа выделялись признаки, имеющие наибольшее влияние на прогноз развития интересующего события, путем оценки значимости различий между группами с благоприятным и осложненным течением послеоперационного периода по каждому признаку. Для определения независимых предикторов послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и создания классификационной шкалы использовался многофакторный дисперсионный и логистический регрессионный анализ, который позволяет оценить вероятность насту пления изучаемого события. Для оценки качества классификационной шкалы использовалось построение ROC-кривых с оценкой площади (AUC) под кривыми операционных характеристик. Анализ результатов исследования проводили на основе биостатистических методов программы MSEXCELXP, STATSOFTSTATISTICA 6.0 for Windows, SSPS 14.0 for Windows (модули SSPS Regression Models).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из общего числа прооперированных лиц (183 человека) с благоприятным течением послеоперационного периода наблюдалось 86 (47%) человек (27 (14,8%) пациентов с Q-ИМ и 59 (32,2%) лиц с НС), с неблагоприятным – 97 (53%) человек (58 (31,7%) пациентов с Q-ИМ и 39 (21,3%) лиц с НС). При неблагоприятном течении послеоперационного периода у 21 (11,5%) пациента (15 человек с Q-ИМ и 6 лиц с НС) развился периоперационный инфаркт миокарда (ПИМ).

У 64 (35%) больных (36 человек с Q-ИМ, 28 пациентов с НС) послеоперационный период осложнился ОСН, которая включала кардиальную астму, отек легких и кардиогенный шок; возникшие в течение 1-5 суток после КШ. Обход ЛЖ использовался у 2 человек, ВАБК применялось в 28 случаях, длительная (до 5 суток) инотропная поддержка – у 64 пациентов. У 24 (13,1%) пациентов (19 лиц с Q-ИМ, 5 человек с НС) наблюдались жизнеугрожающие нарушения ритма, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, у 8 человек с Q-ИМ – полная атриовентрикулярная блокада, 6 из них потребовалась имплантация постоянной ЭКС. Госпитальная летальность составила 4,4 % (6 (3,3%) пациентов с Q-ИМ и 2 (1,1%) человека с НС). Острая сердечная недостаточность была причиной смерти у 5 умерших больных, острая коронарная недостаточность – у 2 человек. У 1 пациента смерть насту- пила в результате некупируемой фибрилляции желудочков. По структуре ранних сердечно-сосудистых осложнений пациенты с НС и Q-ИМ достоверно не различались. Госпитальная летальность и количество осложнений были больше в группе пациентов, исходно имевших Q-инфаркт миокарда, однако, эти различия также статистически не достоверны (р>0,05).

При сравнительной оценке групп по исходным клинико-анамнестическим признакам установлено следующее. Из кардиогенных факторов риска у больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода в группе Q-ИМ достоверно чаще встречались ранее перенесенный ИМ (р=0,0005), нарушения ритма сердца (р=0,0003), блокады пучка Гиса (р<0,05), а в группе НС – хроническая аневризма левого желудочка (следствие ранее перенесенного инфаркта) и комор-бидные состояния – АГ (р<0,05), сахарный диабет (р<0,05), ХПН (р=0,00002). Пациенты с осложненным послеоперационным периодом достоверно отличались от лиц с нормальным его течением по классу сердечной недостаточности (в группе с ИМ – р=0,00007; с НС – р<0,0000001) и по фракции выброса ЛЖ (р=0,02, р<0,001), соответственно.

Кроме этого, пациенты с развитием ранних послеоперационных осложнений характеризовались большим суммарным поражением коронарных артерий (р<0,05), а не количеством пораженных артерий, и сочетанием КШ с выполнением реконструктивных операций на сердце (р<0,05).

У лиц, исходно имевших острый ИМ, при неблагоприятном течении ПП зоны некроза (nqR – p=0,002) и ишемического повреждения (nST – p=0,02, nT – p=0,007) были статистически значимо больше, чем при благоприятном течении ПП.

Пациенты с НС в группе с неблагоприятным течением ПП достоверно отличались по площади зоны ишемического повреждения (nT – p<0,0001), а также по наличию рубцовой зоны nqR (p=0,025), обусловленной в данной группе пациентов ранее

Таблица 1. Шкала стратификации риска развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов Q-инфарктом миокарда с предстоящим КШ

Предикторы риска

МНП ≥ 735 пг ⁄мл

ТнI ≥ 7,5 нг ⁄мл ФрВл ≥ 250 % ИЛСМ ≥ 2 баллов

МСс ≥184,4 г ⁄см2

Баллы

перенесенными ИМ.

По данным суточного мониторирования ЭКГ пациенты всех групп исходно характеризовались наличием болевой и безболевой ишемии миокарда (ББИМ), желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии в предоперационном периоде. Однако количество ББИМ было достоверно больше, а эктопическая активность была выше (р=0,00002) при неблагоприятном течении ПП.

При неблагоприятном течении ПП в группе пациентов, исходно имеющих острый ИМ, уровни тропонина (TnI) (р<0,000001), миоглобина (р=0,0002), КК фракции МВ (р=0,006), мочевины (р=0,008), креатинина (р=0,002), глюкозы (р=0,02), общего холестерина (р=0,004), C-реактивного белка (СРБ) (р<0,000001), фибриногена (р=0,000001), мозговой натрийуретический гормон (МНП) (р<0,000001), D-димеров (р=0,02), фактора Виллебранда (р<0,000001), лейкоцитов (р=0,007) СОЭ (р=0,006) достоверно выше, чем в группе пациентов с ИМ с благоприятным течением ПП. В группе больных, исходно имевших НС, лабораторные показатели были также достоверно больше у лиц с неблагоприятным течением ПП: мочевина и креатинин (р<0,000001), глюкоза (р=0,0001), СРБ, фибриноген и МНП (р<0,000001), D-димеры (р=0,0003), фактор Виллебранда (р<0,000001), гемоглобин (р=0,006), СОЭ (р=0,00001).

Исходя из этого следует, что повышенный уровень дооперационных биохимических показателей, отражающих воспалительную активность, коагуляционный потенциал крови, ХПН, углеводный и липидный обмен также оказывает существенное влияние на развитие неблагоприятных событий в ПП у лиц с ОКС. Из множества изученных клинико-анамнестических, инструментальных и биохимических факторов (72 параметра) методами корреляционного анализа и логистической регрессии нами определены независимые предикторы, на основе которых разработаны классификационные шкалы стратификации групп риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у лиц Q-ИМ и НС с предстоящим КШ.

На основе проведенной логистический регрессии рассчитан экспонент В, отражающий величину вклада предиктора в развитие неблагоприятного исхода. Наиболее значимыми из них для пациентов с Q-ИМ явились дооперационные значения ТнI, ФрВл, ИЛСМ, МСс. По величине вклада каждого из этих предикторов присваивались баллы, с помощью которых строилась оценочная шкала для стратификации групп операционного риска (таблица 1). Для этого все пациенты с исходным Q-инфарктом миокарда были разделены на терцили. Терциль, которой присваивалось от 0 до 2 баллов, имела низкий риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летальности, терциль с суммой баллов от 3 до 5 – средний риск, а при сумме баллов 6 и более – высокий риск неблагоприятного исхода.

Таким образом, шкала прогноза при Q-ИМ включила дооперационные уровни тропонина I, биохимического маркера некротизированного миокарда в остром периоде инфаркта, фактора Виллебранда, как одного из показателей сосудисто-тромбогенного риска, а также прогностические предикторы МНП, МСс и ИЛСМ, отражающие ишемическую и гемодинамическую дисфункцию миокарда ЛЖ.

Стратификация риска вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нестабильной стенокардией после КШ построена по аналогии со стратификацией операционного риска у больных Q-ИМ. Наиболее весомыми независимыми предикторами, влияющими на неблагоприятный исход у пациентов с НС, оказались исходные величины МНП, СПАС, СРБ, КСИ (таблица 2).

Самым сильным и единственным предиктором, вошедшим в обе шкалы, явился натрийуретический пептид – биомаркер, характеризующий гемодинамическую и ишемическую дисфункцию

Таблица 2. Шкала стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нестабильной стенокардией после КШ

Предикторы риска

МНП ≥ 735 пг ⁄мл

СПАС ≥ 76 %

СРБ ≥ 8,5 г/л

КСИ ≥ 60,3 мл/м2

Баллы

миокарда. Существенное влияние на послеоперационное течение и исходы заболевания у лиц НС оказывает дооперационный уровень воспалительного биомаркера СРБ.

Высокой прогностической значимостью для оперируемых пациентов с НС обладает предиктор суммарного поражения артерий сердца (СПАС), отражающий «ценность» коронарного кровотока. Конечный систолический индекс (КСИ) также вошел в классификационную шкалу операционного риска, так как он в большей мере, чем отдельно взятая ФВ ЛЖ, характеризует сократительную и насосную функцию миокарда, что очень важно для прогнозирования неблагоприятных исходов у лиц с сохраненной фракцией выброса ЛЖ.

По своим операционным характеристикам общепринятая шкала EuroSCORE несколько уступает предложенным нами шкалам. При построении ROC-кривой показатель площади под кривой для EuroSCORE составил 0,788 и 0,722 (для Q-ИМ и НС, соответственно), для предложенных нами классификационных шкал операционного риска – 0,912 и 0,886, соответственно. Координаты кривой позволили получить точку разделения с уровнем чувствительности 89,7 и 83,3%, специфичности – 89,8 и 81,0% для предложенных шкал, соответственно, для шкалы EuroSCORE эти уровни составили для пациентов с Q-ИМ (Ч – 68,2%, С – 77,6%), с НС (Ч – 65,1%, С – 75%). По своей прогностической значимости шкала EuroSCORE менее чувствительна и специфична, чем предложенные нами шкалы. Эти различия обусловлены, вероятнее всего тем, что шкала EuroSCORE предназначена для стратификации групп операционного риска преимущественно у лиц с хронической ИБС, а не острыми ее формами (НС и Q-ИМ), которые существенно отличаются по клиническому течению и исходам заболевания. Кроме того, шкала EuroSCORE рассчитана на прогностическую оценку неблагоприятных исходов, а точнее летальности, у кардиохирургических больных после больших реконструктивных операций на сердце, которые в большей мере сопряжены с интраоперационными и экстракардиальными факторами, чем просто КШ. Немаловажным фактором является и то, что основным кардиогенным предиктором операционного риска по шкале EuroSCORE является лишь одна ФВ ЛЖ (<30%), которая не может быть прогностически информативной у пациентов с исходными нормальными ее значениями. Как показали наши исследования, высокоспецифичными кардиальными предикторами риска неблагоприятных исходов у оперированных больных ОКС, кроме ФВ ЛЖ, являются: МСс, ИЛСМ, а также СПАС и КСИ. И, наконец, в шкале EuroSCORE отсут- ствуют биомаркеры воспалительной активности (СРБ), тромбогенного риска (фактор Виллебранда), некротического повреждения (Tn) и острой ишемии миокарда (МНП), которые, по нашим данным играют важнейшую роль как независимые предикторы послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у лиц с острым коронарным синдромом при КШ в условиях ИК.

Разработанные на основе комплексной оценки клинико-инструментальных и биохимических предикторов классификационные шкалы позволяют с более высокой точностью, чем общепринятая шкала EuroSCORE, стратифицировать группы риска и прогнозировать послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения у лиц ОКС с предстоящим КШ.