Стресс и суицидальные мысли у подростков

Стресс является одним из основных факторов суицидального поведения, а концепция стресс-диатеза (стресс уязвимости) – одной из наиболее активно разрабатываемых и продуктивных в суицидологии в последнее время. Согласно этой концепции, суицидальность (имеются в виду как мысли, так и попытки и завершенное самоубийство) в значительной степени определяется дизадаптивной уязвимостью к стрессу. Уязвимость к стрессу трактуется как генетически обусловленная характеристика, включающая психологические и поведенческие проявления, которая может усиливаться при неблагоприятном протекании ранних периодов развития личности и в основе которой лежат преимущественно биологические механизмы [1, 2], в том числе, эпигенетические [3, 4].

Стресс в данном контексте рассматривается как стресс жизни или как негативные жизненные события (НЖС), обычно разделяемые на отдаленные и непосредственные, триггерные. Негативные жизненные события – это инциденты, происшествия, напасти или менее крупные неприятности, нарушающие нормальное течение жизни и являющиеся причиной физической или психологической боли [5]. Большое число исследований, посвященных роли НЖС, неизменно подтверждают связь между происшедшими событиями и суицидальными тенденциями у различных возрастных групп. Так, с суицидальным поведением ассоциированы переживание острого горя, разрывы отношений, межличностные конфликты (особенно семейные), финансовые и иные по- тери, а также проблемы с законом и жизненные «провалы и катастрофы» [6, 7]. При этом физическое и сексуальное насилие, конфликты в семье и разрывы отношений обычно коррелируют с частотой и тяжестью суицидальных попыток у молодых людей [8], а одиночество, тяжелые заболевания, изменения привычного уклада жизни и финансовые проблемы являются факторами повышенного риска самоубийств в основном у пожилых [9]. В суицидологии встречается также определение таких событий как ситуаций риска, наряду с факторами риска. Такие ситуации делают суицид более вероятным.

В последнее время наблюдается повышенный интерес к суицидогенной роли стресса в подростковом возрасте. Основная масса работ в предыдущие годы касалась стрессовых событий жизни взрослых, несущих ответственность за себя и свою семью и в большей степени подверженных стрессу жизни. При этом считалось, что дети и подростки, за которых ещё отвечают взрослые, в этом отношении не столь уязвимы. Действительно, число НЖС нарастает к 45-50 годам, с небольшой разницей у мужчин и женщин [10]. Однако подростки переживают стрессовые ситуации, возможно даже более остро, чем взрослые и, тем более, пожилые люди, что связано с особенностями их эмоциональной и когнитивной сферы [11]. При этом следует отметить, что стрессовая нагрузка в социуме в целом растет, в том числе, в экономически развитых и считающихся благополучными странах. Так, по данным Американской Психологической Ассоциации (АРА) 22% опрошенных сообщают, что испытывают «выраженный стресс», а 39% утверждают, что за последний год уровень переживаемого ими стресса возрос [12]. Все это заставляет обратить особое внимание на стресс, переживаемый подростками и молодыми людьми.

Стресс в подростковом возрасте может быть связан с межличностными проблемами, школьными ситуациями, различными формами насилия и третирования, распространенными в детской и подростковой среде, проблемами со здоровьем, потерями и провалами. Кроме этого, подростки порой тяжело переживают стрессовые ситуации своих родителей и семьи в целом – вынужденные переезды, финансовые проблемы, проблемы с работой и болезни старших. Все эти ситуации в той или иной степени связаны с суицидальными мыслями, попытками и самоубийствами среди подростков [13 - 16]. Имеет значение время, когда произошло событие, так, НЖС за последние 3 мес являются наиболее сильными предикторами суицидальных попыток у молодых людей [17].

Большую роль в подростковом стрессе играют межличностные отношения, причем медиатором между межличностным стрессом и суицидальными мыслями являются внутренние ощущения подростков, в частности, чувство покинутости, одиночества и «обузы для окружающих» [16]. Существенный вклад вносит школьная среда, так L. Rew и соавт. указывают на то, что при изменении своего статуса в школе, например, при переходе в другой класс или смене школы, подростки испытывают значительное число стрессовых событий, провоцирующих, в том числе суицидальные мысли. Выраженность суицидальной идеации снижается по мере продвижения к окончанию старшей школы, зависит от характера стрессового события, имеет этнические и гендерные различия и модерируется копинг-стратегиями [18]. Важным сопутствующим фактором является депрессия, она с одной стороны, в значительной степени провоцируется стрессом, а с другой – выступает посредником между эмпирически выявляемым стрессом и суицидальными мыслями, попытками и т.д. [19].

Как правило, оценка выраженности стресса осуществляется с использованием декларативных опросников, предлагающих респонденту отметить, какие из перечисленных НЖС с ним случились за последнее время. Такой подход базируется на перечне стрессовых жизненных событий, предложенных T.H. Holmes и

R.H. Rahe ещё в 1967 [20], и обычно учитывает число, частоту и период жизни, на который пришлось событие [21]. Однако понятно, что такой механистический подход является недостаточным, характер события также должен учитываться, равно как и способность справляться с возникающими эмоциями. Стресс, согласно когнитивистким взглядам R.S. Lazarus и S. Folkman [22] возникает тогда, когда индивидуум осознает недостаточность ресурсов для преодоления возникшей проблемы. Таким образом, стресс – это чаще всего внутреннее ощущение, осознание невозможности разрешить проблему или избежать нежелательной ситуации.

В соответствии с этими воззрениями, стресс жизни нужно рассматривать как преимущественно психологический стресс. Разумеется, случаются и реальные физические угрозы, однако в подавляющем числе случаев стресс современного подростка связан с ощущением несправедливости, ожидаемыми проблемами, внутренними переживаниями, стыдом, сниженной самооценкой и аналогичными эмоциями. Психологический стресс – широко распространенная, но и в то же время наиболее неопределенная, расплывчатая категория [23]. В значительной степени этот конструкт перекрывается с тревогой, депрессией, в чем-то – с психической болью, важнейшим предиктором суицида. Для оценки психологического, субъективно ощущаемого стресса (в англоязычной литературе – perceived stress), используется соответствующий опросник – Perceived Stress Scale (PSS) [24], широко применяемый при оценке стрессовых ситуаций и эффективности стресс-протективных мер. В значительной степени благодаря этому инструменту конструкт психологического стресса приобрел более ясные очертания. Имеется обширная литература, показывающая связь субъективно ощущаемого стресса с различными психопатологиями, включая тревогу, депрессию и интернет-зависимость [25–28].

Нами в 2012 г. проводилось исследование, направленное на выявление ряда психосоциальных характеристик подростков по стандартам международного проекта SEYLE [29]. Полученный большой эмпирический материал анализировался с различных позиций, главным образом в плане оценки нарушений психического здоровья и психологического благополучия (депрессия, тревога, субъективное ощущение стресса) и выявления ассоциа- ций с такими явлениями, как суицидальная попытка за последние 6 месяцев и суицидальные фантазии, мысли и планы. Мы обратили внимание на то, что субъективное ощущение стресса в большей степени влияет на выраженность депрессии, тревоги и рискового поведения, чем реальное наличие большого числа НЖС [30]. В то же время, выраженность суицидальных тенденций в большей степени зависела от произошедших НЖС.

Это заставляет предположить зависимость суицидальных тенденций не только от количественных, но и от качественных показателей стресса, то есть от характера события, а также от соотношения, возможно, взаимодействия НЖС и психологического стресса. Данное обстоятельство послужило основанием для настоящего исследования, в котором роль стресса в провоцировании суицидальных проявлений у подростков исследована более детально, с учетом характера стресса и качественного состава НЖС.

Методика исследования.

Основные методические особенности исследования подробно описаны ранее [31]. В данной работе использовали ответы подростков на вопросы, касающиеся 28 типов случившихся за последние 6 месяцев НЖС. В число предлагаемых вариантов событий были включены (в указанном порядке): Болезнь члена семьи; Появление нового члена семьи; Мать / отец начинает или перестает работать; Проблемы с родителями; Запугивание или преследования; Смерть домашнего животного; Безработица родителей; Увеличение нагрузки в школе; Изменение финансового положения родителей; Кража личного имущества; Оценки хуже ожиданий; Серьезный конфликт с учителем; Переход в другую школу; Сексуальные проблемы; Замужество сестры / женитьба брата, с которой(-ым) вы эмоционально близки; Член семьи злоупотребляет алкоголем или наркотиками; Привод в милицию; Серьезная ссора с близким другом; Незначительное правовое нарушение; Важное интервью, экзамен; Неудачно сдан экзамен; Серьезная травма или заболевание; Расставание с парнем / девушкой; Развод родителей; Смерть близкого друга; Смерть близкого члена семьи; Беременность; Другое. Анализировали также ответы на вопрос «Как часто вы ощущаете стресс? Стресс означает ситуацию, в которой вы чувствуете напряжение, беспокойство, раздражительность, тревогу или растерянность» с предлагаемыми вариантами ответов «Никогда или несколько раз в году, ежемесячно, еженедельно, несколько раз в неделю, большую часть дней в неделю». Данный вопрос является ключевым в опроснике PSS. При анализе данных использовали методы вариационной и непараметрической статистики. Общее число респондентов, включенных в данный анализ с учетом качества заполнения анкет, составило 589 человек.

Результаты и обсуждение.

Вначале мы проанализировали описательные статистики для показателя суммарного числа стрессовых событий. Среднее значение данного показателя составило 3,88 событий за последние 6 месяцев при стандартном отклонении 2,93, медианное значение составило 3,00 события, модальное – 2,00.

Рис. 1. Гистограмма распределения числа стрессовых событий за последние 6 месяцев.

Рис. 2. Гистограмма частот негативных жизненных событий за последние 6 мес.

Показатели асимметрии и эксцесса свидетельствовали о том, что данное распределение существенно отличается от нормального. Минимальное значение в исследованной выборке составило 0 стрессовых событий в течение полугода, максимальное значение – 20 стрессовых событий. Граница первого квартиля – 2 события, третьего – 5 событий.

Графически в виде гистограммы распределение подростков по числу актуальных стрессовых событий представлено на рис. 1.

Приведенные данные свидетельствуют, что по мере роста числа актуальных стрессовых событий доля подростков в выборке вначале резко нарастает, достигая пиковых значений в диапазоне 2-3 стрессовых события, а затем плавно снижается. У 67,49% исследованных подростков число отмеченных стрессовых событий составляет от 0 до 4. Пять и более событий отмечают 32,51% опрошенных. Таким образом, примерно каждый третий ребенок испытывает существенную стрессовую нагрузку, которая составляет 5 и более стрессовых событий за полгода.

Следующий важный вопрос – качественный состав НЖС и их приоритетность.

Результаты представлены на рис. 2.

Как видно из представленных данных, с наибольшей частотой отмечается такое стрессовое событие, как увеличение академической нагрузки. Вторым по частоте событием является болезнь члена семьи.

Если выделить все события, частота которых превышает 10% или близка к этому порогу (таких всего 14 событий), то выясняется, что здесь представлены почти в равных долях школьные стрессы (экзамен, оценки ниже ожидаемых, конфликт с учителем), семейные ситуации (болезнь члена семьи, смерть или появление нового члена семьи, проблемы с родителями, проблемы с работой родителей, смерть домашнего животного) и межличностные ситуации (конфликт с другом, расставание с парнем / девушкой).

Далее мы проанализировали субъективное восприятие стресса подростками. Подростки сообщали, с какой частотой они испытывают стресс (от крайне редкого до ежедневного ощущения). Следует отметить, что само понятие стресса давно и прочно вошло в сознание и отразилось в повседневной речи, семантике.

Таблица 1

Распределение категорий показателя субъективного восприятия собственных стрессовых реакций

Категория показателя субъективного восприятия собственных стрессовых реакций	Количество подростков (n)	Доля в выборке (%)	Накопленная доля в выборке (%)
1	306	52,13	52,13
2	118	20,10	72,23
3	64	10,90	83,13
4	70	11,93	95,06
5	29	4,94	100,00
Всего	587	100,0

Примечание (здесь и далее): 1 – Никогда или несколько раз в году; 2 – Ежемесячно; 3 – Еженедельно; 4 – Несколько раз в неделю; 5 – Большую часть дней в неделю.

Оно хорошо знакомо и детям и взрослым, поэтому даже частота упоминания стресса, роли этого слова в ежедневном дискурсе в какой-то степени отражает внутренний, психологический стресс [32]. Частота субъективного ощущения стресса среди обследованных подростков представлена в табл. 1.

Данные, представленные в таблице, свидетельствуют, что больше половины испытуемых никогда не ощущают стресс или ощущают его несколько раз в году. Количество таких респондентов составило 306 человек или 52,13% от общего числа испытуемых. Ежемесячно переживает стресс примерно каждый пятый испытуемый – 20,10% (n=118). Еженедельно испытывают стресс 10,90% (n=64) опрошенных школьников, а несколько раз в неделю 11,93%

(n=70) подростков. У 29 детей субъективное переживание стресса отмечалось большую часть дней в неделю (4,94%).

Таким образом, среди подростков интенсивные стрессовые реакции являются скорее исключением, чем правилом. В целом это говорит о том, что в зоне повышенного риска находится небольшое число подростков. Разумеется, социально-психологические особенности именно этих подростков наиболее интересны и важны для превенции. Ранее мы сообщали, что среди данного контингента частое внутреннее переживание стресса ассоциировано с суицидальными мыслями, симптомами депрессии и рисковым поведением, что подтверждает хорошо известные взаимозависимости и коморбидности [31].

Linear = 0,078

Quadratic 0,084

последние 6 месяцев

Рис. 3. Диаграмма соотношения категорий показателей количества актуальных стрессовых событий и субъективного восприятия собственных стрессовых реакций. Примечание: Сплошные линии – средние значения; прерывистые линии – регрессионные модели и формулы их описывающие.

Однако остается во многом неясным, насколько велик риск у относительно благополучных подростков, у которых, тем не менее, иногда выявляются те или иные психопатологические симптомы и менее выраженная суицидальность, и в какой степени все это зависит от стресса, как внешнего, так и психологического.

Если оценивать, насколько накопление НЖС ассоциировано с субъективным ощущением стресса, то наиболее простым, лежащим на поверхности подходом является поиск корреляций. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между данными параметрами свидетельствует о средней силе связи при высокой статистической значимости (р=0,301; p<0,001). Однако дальнейший анализ показывает более сложную структуру взаимоотношений между данными показателями на уровне соотношения отдельных категорий (рис. 3).

На рисунке 3 представлены альтернативные регрессионные модели, описывающие взаимоотношения между показателями количества актуальных стрессовых событий и субъективного восприятия собственных стрессовых реакций. Психологической интерпретацией построенной нелинейной модели является описание следующей тенденции: с ростом количества стрессовых событий в жизни подростка нарастает интенсивность внутренних стрессовых реакций. Однако накопление НЖС сопровождается ростом внутреннего ощущения стресса лишь до определенного предела. В частности, примерно после 10-го события частота внутренних переживаний перестает расти, а в дальнейшем даже немного снижается. Кроме того, по соотношению объективного и субъективного стресса подростки дифференцируются на группы. На рис. 3 линии средних значений (М=3,87 для показателей количества актуальных стрессовых событий и М=1,97 для показателя субъективного восприятия собственных стрессовых реакций) делят сформированное двумерное пространство на четыре квадранта. В первом квадранте (слева внизу) находятся подростки, у которых мало стрессовых актуальных событий, и отмечается низкая интенсивность субъективного переживания стресса. Таких испытуемых оказалось 189 человек (33,45%). Этих подростков можно отнести к «благополучным». Во втором квадранте (слева вверху) представлены школьники, которые при относительно небольшом количестве стрессовых событий склонны испытывать выраженные стрессовые реакции. Данную под- группу испытуемых (n=112; 19,82%) можно характеризовать как «стресс-уязвимых». В третьем квадранте (справа вверху) расположены подростки, характеризующиеся высоким уровнем стрессовой нагрузки и высокой интенсивностью стрессовых переживаний (n=163; 28,85%). Данную группу можно характеризовать как «высокострессовую» или как группу повышенного риска. В четвертом квадранте расположены испытуемые, для которых при высоком уровне стрессовой нагрузки были характерны сниженные реакции на стресс (n=101; 17,88%). Подростки данной подгруппы охарактеризованы как «стрессоустойчивые».

С точки зрения нашего исследования наиболее интересно сопоставить суицидальные тенденции в указанных группах. Если сравнить частоту суицидальных попыток за последние 6

месяцев, то выявляется неоднозначная картина (рис. 4).

Рис. 4. Частота суицидальных попыток в подгруппах подростков, выделенных на основании сопоставления частоты стрессовых событий и интенсивности стрессовых реакций.

С одной стороны, четко проявились различия между благополучными подростками и подростками из группы максимального риска (высокострессовыми) - у последних суицидальные попытки встречались более чем в 5 раз чаще (достоверно по критерию х2, р<0,01) и в данной подгруппе составили примерно 10% (при том, что в целом по выборке частота суицидальных попыток составила 5,4%). На этом фоне стресс-уязвимые и стрессоустойчивые подростки продемонстрировали примерно в 2 раза более низкую частоту попыток, близкую к средней по выборке. Причем у стрессоустой- чивых число попыток оказалось несколько выше, чем у стресс-уязвимых. Однако данные различия были статистически незначимы (критерий χ2, p>0,05).

Мы полагаем, что причина подобной нестыковки заключаются в природе суицидальной попытки как явления. Учитывая гетерогенность мотивов и степени намеренности, дифференциальную роль такого фактора как импульсивность в генезе попыток, можно полагать, что слишком многое применительно к попытке зависит от внешних обстоятельств. Все это вносит большую неопределённость в возникновение суицидальной попытки и делает этот показатель в меньшей степени связанным с внешним и внутренним стрессом. В связи с этим более надежным показателем может выступить суицидальная идеация.

Для подтверждения этой гипотезы были изучены ответы на вопросы, касающиеся ощущения, что жизнь лишена смысла, наличия суицидальных фантазий, мыслей о том, чтобы покончить с жизнью и плана, как совершить самоубийство. Данные представлены на рис. 5, где по горизонтали расположены выявленные группы, а по вертикали – консолидированный показатель суицидальности, представляющий собой число детей, у которых наблюдается сочетание различных вариантов суицидальных мыслей и переживаний у одного человека (в процентах от общей выборки). Как видно из представленных данных, различия между группами стали заметнее и проявились ранее неочевидные тенденции.

С одной стороны, видно, что среди благополучных детей абсолютное большинство составляют лица, не отметившие положительно ни одного вопроса, в то время как отметившие все 4 вопроса составляют крайне малую величину. Эта картина очень близка к той, что наблюдается среди стрессоустойчивых детей, где также очень невелика доля лиц, отвечающих резко положительно на все вопросы. На этом фоне видны существенные отличия группы риска, где высок и внешний, и субъективный стресс. В этой группе в 5 раз больше лиц, дающих положительные ответы на все вопросы, крайне мало тех, кто отмечает только один вопрос и высока доля тех, кто отмечает 2-3 вопроса. Однако наибольший интерес представляет группа стресс-уязвимых (с высоким внутренним переживанием стресса без видимых для этого причин).

Рис. 5. Различия между выделенными группами подростков по степени аккумуляции положительных ответов на вопросы суицидального характера (о смысле жизни, о суицидальных фантазиях, о возможной попытке, о способе попытки). По горизонтальной шкале – варианты ответов от «не отмечено положительных ответов на вопросы суицидального характера – 0» до «отмечены все ответы – 4».

Как видно из рис. 5, она очень близка по выраженности суицидальных тенденций к группе риска, по некоторым позициям значения совпадающие, доля детей, положительно отвечающих на все вопросы или на несколько вопросов заметно выше, чем в благополучных группах.

Таким образом, вырисовывается следующая картина. При том, что хуже всего обстоит дело у подростков, в жизни которых сочетается большое число НЖС и выраженное субъективное переживание стресса, второй по уязвимости оказывается группа, в которой выражен психологический, субъективно ощущаемый стресс. В связи с этими находками интерес представляет работа, выполненная на основном контингенте проекта SEYLE (более 12 тыс. подростков), в которой авторы идентифицировали три основные группы: с низким риском суицидальности (57,8%), с высоким риском (13,2%, сюда вошли дети с высокими баллами по всем показателям суицидальности) и так называемая «скрытая» группа. В этой группе оказалось 29% подростков, и их главными внешне наблюдаемыми особенностями были сильная вовлеченность в интернет / ТВ / ви-деоигровой контент, сидячий образ жизни и недостаточное число часов сна. Но главное то, что дети из этой группы имели такой же уровень суицидальных мыслей (42,2% vs. 44%), тревоги (8% vs. 9,2%), подпороговой (33,2% vs. 34%) и клинически отчетливой депрессии (13,4% vs. 14,7%), что и подростки с высоким риском суицида. В то же время, частота суицидальных попыток в «скрытой» группе составила 5,9%, в то время как в группе высокого риска – 10,1%, а в благополучной группе – 1,7%. Авторы считают, что «скрытая» группа наиболее важна в плане интервенций, предупреждающих суицид, поскольку группа высокого риска более очевидна по многим другим проявлениям [33].

Мы полагаем, что здесь просматривается аналогия с выявленной нами группой стресс-уязвимых подростков. Численно наша подгруппа меньше, чем «скрытая» подгруппа основного проекта SEYLE. В то же время, мы хотели бы отметить, что все специфические внешне наблюдаемые особенности детей из «скрытой» группы тесно связаны с внутренним ощущением стресса. Поэтому еще одним критерием мог бы стать независимый опрос с использованием опросника PSS, который вполне может быть использован в школьных условиях.

На последнем этапе исследования мы проанализировали, какие собственно НЖС ассоциированы с суицидальными мыслями у подростков. Использовался однофакторный дисперсионный анализ с применением F-критерия Фишера. Результаты данного анализа (только статистически значимые) представлены в табл. 2. В данной таблице приводятся значения статистической значимости критерия Фишера (p) и величина эффекта (η ² ). Соответственно, все выявленные НЖС ранжированы по величине эффекта.

Выявлено, что у исследованных подростков стрессовыми факторами, способствующими суицидальной идеации, являются (в порядке убывания важности): проблемы с родителями, наличие серьезной травмы или заболевания, смерть близкого друга, разрыв отношений с парнем / девушкой, кража личного имущества, смерть близкого члена семьи. Тот факт, что проблемы с родителями стоят на первом месте, весьма характерен и говорит сам за себя. Обращает на себя внимание также тот факт, что ни одно из событий, связанных с академической ситуацией, в числе ассоциированных с суицидальными мыслями не фигурирует. Довольно редкое событие (умер близкий друг, предпоследнее событие в общей иерархии) сильно связано с суицидальными мыслями.

Таблица 2

Стрессовые события, достоверно ассоциированные с суицидальными мыслями подростков

В течение последних 6 месяцев:	F	P <	η2
… у меня были проблемы с родителями	16,039	0,001	0,028
… у меня была серьезная травма или заболевание	11,383	0,001	0,020
… умер мой близкий друг	7,270	0,007	0,013
… я расстался с парнем/девушкой	6,839	0,009	0,012
… у меня украли личное имущество	6,005	0,015	0,011
… умер близкий член семьи	4,257	0,040	0,008

Подводя итог, можно сделать несколько выводов. Стресс, вне всякого сомнения, играет большую роль в жизни подростков, выступая провокатором, в том числе суицидальных мыслей и попыток. Каждый третий ребенок испытывает существенную стрессовую нагрузку, которая составляет 5 и более негативных жизненных событий за полгода. Приоритетными событиями являются проблемы в школе, семейные проблемы и межличностные ситуации (конфликты, расставания). Что касается субъективного переживания стресса, то около половины подростков сообщают о таких ощущениях с различной частотой. Между накоплением стрессовых событий и ощущением стресса существует прямая корреляция, однако она относительна и взаимоотношения между этими характеристиками сложнее. По этим критериям школьники разделились на 4 близкие по численности группы, из которых привлекает особое внимание группа, у представителей которой выражен субъективно переживаемый стресс на фоне отсутствия (или незначительной выраженности) объективных причин для этого